心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)課件

心血管系統(tǒng)疾病根本用藥遼源市第二人民醫(yī)院內(nèi)科曲士杰內(nèi)容心力衰竭高血壓冠心病心律失常心內(nèi)膜炎心肌疾病第一局部

心力衰竭【診斷要點(diǎn)】NYHA分級(jí)—按患者的自覺(jué)病癥I級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)心衰病癥II級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰病癥III級(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰病癥IV級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心衰病癥Killip分級(jí)—適用急性心梗者I級(jí)：無(wú)心衰，肺部無(wú)濕羅音，血壓正常II級(jí)：左心衰，肺部濕羅音<50%肺野，血壓正常III級(jí)：急性肺水腫，肺部濕羅音>50%肺野，血壓正常IV級(jí)：心源性休克，肺部布滿濕羅音，存在心源性休克【心功能分級(jí)】【藥物治療】【藥物治療】【藥物治療】β受體阻斷劑比索洛爾：1.25mg/次，qd，15周左右逐漸加量至10mg/日

倍他樂(lè)克：6.25mg/次，bid，15周左右逐漸加量至25~50mg/次卡維地洛：2.5mg/次，bid，15周左右逐漸加量至25mg/次cAMP依賴性正性肌力藥物氨力農(nóng)：負(fù)荷量0.75mg/kg,iv,繼以5~10μg/kg/min，每日可滴注10小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)10mg/kg

米力農(nóng)：負(fù)荷量50μg/kg，繼以0.375~0.75μg/kg，24小時(shí)總量不超過(guò)1.13mg/kg

一療程一般均為48~72小時(shí)【藥物治療】利尿劑、地高辛呋塞米：20mg/次，逐漸增加劑量，劑量不受限制氫氯噻嗪：25mg/d，每天100mg效應(yīng)已達(dá)最大

通常應(yīng)用利尿劑使體重每日下降0.5~1kg左右為宜，可與保鉀利尿劑合用，病情穩(wěn)定后宜應(yīng)用維持量，最好采用間歇用藥維持，如：連續(xù)用藥3~4天，停藥2~3天。第二局部

高血壓類(lèi)別收縮壓〔mmHg)舒張壓〔mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級(jí)高血壓〔輕〕140-15990-992級(jí)高血壓〔中〕160-179100-1093級(jí)高血壓〔重〕>180>110單純收縮期高血壓>140<90【血壓分類(lèi)】利尿劑

-受體阻滯劑CCBACEIARB

-受體阻滯劑【藥物治療】利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ACCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑實(shí)線相連為合理的組合【藥物治療】【藥物治療】第三局部

冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死而引起的心臟病。其和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病分型隱匿型或無(wú)病癥型冠心病(SilentCHD)心絞痛型冠心病(Anginapectoris)心肌梗死型冠心病(Myocardialinfarction)缺血性心肌病型冠心病(Ischemiccardi-omyopathy)猝死型冠心病(Suddencardiacdeath)【概述】典型病癥+客觀證據(jù)客觀證據(jù)：心電圖ST段、T波改變，節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)障礙(UCG,SPECT)、心肌灌注缺損(SPECT)、冠狀動(dòng)脈狹窄(CAG,IVUS,螺旋CT,OCT)、心肌酶譜等【診斷】硝酸酯類(lèi)：機(jī)制：擴(kuò)張冠脈、降低心臟前后負(fù)荷從而降低心肌耗氧量，兩方面改善心肌缺血。代表藥物：

硝酸甘油：舌下含服，1~2分鐘起效，作用半小時(shí)

二硝酸異山梨醇酯：俗稱消心痛，半小時(shí)起效，持續(xù)3～5小時(shí)，緩釋或控釋劑型，可長(zhǎng)至12～17小時(shí)；5~20mgtid

單硝酸異山梨醇酯：為長(zhǎng)效制劑，可覆蓋24小時(shí)20~50mg，qd~bidβ受體阻滯劑：機(jī)制：減慢心率、降低血壓、抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血。代表藥物：

