醫(yī)院管理案例-標(biāo)準(zhǔn)做航標(biāo)質(zhì)量是核心靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》

執(zhí)行匯報(bào)目錄執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)背景1執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃2執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)過程3執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)成效4執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)501PARTONE執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介

陜西省人民醫(yī)院是陜西省人民政府舉辦的綜合性三級甲等公立醫(yī)院，是陜西省臨床醫(yī)學(xué)研究院、國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、國家全科醫(yī)生培訓(xùn)基地、國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和國家級衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援隊(duì)所在單位。承擔(dān)著全省及周邊地區(qū)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、急救等任務(wù)。主辦有《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》雜志、《現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》（中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊、中國科技核心期刊）。

醫(yī)院于1931年由著名愛國將領(lǐng)楊虎城將軍創(chuàng)建，位于西安市友誼西路256號，現(xiàn)占地10.6萬平方米，建筑面積31.5萬平方米?，F(xiàn)設(shè)74個(gè)臨床醫(yī)技科室，擁有國家級、省級重點(diǎn)學(xué)科13個(gè)，現(xiàn)有員工5000多人，在崗高級技術(shù)人員500多名，擁有國家和省級突出貢獻(xiàn)專家85人次，博士、碩士研究生800人，擁有博士生導(dǎo)師、碩士生導(dǎo)師80人。開放床位3000張，年門診接診量160萬人次，年出院量12萬人次，年手術(shù)量為5萬余臺次。

醫(yī)院現(xiàn)有13個(gè)?？漆t(yī)院，承擔(dān)國及省級重大科研項(xiàng)目556項(xiàng)，獲得各級政府科技成果獎(jiǎng)100余項(xiàng)。住院病人輸液率>90%，輸液方式多樣，導(dǎo)管種類多，留置時(shí)間長短不一。對護(hù)士的靜療專業(yè)能力培訓(xùn)不足，操作不規(guī)范性，導(dǎo)管維護(hù)合格率低。靜脈留置針長期留置于血管內(nèi)，極易引起堵管、局部滲血、堵管以及靜脈炎等輸液并發(fā)癥也更為常見。我院靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)，全院各病區(qū)、各層級護(hù)士在靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作過程方面，都存在不同程度的問題。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件病區(qū)數(shù)床位數(shù)病人數(shù)輸液數(shù)鋼針輸液留置針輸液CVC輸液PICC輸液3285069663892%26241%26842%8914%193%橫斷面調(diào)研—輸液工具選擇不合理基線調(diào)查各類輸液工具系統(tǒng)內(nèi)分布：發(fā)現(xiàn)不合理鋼針使用情況突出，內(nèi)科系統(tǒng)尤其明顯一般情況：22個(gè)科室696例調(diào)查病人638例次輸液446例次違規(guī)問題問題合計(jì)：446數(shù)次大型橫斷面調(diào)查膠布纏繞過多鋼針連接標(biāo)識不清覆蓋穿刺點(diǎn)導(dǎo)管回血發(fā)現(xiàn)大量導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范問題醫(yī)院名稱輸液率鋼針占比輸液工具陜西省63.1%34.5%留置針/PICC/CVC/輸液港陜西省人民醫(yī)院66%48.8%留置針/PICC/CVC/某大型三甲醫(yī)院A66%2%留置針/PICC/CVC/輸液港某大型三甲醫(yī)院B66%22%留置針/PICC/CVC/輸液港某大型三甲醫(yī)院C——14%留置針/PICC/CVC/輸液港陜西省靜療相關(guān)數(shù)據(jù)對比相關(guān)數(shù)字引自陜西省護(hù)理學(xué)會(huì)2016年第二次調(diào)研結(jié)果輸液港我院在省內(nèi)同行靜脈護(hù)理質(zhì)量排名中不合理使用鋼針問題突出院內(nèi)自查存在問題為進(jìn)一步探查并發(fā)癥原因以便采取針對性措施，需要我們在工具選擇、穿刺部位選擇、敷貼固定維護(hù)、導(dǎo)管維護(hù)等多方面繼續(xù)調(diào)研工作并落實(shí)質(zhì)控循環(huán)。頭皮鋼針率使用率41%，反復(fù)穿刺不僅會(huì)對病人血管造成損傷，令護(hù)士的工作量大大增加，同時(shí)增加血液感染的風(fēng)險(xiǎn)。常見輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為28.48%，需要對有并發(fā)癥的科室進(jìn)行一步調(diào)查并給予相應(yīng)的改善措施。

