頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的麻醉管理

青島大學(xué)附屬醫(yī)院趙洋頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的麻醉管理一二卒中的流行病學(xué)防治的歷史和現(xiàn)狀手術(shù)特點(diǎn)和麻醉管理病例分享目錄CONTENTS01第一部分卒中的流行病學(xué)流行病學(xué)卒中一般是指腦卒中，又稱為中風(fēng)、腦血管意外，目前在我國死亡原因中排名第一Mortality,morbidity,andriskfactorsinChinaanditsprovinces,1990–2017:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2017.Lancet.2019Sep28;394(10204):1145-1158流行病學(xué)全球卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高的地方在東亞，東亞發(fā)病率最高的國家是中國，居民卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率達(dá)到了39.3%男性高于女性，中國男性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)全球最高，超過了41%Global,

Regional,and

Country-Specific

LifetimeRisksofStroke,1990and2016.NEnglJMed.2018Dec20;379(25):2429-2437流行病學(xué)2016年，在全球1370萬名新發(fā)卒中患者中，中國有551萬，占比高達(dá)40%缺血性卒中(腦梗塞)占所有卒中患者的80%其中25-30%與頸動脈狹窄密切相關(guān)Global,

regional,and

national

burden

of

stroke,

1990-2016:a

systematic

analysis

forthe

GlobalBurdenofDisease

Study

2016.LancetNeurol.2019May;18(5):439-458.頸動脈狹窄診治指南.中國血管外科雜志(電子版),2017,9(3):169-17502第二部分防治的歷史和現(xiàn)狀國家政策成立腦卒中防治工程委員會，國家衛(wèi)健委副主任領(lǐng)導(dǎo)成立國家卒中中心，建設(shè)地方卒中中心發(fā)布指導(dǎo)規(guī)范，包括《中國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范（2015版）》中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組發(fā)布了《頸動脈狹窄診治指南（2017版）》中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組發(fā)布了《中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識（2016版）》預(yù)防卒中發(fā)生率及致死率上升的主要原因包括老齡化、生存環(huán)境的改善以及不良的生活習(xí)慣等不良的生活習(xí)慣包括吸煙、飲酒、高鈉攝入等，其中高鈉攝入是很明確的危險(xiǎn)因素Health

effects

of

dietary

risks

in

195

countries,

1990-2017:a

systematic

analysis

forthe

GlobalBurdenofDisease

Study

2017.Lancet.

2019May11;393(10184):1958-1972.治療內(nèi)科藥物治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)頸動脈支架成形術(shù)(CAS)CEA手術(shù)的歷史Eastcott醫(yī)生為一例頸內(nèi)動脈閉塞的TIA患者實(shí)施了CEA手術(shù)，患者的癥狀顯著緩解，引起了全世界關(guān)注美國開始大范圍實(shí)施CEA手術(shù)，卒中的死亡率隨之降低尸體解剖首次發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈閉塞和腦卒中的相關(guān)性18561927195419531968大規(guī)模多中心的醫(yī)學(xué)調(diào)查證實(shí)了CEA手術(shù)的有效性，并制定了相應(yīng)的手術(shù)規(guī)范1998顱內(nèi)血管造影證實(shí)了頸動脈狹窄是腦卒中的顱外因素心臟外科醫(yī)生DeBakey完成世界首例CEA手術(shù)現(xiàn)狀國外美國每年完成超過10萬例國內(nèi)

