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文檔簡介
腦出血x縣人民醫(yī)院腎內科三季度教學查房徐燕燕CBS+PBL教學查房的六步法什么是?是不是?是什么性質類型?如何治療和護理?健康指導?預后怎么樣?病例特點姓名:胡傳素性別:女性年齡:41歲主訴:頭昏、乏力8年,突發(fā)右側肢體無力4小時入院前8年,患者無明顯誘因出現頭昏、乏力,家屬發(fā)現患者面色蒼白,入我院查血常規(guī)提示貧血,HB54g/L,省功能提示:血肌酐480umol/L測血壓升高(具體不詳無其他特殊癥狀,入我院治療,無特殊既往史。門診入我科治療。
病例特點查體:T36.7℃;P68次/分;R19次/分P162/102mmHg。神志清楚,輪椅推入病房,對答切題,雙耳失聰,唇稍蒼白,左前臂內瘺可捫及震顫,右側上下肌力I級,左側肌力正常。初步診斷:1、慢性腎功能衰竭2、腦出血3、尿毒癥心臟病病例特點輔助檢查9-12:顱腦CT示:1.左側基底節(jié)區(qū)腦出血,出血量約12ml。2.大腦鐮、縱裂后部、雙側小腦幕多發(fā)鈣化。3.雙側眼環(huán)鈣化。病程情況入院后完善相關檢查,給予絕對臥床休息,心電監(jiān)護、中心供氧、口腔護理及擦浴BID抑酸護胃,降顱內壓,止血藥物對癥治療。概念:ICH指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血,也稱自發(fā)性腦出血,占急性腦血管病的20%-30%。CBS+PBL—第一步(什么是?)CBS+PBL第一步(什么是?)
一病因ICH病因最常見為高血壓合并細、小動脈硬化,其他病因包括(腦動脈粥樣硬化、顱內動脈瘤和動靜脈畸形、腦動脈炎、血液病等)二發(fā)病機制顱內動脈壁薄弱,中層肌細胞和外膜結締組織較少。實驗室檢查1、頭顱CT是確診腦出血的首選檢查方法2、頭顱MRI對檢出腦干、小腦出血灶和監(jiān)測腦出血演進過程。3、腦脊液診斷明確者,一般不做腦脊液檢查,以防腦疝發(fā)生。4、數字減影腦血管造影(DSA)可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等,易于發(fā)現腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等腦出血的病因。5、其他檢查:包括血常規(guī)、血生化、心電圖等。重癥腦出血急性期白細胞、血糖和尿素氮明顯增高。CBS+PBL—第二步(是不是)一、臨床表現臨床表現的輕重主要表現于出血量和出血部位,出血量小者,可表現為單純某一癥狀或體征,無全腦癥狀或較輕;出血量大者,發(fā)病后立即昏迷,全腦癥狀明顯,出現腦水腫或腦疝。發(fā)生在腦干的出血,即使出。血量不大,病情也較兇險。二、臨床特點1:多見于50歲以上有高血壓病使者,男性叫女性多見2:體力活動或情緒激動時發(fā)病,多無前驅癥狀。3:起病較急,癥狀與數分鐘至數小時達高峰。4有肢體癱瘓,失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛,噴射性嘔吐,意識障礙等全腦癥狀5發(fā)病時血壓明顯升高。側瞳孔縮小如針尖樣,呼吸節(jié)律不規(guī)則,枕骨大孔疝形成而死亡。CBS+PBL—第二步(是不是)三、不同部位出血的表現1.殼核出血:常見于,約占腦出血的50%-60%,系豆紋動脈尤其是外測支破裂所致,分為局限性和擴延性。病人常出現病灶對側偏癱,偏身感覺障礙和同向性偏盲(三偏征),雙眼球不能像病灶對側同向凝視,優(yōu)勢半球損害可有失語,出血量小者臨床表現較輕,出血量大者可有意識障礙,引起腦疝甚至死亡。2丘腦出血:約占腦出血的20%,系丘腦穿通動脈或丘腦膝狀破裂所致,分為局限型和擴延型。病人常有“三偏征”,通常感覺障礙重于運動障礙。3腦干出血:約占腦出血的10%,絕大多數為腦橋出血,系基底動脈的腦喬支破裂所致。腦橋出血病人常表現為頭疼,嘔吐,眩暈,復視,交叉性癱瘓或偏癱,四肢癱等。大量出血者,血腫波及腦橋雙側基底和被蓋部,病人立即昏迷,多于48小時內死亡。出血量少者無意識障礙。4小腦出血:約占腦出血的10%,多由小腦上動脈破裂所致。發(fā)病突然,眩暈和共濟失調明顯,可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小量出血者主要表現為小腦癥狀,如眼球震顫,病變側共濟失調,站立和步態(tài)不穩(wěn)等,無肢體癱瘓。出血量較大者,尤其是小腦蚓部出血,發(fā)病時或發(fā)病后12-24小時內出現顱內壓迅速增高,昏迷,雙側瞳孔縮小如針尖樣,呼吸節(jié)律不規(guī)則,枕骨大孔疝形成而死亡。CBS+PBL—第二步(是不是)5腦室出血:約占腦出血的3%-5%,分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腦室出血多由脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂所致。繼發(fā)性腦室出血是指腦實質出血破人腦室。出血量較少時,僅表現于頭疼、嘔吐、腦膜刺激征陽性,多無意識障礙、偏癱、失語等局灶性體征,易誤診為蛛網膜下腔出血。出血量大時,很快進入昏迷或昏迷逐漸加深、雙側瞳孔縮小如針尖樣、四肢肌張力增高、腦膜刺激征陽性。