執(zhí)行

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)規(guī)范》

重中之重02PARTTWO執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃靜脈治療護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺保護(hù)血管安全留置執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略1.提高靜脈治療質(zhì)量和科學(xué)化管理水平2.提高患者滿意度，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律糾紛1.建立陜西省人民醫(yī)院靜脈治療?？菩〗M組織結(jié)構(gòu)體系2.運(yùn)行“血管保護(hù)年”項(xiàng)目，完善靜脈治療相關(guān)制度及流程3.加強(qiáng)人員培訓(xùn)，分批培訓(xùn)靜脈治療?？谱o(hù)士4.全院內(nèi)推廣靜脈治療SOP方案目標(biāo)：策略：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略實(shí)踐操作必須符合靜療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范的基本要求1.操作過程中嚴(yán)格遵守靜療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范基本原則2.操作者做好操作前評估，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具3.嚴(yán)格按要求進(jìn)行穿刺，掌握操作步驟及注意事項(xiàng)4.在應(yīng)用過程中，嚴(yán)格控制速度，定時(shí)巡視，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)5.做好靜脈導(dǎo)管的維護(hù)，按要求進(jìn)行沖管、封管及敷料的更換6.監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行導(dǎo)管的拔除7.做好靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的處理8.職業(yè)防護(hù)03PARTTHREE執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)過程01在基線調(diào)查基礎(chǔ)上，確定靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過程中問題最多的項(xiàng)目:不合理使用鋼針。02醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，組織啟動(dòng)“血管保護(hù)年項(xiàng)目”。03成立靜脈治療專業(yè)小組，每科選拔骨干護(hù)士參加小組培訓(xùn)。04制定系統(tǒng)的靜療知識培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)?？谱o(hù)士。1.領(lǐng)導(dǎo)重視，建章立制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等

于2009年組建靜脈治療專業(yè)小組，2014年進(jìn)一步完善組織結(jié)構(gòu)體系,成立PICC亞專業(yè)、CVC亞專業(yè)、外周留置針亞專業(yè)、輸液港亞專業(yè)四個(gè)小組。確定亞專業(yè)小組的職能范圍、成員職責(zé)，全面部署執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。業(yè)務(wù)院長主持“血管保護(hù)年”啟動(dòng)儀式院領(lǐng)導(dǎo)高度重視靜療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，大力支持標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行血管保護(hù)年項(xiàng)目啟動(dòng)院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理學(xué)科帶頭人向第一批靜脈治療教練頒發(fā)證書培養(yǎng)靜脈護(hù)理操作技術(shù)專業(yè)人才就此拉開帷幕2.提出問題：

反復(fù)進(jìn)行全院范圍內(nèi)的橫斷面調(diào)查，關(guān)注臨床中存在的最突出的問題------穿刺工具使用比例不當(dāng)，不合理鋼針使用占比近半，由此引發(fā)的并發(fā)癥居高不下。中心：PICC+CVC=9.4%外周：鋼針+留置針=90.6%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等留置針留置針占比為41.8%，在減少鋼針使用的同時(shí)，要規(guī)范留置針操作流程，延長留置時(shí)間和減少并發(fā)癥的發(fā)生。41.8%鋼針鋼針占比為48.8%

病人血管損傷反復(fù)穿刺護(hù)士工作量增加，血液感染風(fēng)險(xiǎn)大部分住院病人基礎(chǔ)情況較差，通常需長期輸注刺激性較強(qiáng)的藥物，更加需要關(guān)注輸液工具的正確選擇。

