病歷質(zhì)控住院醫(yī)生站操作說明

1/1病歷質(zhì)控住院醫(yī)生站操作說明病歷質(zhì)控住院醫(yī)生站操作說明一、質(zhì)控查詢主界面住院醫(yī)生站程序，提供對所監(jiān)管病人病歷質(zhì)控信息的實時查詢，其主界面如下圖所示：

登錄程序后，自動打開病區(qū)綜合信息窗，此窗口上部為病人入、出、轉(zhuǎn)等流向信息，下部包含病歷質(zhì)控信息。

質(zhì)控信息分為時限質(zhì)控信息、邏輯質(zhì)控信息兩大類，首批投入使用的是時限質(zhì)控信息，右下角為信息查詢條件，具體說明如下：

未違規(guī)未結(jié)束指還未完成所需病歷相關(guān)內(nèi)容操作書寫，但還未超出質(zhì)控管理要求完成的時限；未違規(guī)已結(jié)束指已經(jīng)在質(zhì)控管理要求的時限內(nèi)完成病歷相關(guān)內(nèi)容操作書寫；已違規(guī)未結(jié)束指已經(jīng)超出質(zhì)控管理要求的時限并且還沒完成病歷相關(guān)內(nèi)容操作書寫；已違規(guī)已結(jié)束指已完成病歷相關(guān)內(nèi)容操作書寫，但完成時間超出質(zhì)控管理要求的時限。

勾選查詢條件后，點擊刷新按鈕得到相應(yīng)的結(jié)果。

二、時限控制參數(shù)說明首批時限控制包含以下15個內(nèi)容：

1、入院后24小時內(nèi)書寫入院記錄以入院后第一批醫(yī)囑下達(dá)時間為起始時間，在24小時內(nèi)完成入院記錄書寫，對應(yīng)的文書模板為入院記錄，如下圖。

2、出院后24小時內(nèi)書寫出院記錄以出院醫(yī)囑下達(dá)時間為起始時間，在24小時內(nèi)完成出院記錄書寫，對應(yīng)的文書模板為出院記錄，如下圖。

3、搶救后6小時內(nèi)書寫搶救記錄以搶救醫(yī)囑下達(dá)時間為起始時間，在6小時內(nèi)完成搶救記錄書寫，對應(yīng)的文書模板為病程記錄中的搶救記錄，如下兩圖4、入院后8小時內(nèi)書寫首次病程記錄以入院后第一批醫(yī)囑下達(dá)時間為起始時間，在8小時內(nèi)完成首次病程記錄書寫，對應(yīng)的文書模板為病程記錄中的首次病程記錄，如下兩圖5、入院后48小時內(nèi)第一次書寫上級醫(yī)師查房記錄以入院后第一批醫(yī)囑下達(dá)時間為起始時間，在48小時內(nèi)完成上級醫(yī)生查房記錄書寫，對應(yīng)的文書模板為病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄，如下兩圖6、日常病程記錄間隔不超過72小時病程記錄中所有類型記錄中的最后一條書寫完成后72小時內(nèi)要新增任意類型的病程記錄，對應(yīng)病程記錄中的所有類型，如下兩圖7、上級醫(yī)生查房記錄間隔不超過一周以最后一次完成上級醫(yī)生查房記錄時間為開始時間，在一周內(nèi)要書寫新的上級醫(yī)生查房記錄，對應(yīng)的文書模板為病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄，圖見第5條。

8、接班記錄于交班后24小時內(nèi)書寫病程記錄里的交班記錄書寫后24小時內(nèi)完成病程記錄里的接班記錄書寫，對應(yīng)病程記錄中的交班記錄、接班記錄，如下兩圖9、轉(zhuǎn)入記錄于轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)書寫以轉(zhuǎn)出科室的轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時間為起始時間，轉(zhuǎn)入科室24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄書寫，對應(yīng)病程記錄中的轉(zhuǎn)入記錄，如下兩圖10、階段小結(jié)間隔不超過一個月以最后一次完成的階段小結(jié)時間為起始時間，在一個月之內(nèi)要書寫新的階段小結(jié)，對應(yīng)病程記錄中的階段小結(jié)，如下兩圖11、術(shù)后病程記錄書寫于術(shù)后完成時間48小時內(nèi)以病程記錄里的手術(shù)記錄書寫時間為起始時間，在48小時內(nèi)完成術(shù)后病程記錄的書寫，對應(yīng)記錄中的手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄，如下兩圖12、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)后10分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄書寫以科醫(yī)囑下達(dá)時間為起始時間，在10分鐘內(nèi)完成病程記錄中的轉(zhuǎn)出記錄書寫，對應(yīng)病程記錄中的轉(zhuǎn)出記錄，如下兩圖13、死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)書寫以死亡醫(yī)囑下達(dá)時間為起始時間，在24小時內(nèi)完成病程記錄中死亡記錄書寫，對就病程記錄中的死亡記錄，如下兩圖14、死亡病例討論記錄于死亡后一周內(nèi)書寫以死亡醫(yī)囑下達(dá)時間為起始時間，在一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄書寫，對應(yīng)病程記錄中的死亡病例討論記錄，如下兩圖15、會診申請發(fā)出24小時內(nèi)書寫會診記錄到病程記錄以會診申請下達(dá)時間為起始時間，在24小時內(nèi)完成病程記錄中會診記錄書寫，對應(yīng)病程記錄中的會診紀(jì)錄，如下兩圖三、備注說明為了保證完整的病程記錄書寫，現(xiàn)應(yīng)醫(yī)院質(zhì)控辦的要求，在病程記錄里添加了其他記錄的書寫，除了入院記錄和出院記錄為單獨模版響應(yīng)監(jiān)控，其他記錄都將在病程記錄里書寫后才算完成。

比如死亡記錄，死亡病例討論記錄，手術(shù)記錄，會診記錄都有其獨立的模版，但只用于查看詳情，病程記錄里面也需要這些記錄，需要書寫這些記錄到病程記錄里。

由于手術(shù)的時間不能精確確定，所以手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)者查房記錄書寫這兩項監(jiān)控暫時不能實現(xiàn)。

手術(shù)記錄只有在手術(shù)后人為的記錄到病程記錄，并且作為監(jiān)控術(shù)后病程記錄書寫的起始事件。

病程記錄里的任意一條記錄都算做