傳染病科病歷舉例

1/1傳染病科病歷舉例傳染病科病歷（一）入院記錄李光輝，男20歲，已婚，江蘇無(wú)錫人，漢族。

上海市明光劇團(tuán)演員。

住上海市黃浦區(qū)永康路141號(hào)。

因反復(fù)乏力、納差、腹脹半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。

患者于半年前因乏力、納差、腹脹、肝區(qū)痛來(lái)我院門(mén)診。

查肝功能總膽紅素10.26mol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg陽(yáng)性，抗HAVIgM，陰性，抗HCV陰性，以急性無(wú)黃疸型乙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)某區(qū)傳染病醫(yī)院住院治療，經(jīng)用水飛薊賓葡甲胺片等治療1月余，上述癥狀消失，ALT恢復(fù)正常出院，但HBsAg及HBsAg仍陽(yáng)性。

3月前患慢性闌尾炎急性發(fā)作住外院手術(shù)治療，術(shù)中輸全血400ml，其后ALT又是波動(dòng)，并見(jiàn)麝濁及丙種球蛋白輕度異常，病毒性肝炎標(biāo)志未見(jiàn)變化。

術(shù)后體力未能恢復(fù)，常感右腹疼痛、腹脹、納差、乏力。

尤以近一周內(nèi)明顯加重，尿色深如濃茶，前天上午來(lái)我院肝炎門(mén)診檢查發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜及皮膚輕度黃染，心肺無(wú)異常，腹平，右下腹有長(zhǎng)約4cm的線(xiàn)狀疤痕。

肝上界第5肋間，肋下2cm，劍突下5cm，質(zhì)中觸痛（+）。

總膽紅素51.3mol/L,直接膽紅素42.8mol/L,ALT800U,HBsAg、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均陽(yáng)性，抗HAVIgM陰性。

尿膽紅素及尿膽原1:20陽(yáng)性。

診斷慢性遷延型乙型病毒性肝炎，急性黃疸型病毒性肝炎重疊感染，收容入院。

過(guò)去身體健康。

3歲時(shí)曾患麻疹并發(fā)肺炎。

5周治愈；4歲患雙側(cè)腮腺炎，2周治療；10歲曾患急性典型菌痢，服黃連素1周治愈；否認(rèn)其他傳染病史。

幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。

幼年偶有臍區(qū)痛，數(shù)日或數(shù)周一發(fā)，曾嘔出蛔蟲(chóng)一條。

1980年春患急性扁桃體炎，用磺胺片、四環(huán)素治愈。

1990年冬患急性闌尾炎。

手術(shù)治愈。

近2月有干咳，2周前曾咯出鐵銹色痰少許，但無(wú)發(fā)熱及胸痛。

前年青霉素皮試反應(yīng)陽(yáng)性，服磺胺藥后發(fā)生紅色斑疹。

幼年生長(zhǎng)無(wú)錫，12歲移居本市，17歲入市戲曲學(xué)校學(xué)習(xí)，20歲畢業(yè)分配本市明光劇團(tuán)當(dāng)演員。

幼年住無(wú)錫鄉(xiāng)間，多次在湖河戲水，有無(wú)癢性皮疹記不清。

曾到北京、廣州、蘇州、無(wú)錫等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。

無(wú)煙酒嗜好。

26歲結(jié)婚，妻3年前順產(chǎn)一女，健。

父親三年前死于肺癌，生前長(zhǎng)期咳嗽，多次咯血。

母親3年來(lái)經(jīng)常上腹痛，常服胃舒平，進(jìn)食亦可緩解，一弟、一妹、一女均健康。

體格檢查體溫37℃，脈搏54/min，血壓16/10.7kPa（120/80mmHg），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神軟弱，自由體