48.8%通過院內(nèi)大范圍三次橫斷面調(diào)查的全面摸查，針對最終穿刺工具占比統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，確定靜脈治療執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的案例切入點(diǎn)-----降低不合理鋼針使用率，作為小組專項(xiàng)整改的第一個(gè)目標(biāo)。項(xiàng)目授課人員參加人員時(shí)間安排課時(shí)理論知識培訓(xùn)靜療工具吳紅娟全體組員第二季度2學(xué)時(shí)導(dǎo)管維護(hù)焦紅霞全體組員第三季度2學(xué)時(shí)案例分享骨干組員全體組員第二季度3學(xué)時(shí)技能操作留置針穿刺張西嬪全體組員第四季度2學(xué)時(shí)CVC維護(hù)肖海敏全體組員第四季度2學(xué)時(shí)臨床質(zhì)量控制抽樣調(diào)查張西嬪骨干組員第二季度3學(xué)時(shí)橫斷面調(diào)查劉紅梅全體組員第三季度3學(xué)時(shí)橫斷面調(diào)查肖海敏全體組員第四季度3學(xué)時(shí)主題活動(dòng)知識競賽吳紅娟全體組員第三季度2學(xué)時(shí)靜脈治療專業(yè)小組制定詳盡周密的年度工作計(jì)劃，將執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際臨床相結(jié)合，時(shí)刻關(guān)注臨床質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)靜療護(hù)理質(zhì)量參照《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》、《靜脈護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》制定理論、操作培訓(xùn)計(jì)劃和各項(xiàng)操作規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。小組成員每周集中培訓(xùn)一次理論知識和操作技能，持續(xù)2個(gè)月40個(gè)學(xué)時(shí)，考核合格后發(fā)放“靜療教練”證書，不合格者另安排時(shí)間給予強(qiáng)化訓(xùn)練直到達(dá)標(biāo)。為靜脈治療骨干護(hù)士提供多種平臺、多種形式的專業(yè)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。3.扎實(shí)培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)

理論培訓(xùn)基本知識普及靜療指南解讀質(zhì)控培訓(xùn)靜脈治療小組質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)靜療知識臺歷靜脈治療專業(yè)小組牽頭，扎實(shí)推進(jìn)各層級護(hù)士理論培訓(xùn)，夯實(shí)護(hù)士基本知識，為進(jìn)一步實(shí)踐技能操作培訓(xùn)及臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)。采取請進(jìn)來、送出去等多種方式培養(yǎng)專業(yè)人才邀請美國靜療專家講座，選拔骨干靜療護(hù)士參加2016指南解讀培訓(xùn)積極參與靜脈治療護(hù)理學(xué)會(huì)西北聯(lián)盟活動(dòng)。先后有350余位護(hù)士參加省內(nèi)外各類靜療知識培訓(xùn)班集中培訓(xùn)理論知識專業(yè)小組護(hù)士參加各類靜療培訓(xùn)不少于每年60學(xué)時(shí)每周集中培訓(xùn)一次理論知識和操作技能，持續(xù)2個(gè)月40個(gè)學(xué)時(shí)考核合格后發(fā)放“靜療教練”證書小組每年度舉辦兩次院內(nèi)靜脈治療知識培訓(xùn)及個(gè)案分享護(hù)理部組織護(hù)長進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)討論研究，分次向全院護(hù)士普及，培訓(xùn)參與率大于95%《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》成為歷年新護(hù)士入職的必備培訓(xùn)項(xiàng)目；護(hù)理部主任親自解讀靜療指南，多次帶領(lǐng)大家學(xué)習(xí)理解。各專業(yè)護(hù)士長全面普及、強(qiáng)化靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)靜脈治療小組成員利用信息平臺及時(shí)交流，實(shí)踐與理論相結(jié)合，分享心得，相互提高培訓(xùn)后評估、考核----靜療標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)納入年終工作總結(jié)?？菩〗M每季度組織一次靜脈治療質(zhì)量交叉檢查，匯總后提出全院共性問題，各亞專業(yè)組互相交流、信息共享，完善靜脈治療制度及工作流程，督促責(zé)任人限期整改。