普萘洛爾(心得安)：非選擇性，10mg，tid

美托洛爾

：選擇性β1受體阻滯劑，12.5~50mg，bid

卡維地洛：非選擇性，加α受體阻滯作用，和抗氧化作用，2.5~10mg，bid，最大可用到50mg/日

【藥物治療】【藥物治療】抗血小板藥物：機(jī)制：預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)一步血栓形成，促進(jìn)內(nèi)源性纖溶活性溶解血栓和減少冠狀動(dòng)脈狹窄程度。代表藥物：阿司匹林：ACS者300mg嚼服，后改為100mg，qd長(zhǎng)期維持氯吡咯雷：300mg負(fù)荷量，后改為75mg，qd維持替羅非班：多用于介入治療，血栓負(fù)荷重的患者，0.25mg/kg，iv，續(xù)之以10μg/kg.h泵入12~24小時(shí)抗凝藥物：急性冠脈綜合征患者應(yīng)在抗血小板治療根底上常規(guī)應(yīng)用肝素：80U/kg，iv，繼之18U/kg.h泵入維持，開(kāi)始用藥或調(diào)整劑量后6小時(shí)檢測(cè)APTT〔調(diào)整在45~70秒〕，并主張逐漸停用低分子肝素鈣,5000iu,q12h,通常在急性期用5~7天【藥物治療】ACEI/ARB：可顯著減少心源性死亡、心肌梗死和腦卒中，具體藥物如前述調(diào)脂藥物：氟伐他汀40~80mg，qn

阿托伐他汀10~80mg，qn

瑞舒伐他汀5~40mg，qn

均應(yīng)從較小劑量開(kāi)始，注意檢測(cè)肝酶及肌酶變化；膽汁淤積、活動(dòng)性肝病和孕婦禁用貝特類(lèi)，如非諾貝特，0.2g，qd

其他調(diào)脂藥物如煙酸類(lèi)、膽酸螯合劑、普羅布考、依折麥布等較少應(yīng)用，需視個(gè)體情況而定鈣通道阻滯劑：機(jī)制：擴(kuò)張冠脈、抑制心肌收縮力、減慢心率、降低血壓等。代表藥物：二氫吡啶類(lèi)：主要擴(kuò)張冠脈、降低血壓，不抑制心肌收縮力，硝苯地平緩釋片20~40mg，qd~bid地爾硫卓：又稱硫氮卓酮，恬爾心30~90mgtid維拉帕米：抑制心肌收縮力、降低心率最強(qiáng)，擴(kuò)張冠脈較弱，80mg，tid本類(lèi)藥物可與硝酸酯類(lèi)藥物同服，但非二氫吡啶類(lèi)藥物與β受體阻滯劑合用有過(guò)度抑制心臟風(fēng)險(xiǎn)，停用本類(lèi)藥物也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣改善心肌代謝藥物：曲美他嗪〔萬(wàn)爽力〕，20mg/次，bid~tid【藥物治療】第四局部

心律失?！究剐穆墒СＫ幬锏姆诸?lèi)】【心律失常藥物治療原那么】【藥物治療】普羅帕酮作用特點(diǎn)：靜脈注射5分鐘左右開(kāi)始起效，持續(xù)3~4小時(shí)，一般半小時(shí)內(nèi)總量不超過(guò)300mg

口服：150mg，q8h，可達(dá)200mg，q6h；維持量450~600mg/d

靜脈：1.5~2mg/kg，單次最大劑量不超過(guò)140mg

禁忌：嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或傳到阻滯、低血壓者，禁與維拉帕米聯(lián)用【藥物治療】【藥物治療】地爾硫卓靜脈用于終止室上速、控制房顫心室率、減慢竇速用法：負(fù)荷量15~25mg〔0.25mg/kg〕，iv，>2min，繼之5~15mg/h泵人西地蘭0.4~0.8mg稀釋后iv，必要時(shí)可重復(fù)，24h總量<1.2mg【藥物治療】第五局部

心內(nèi)膜炎主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全次要診斷標(biāo)準(zhǔn)根底心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反響：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)【診斷】原那么：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已別離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果【藥物治療】經(jīng)驗(yàn)治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv亞急性青霉素320～400萬(wàn)q4～6h或加慶大霉素致病微生物青霉素敏感首選青霉素耐藥青霉素加慶大甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林