1983年，汪忠鎬院士完成國內(nèi)第一例CEA2010年，全國每年完成約1000例2017年，我國CEA基地醫(yī)院數(shù)量增加至167家，實(shí)施手術(shù)達(dá)3768例我院目前每年開展一百例以上03第三部分手術(shù)特點(diǎn)和麻醉管理手術(shù)目的和方式手術(shù)目的移除頸動脈分叉（最多見）或近端頸內(nèi)動脈內(nèi)的斑塊手術(shù)方式標(biāo)準(zhǔn)式、外翻式、補(bǔ)片式手術(shù)過程示意圖標(biāo)準(zhǔn)式手術(shù)適應(yīng)證有癥狀患者6個(gè)月內(nèi)有卒中、一過性黑矇、TIA發(fā)作等絕對適應(yīng)證頸動脈狹窄度>70%相對適應(yīng)證狹窄度50%～69%，預(yù)期圍術(shù)期死亡率＜6%無癥狀應(yīng)謹(jǐn)慎，狹窄度>70%，預(yù)期圍術(shù)期死亡率小于3%顱內(nèi)動脈解剖頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)通過Willis環(huán)形成潛在的交通Willis環(huán)變異率高，完整率僅20-25%，變異包括組成血管的缺如及發(fā)育不良，術(shù)前應(yīng)評估，血管造影為評估金標(biāo)準(zhǔn)患者特點(diǎn)多為中老年男性吸煙史、飲酒史腦卒中病史高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等并發(fā)疾病術(shù)前評估（血管情況）頸動脈超聲檢查首選，可以確定斑塊的性質(zhì)及長度、局部狹窄的程度及頸動脈內(nèi)的血流速度CT血管成像CTA可多角度觀察斑塊的位置及形態(tài)，了解血管周圍的骨性結(jié)構(gòu)，可以同時(shí)明確顱內(nèi)血管情況及有無其它伴發(fā)的動脈狹窄經(jīng)顱多普勒TCD可以明確顱內(nèi)動脈流速和顱內(nèi)灌注情況，提示是否合并顱內(nèi)動脈狹窄及側(cè)支代償腦血管造影DSA金標(biāo)準(zhǔn)，可以全面了解頸部及顱內(nèi)循環(huán)的情況術(shù)前評估（全身情況）了解患者的基礎(chǔ)動脈壓，測量雙側(cè)上肢，取較高一側(cè)作為血壓測定部位。同時(shí)注意患者有無鎖骨下動脈狹窄，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測通道應(yīng)建立在非狹窄側(cè)了解目前患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（在低血壓和阻斷時(shí)也可出現(xiàn)）了解患者的頸動脈狹窄程度及腦側(cè)支循環(huán)情況了解患者的伴發(fā)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腎病）及臟器功能麻醉方式局部麻醉采用頸叢阻滯，方便術(shù)中隨時(shí)評估腦缺血的耐受情況，需患者配合，緊張恐懼增加氧耗全身麻醉方便控制呼吸和循環(huán)，患者舒適，人工通氣和麻醉藥物可以增加腦血流，發(fā)揮腦保護(hù)作用近年的研究顯示不同麻醉方式對預(yù)后無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無特殊情況時(shí)，推薦全身麻醉麻醉藥物對循環(huán)干擾小、作用時(shí)間短、具有腦保護(hù)作用鎮(zhèn)靜藥：咪達(dá)唑侖、依托咪酯、丙泊酚、右美托咪定鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼肌肉松弛藥：順式阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨吸入麻醉藥：七氟烷麻醉管理重點(diǎn)液體管理適當(dāng)?shù)难合♂專℉CT30%）

避免血壓劇烈波動，去甲腎、艾司洛爾等頸動脈阻斷超過基礎(chǔ)血壓的20%頸動脈開放低于基礎(chǔ)血壓的20%腦保護(hù)降低腦代謝、保證腦供血淺全麻、冰帽、維持正常的PaCO2水平、保持體溫、控制血糖麻醉風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)術(shù)中阻斷頸動脈腦灌注不足術(shù)中開放頸動脈

腦過度灌注、斑塊脫落致腦梗塞術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、PetCO2、BIS、Ai、t等有創(chuàng)監(jiān)測