操作技能培訓(xùn)留置針規(guī)范穿刺流程留置針維護(hù)流程規(guī)范CVC導(dǎo)管維護(hù)流程集中授課，分組培訓(xùn)，

交叉討論技能操作培訓(xùn)強(qiáng)化在掌握充足理論知識的基礎(chǔ)上，抓緊時(shí)機(jī)組織技能培訓(xùn)及實(shí)戰(zhàn)演練，務(wù)必達(dá)到單兵達(dá)標(biāo)，人人過關(guān)。靜脈留置針穿刺及維護(hù)強(qiáng)化訓(xùn)練專業(yè)小組負(fù)責(zé)制陪訓(xùn)，導(dǎo)師制帶教，模具齊全，保證實(shí)踐操作20學(xué)時(shí)，人人過關(guān)4.以點(diǎn)帶面，全面推行由靜療專業(yè)小組成員以點(diǎn)帶面，培訓(xùn)本科室護(hù)士并督導(dǎo)工作。小組成員按照統(tǒng)一計(jì)劃，逐一培訓(xùn)本科室或病區(qū)內(nèi)執(zhí)業(yè)護(hù)士，要求培訓(xùn)參加率100%。小組成員指導(dǎo)本科室護(hù)士進(jìn)行靜脈治療各項(xiàng)操作，包括靜脈用藥配置、留置針穿刺

及導(dǎo)管維護(hù)、PICC導(dǎo)管維護(hù)、CVC導(dǎo)管維護(hù)、靜脈輸液、輸血操作等。2014年10月至2016年6月所有臨床執(zhí)業(yè)護(hù)士均接受靜療專業(yè)小組成員培訓(xùn)，住院患者的靜脈治療過程均在?？菩〗M指導(dǎo)或質(zhì)控下完成（包括藥物配制、輸液工具選擇、靜脈輸液過程、敷貼更換、導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥防范及處理等環(huán)節(jié)。）

到2016年底，有效糾正了CVC導(dǎo)管維護(hù)中消毒不嚴(yán)格、固定不規(guī)范的問題。靜療小組成員將理論與實(shí)踐相結(jié)合開展靜療標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)護(hù)理查房，將培訓(xùn)面擴(kuò)大到進(jìn)修人員和實(shí)習(xí)生專業(yè)小組成員注重理論結(jié)合實(shí)踐