6腦葉出血:約占腦出血的5%-10%,常由腦動靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見,其次為顳葉、枕葉及額葉。臨床可表現為頭痛、嘔吐等,肢體癱瘓較輕昏迷少見。CBS+PBL—第三步(性質類型)一病因ICH病因最常見為高血壓合并細、小動脈硬化,其他病因包括(腦動脈粥樣硬化、顱內動脈瘤和動靜脈畸形、腦動脈炎、血液病等)二發(fā)病機制顱內動脈壁薄弱,中層肌細胞和外膜結締組織較少。治療原則為脫水降顱內壓、調整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進神經功能恢復、加強護理防治并發(fā)癥。CBS+PBL—第四步(治療護理)CBS+PBL—第四步(治療護理)
1、一般治療:臥床休息,密切監(jiān)測生命體征,保持呼吸道通暢,肢體處于功能位,預防感染,維持是電解質平衡等。2、脫水降顱壓:腦出血后48小時水腫達高峰,維持3-5天后逐漸降低,可持續(xù)2-3周或更長??蛇x用①20%甘露醇125-250ml快速靜滴②呋塞米20-40mg靜推、③甘油果糖500ml靜滴,3-6小時滴完。CBS+PBL—第四步(治療護理)3、控制血壓:腦出血急性期一般不予以降壓藥物處理,但血壓過高時,可增加再出血的風險,應及時控制血壓。當血壓≧200/110mmHg時采取降壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180、105mmHg左右。4、止血和凝血治療:僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時,對高血壓性腦出血無效。5、外科治療:殼核出血量﹥30ml,小腦或丘腦出血>10ml或顱內壓明顯增高內科治療無效者,一般手術在發(fā)病后6-24小時內進行。6、康復治療;早期將患肢置于功能位。病情不再進展,盡早進行肢體、語言功能的治療。護理診斷
1.軀體活動障礙:與腦出血使椎體束受損導致肢體癱瘓有關2.感覺紊亂:與腦出血損害感覺中樞及感覺傳導束有關3.語言溝通障礙:與雙耳失聰及大腦語言中樞損害、發(fā)音肌肉癱瘓有關4.活動無耐力:與疾病及肢體肌力差有關5.焦慮:與疾病有關6.潛在并發(fā)癥:腦疝、上消化道出血、感染,皮膚完整性受損的危險護理措施一、一般護理1.休息與體位:急性期絕對臥床休息,取側臥位,抬高床頭15°~30°以減輕腦水腫。發(fā)病后24~48小時避免搬動。2.飲食護理:急性腦出血病人在發(fā)病24小時內應暫禁食。3.保持大便通暢:避免用力排便,可進行腹部按摩,遵醫(yī)囑應用導瀉藥物,但禁止灌腸。二、病情觀察密切觀察病人的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、若病人出血劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高、意識進行性加重及兩側瞳孔不等大,常為腦疝先兆,若病人出現嘔血、黑便,伴面色蒼白、血壓下降和少尿等,應考慮上消化道出血和出血性休克。護理措施三、對癥護理對意識障礙、感覺障礙及運動障礙給予相應護理。語言障礙好護理措施包括:①評估病人失語的性質、理解能力、②鼓勵病人克服羞怯心理③采取多種方法進行溝通④向病人及其家屬介紹語言訓練的方法。四、用藥的護理遵醫(yī)囑用藥,觀察藥物療效及不良反應①甘露醇不能與電解質溶液等混用,以免發(fā)生沉淀;長期大量應用易出現腎損害、注意腎功能的檢查,滴注過快,可致一時性頭痛,眩暈,做好解釋工作。護理措施五、潛在并發(fā)癥:腦疝1.病情評估:腦疝是指顱內疾病引起顱內壓增高以及顱內壓增高加劇的一種嚴重危象,是腦出血病人最常見的直接死亡原因。發(fā)現腦疝先兆表現及時告知醫(yī)生。2.配合搶救:立即給氧建立靜脈通道,快速滴注甘露醇或靜推呋塞米,甘露醇在15~30分鐘內滴完,避免藥物外滲。備好搶救藥品物品。護理措施六、潛在并發(fā)癥;上消化道出血1.病情監(jiān)測:觀察病人有無惡心、上腹疼痛、飽脹、嘔血、黑便等癥狀和體征。2.心理護理:告知病人及家屬消化道出血的原因,系病變導致下丘腦功能紊亂,引起胃黏膜血流量減少,胃、十二指腸黏膜出血性糜爛,點狀出血和急性潰瘍所致。3、飲食護理;遵醫(yī)囑禁食,出血停止后給予清淡、易消化溫涼流質飲食,少量多餐。4、用藥護理:遵醫(yī)囑應用奧美拉唑等減少胃酸分泌藥物。CBS+PBL—第五步(健康指導)1疾病預防指導指導高血壓病人避免使血壓驟然升高的各種因素。適當運動,避免體力或腦力過度勞累和突然用力。低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食;戒煙酒;保持大便通暢。2用藥指導與病情監(jiān)測告知病人和家屬疾病的基本病因、主要危險因素和防治原則,教會病人及家屬測量血壓的方法和對疾病早期表現的識別,發(fā)現血壓異常波動或與誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥、肢體麻木、乏力和言語交流困難等癥狀,應及時就醫(yī)
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