耐心指導(dǎo)年輕護(hù)士靜脈導(dǎo)管維護(hù)全過程“你來說，我來做”，模擬演練與臨床實(shí)戰(zhàn)相結(jié)合護(hù)理部統(tǒng)一安排考核，以檢驗(yàn)培訓(xùn)效果，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)模擬場景與急救現(xiàn)場考核相結(jié)合，活學(xué)活用，各種應(yīng)急情況下，靜療標(biāo)準(zhǔn)不降低。護(hù)理部主任不定期下臨床進(jìn)行評估，檢查靜療護(hù)理質(zhì)量按照我院制定的《靜脈治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，小組成員每月現(xiàn)場檢查一次，自查與交叉檢查相結(jié)合，集中上報(bào)輸液并發(fā)癥、不良反應(yīng)歷時(shí)3年、6次大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全院護(hù)士正在將培訓(xùn)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為執(zhí)行力，有效提升靜脈治療護(hù)理質(zhì)量04PARTFOUR執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)成效成效之一：人員成長靜療專業(yè)小組隊(duì)伍擴(kuò)大，能力提升迅速組員掌握并拓展靜療知識不合理鋼針使用率下降，外周靜脈留置針使用率提升靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥性顯著減少CVC維護(hù)規(guī)范，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染減少執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況培養(yǎng)靜療骨干護(hù)士72名，?？谱o(hù)士35名。2016年，我院小組成員7篇論文參加全國靜脈治療專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議交流。成效之二：以評促建/m/9308355.aspx（陜西省護(hù)理學(xué)會(huì)動(dòng)脈采血臨床調(diào)研問卷）我院參與人數(shù)最多、熱情最高制作留置針穿刺、深靜脈導(dǎo)管維護(hù)、輸液港維護(hù)的視頻動(dòng)脈血?dú)夥治鯯OP留置針系列SOP以執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為起點(diǎn)，完成動(dòng)脈采血SOP及留置針系列SOP在充分理解、運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，院內(nèi)建立靜療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)流程及質(zhì)量評價(jià)表，將標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)規(guī)范化、常態(tài)化成效之三：行為規(guī)范留置針使用率提高Tips>50%:5個(gè)科室；50%<&>10%：21個(gè)科室2個(gè)科室鋼針零容忍：神經(jīng)外科普外二科靜配中心從藥品準(zhǔn)入、消毒、配置、查對、分裝、配送等環(huán)節(jié)，做到配置藥物精細(xì)化穿刺規(guī)范，維護(hù)良好經(jīng)過多次培訓(xùn)及整改，護(hù)士普遍遵守標(biāo)準(zhǔn)中對于導(dǎo)管維護(hù)的要求，外周留置針尤為明顯。CVC導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)以圖示的方式公示，做到了全院統(tǒng)一改進(jìn)PICC穿刺室環(huán)境，規(guī)范使用穿刺包及維護(hù)包實(shí)現(xiàn)最大化無菌屏障肝膽外科自制常用前十位藥物性質(zhì)表避免該類類藥物以頭皮鋼針注射成效之四：自我完善序號藥品信息ph值滲透壓規(guī)格1多烯磷脂酰膽堿注射液8.4-9.21003.07pa5ml:232.5mg2注射用泮托拉唑鈉9.5-111073.39pa40mg3注射用還原型谷胱甘肽6.5-81271.21pa0.3g4注射用鹽酸頭孢甲肟2.5-4.01197.38pa1g5異甘草酸鎂注射液5.6-6.31113.93pa10ml;50mg6奧硝唑氯化鈉注射液3.0-4.51145.66pa100ml;0.5g7頭孢西丁鈉4.2-7.01375.07pa0.5g8注射用頭孢美唑鈉5.0-9.01347.36pa0.5g9注射用奧美拉唑鈉9.5-11.41074.08pa40mg10鹽酸溴已新葡萄糖注射液3.6-4.2963.55pa100ml成效之五：科研成果大膽創(chuàng)新?？菩〗M成員充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極申報(bào)中華護(hù)理學(xué)會(huì)科研競賽并獲獎(jiǎng)三篇關(guān)于靜脈治療護(hù)理質(zhì)量的論文發(fā)表在核心期刊，降低實(shí)習(xí)生銳器傷發(fā)生率為主題的品管圈獲全國大賽一等獎(jiǎng)。論文成果展示執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化執(zhí)行之前702例次輸液病人與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)之后2年706例次輸液病人做以對比，發(fā)現(xiàn)不合理鋼針使用例次和比率均明顯下降，外周靜脈留置針使用得以普遍推廣。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)之前，鋼針和外周靜脈留置針占輸液方式的絕對優(yōu)勢，不合理鋼針使用廣泛；執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)之后，外周靜脈留置針與CVC占優(yōu)勢。輸液方式發(fā)生明顯變化，更優(yōu)化、更合理、更安全。05PARTFIVE執(zhí)行靜療標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)執(zhí)行中的困難患者依從性不夠，不愿意接受留置針穿刺外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過短耗材費(fèi)用增加出現(xiàn)堵管、回血、穿刺點(diǎn)發(fā)紅等并發(fā)癥敷貼不耐受出現(xiàn)皮膚過敏執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對策PICC導(dǎo)管貼膜過敏第一天以敷貼過敏為例：

穿刺PICC后4周，出現(xiàn)敷貼下皮膚紅、腫、滲出明顯，局部潰爛，患者痛癢難忍，揭掉原敷貼初步處理對策1.

分析PICC置管患者發(fā)生皮膚過敏的原因內(nèi)源性因素：腫瘤化療導(dǎo)致免疫紊亂，自身衛(wèi)生清潔不夠。外源性因素：導(dǎo)管刺激，消毒劑、敷料刺激、季節(jié)皮膚過敏皮膚張力性損傷：操作不規(guī)范對