ABP、CVP、SP等腦功能監(jiān)測

神志監(jiān)測、EEG、SEP、TCD、rSO2等殘端壓力SP即頸內(nèi)動脈反流壓，是最早和最常用的指標(biāo)，操作簡單術(shù)者應(yīng)用動脈套管針穿刺阻斷處遠(yuǎn)心端的頸內(nèi)動脈行SP測定。壓力來自Willis環(huán)，相當(dāng)于患側(cè)頸內(nèi)動脈灌注壓，反映側(cè)支循環(huán)的代償情況，一般認(rèn)為阻斷后SP＜50mmHg表明側(cè)支循環(huán)代償不良，可考慮置入轉(zhuǎn)流管有造成斑塊脫落栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，只能反映壓力，不能反映血流情況神志監(jiān)測僅適用于局部麻醉的患者，術(shù)中患者保持意識清醒合作，腦缺血的癥狀表現(xiàn)為言語模糊、對側(cè)手握力降低和意識水平下降意識狀態(tài)是最佳的中樞神經(jīng)功能監(jiān)測指標(biāo)，術(shù)中與病人交談顯得至為重要，在頸動脈阻斷后隨時(shí)評估患者神志情況，一旦患者出現(xiàn)腦缺血癥狀時(shí)應(yīng)立即置入轉(zhuǎn)流管腦電圖EEGEEG采用電極記錄大腦皮層灰質(zhì)細(xì)胞自主電活動，可反映皮層氧供需之間的平衡。當(dāng)出現(xiàn)局部缺血，皮層氧供低于閾值，腦電波活動的頻率減慢，幅度降低，提示應(yīng)采取糾正措施如安裝轉(zhuǎn)流管或糾正低血壓EEG易受麻醉藥物、手術(shù)刺激、低溫等因素干擾，給臨床判斷帶來困難，且只能反映大腦皮質(zhì)，無法檢測深部結(jié)構(gòu)體感誘發(fā)電位SEPSEP是指刺激肢體末端粗大感覺纖維，在軀體感覺上行通路不同部位記錄的電位，可以特異地監(jiān)測大腦中動脈灌注的感覺皮層功能，而這一區(qū)域正是CEA中阻斷頸動脈最易累及的區(qū)域SEP與腦血流有良好的相關(guān)性，與EEG相比，有助于提高腦深部結(jié)構(gòu)缺血的檢出率麻醉意識指數(shù)Ai以頻率、時(shí)域、復(fù)雜度等多個(gè)指標(biāo)為基礎(chǔ)，采用多變量統(tǒng)計(jì)方法來對腦電波進(jìn)行從清醒到最深程度麻醉的量化監(jiān)護(hù)儀可同時(shí)顯示腦電圖、腦電頻譜圖等指標(biāo)，綜合判斷麻醉深度經(jīng)顱多普勒TCDTCD在CEA中的應(yīng)用較廣術(shù)前血流動力學(xué)的評估、了解顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)術(shù)中的操作技術(shù)是否導(dǎo)致神經(jīng)功能損害、腦血流動力學(xué)的變化及栓子的脫落情況術(shù)后監(jiān)測腦血流變化，判斷是否發(fā)生腦過度灌注綜合征經(jīng)顱多普勒TCD連續(xù)非侵入性測量腦血流量，靈敏度高，能夠檢測腦循環(huán)中微栓子探頭固定于手術(shù)側(cè)顳窗處，探測大腦中動脈血流速度MCAV信號阻斷頸動脈期間維持MCAV不低于基礎(chǔ)值的60%，開放后不高于150%操作難度高，顳窗閉合及探頭移位等原因可造成監(jiān)測失敗腦氧飽和度rSO2非侵入性、連續(xù)監(jiān)測局部腦代謝情況，數(shù)值代表腦組織混合氧飽和度正常值可變性廣，個(gè)體差異大，相對變化值更有意義推薦rSO2絕對值<50%或相對值下降20%作為腦缺血和轉(zhuǎn)流的閾值，接近缺血閾值時(shí)提升血壓或增加血容量轉(zhuǎn)流術(shù)是阻斷頸動脈期間改善腦灌注的措施。術(shù)中分離出頸總動脈、頸外動脈及頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端后，在頸總動脈近端及頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端留置跨越手術(shù)區(qū)域上下兩端的頸動脈轉(zhuǎn)流管轉(zhuǎn)流管需在斑塊外正常動脈處置入，以免造成頸動脈夾層及斑塊脫落轉(zhuǎn)流術(shù)應(yīng)用指征放置轉(zhuǎn)流管有增加腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用存在下列情況建議放置轉(zhuǎn)流管（1）對側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞（2）頸內(nèi)動脈反流壓＜50mmHg（3）術(shù)中不能耐受頸動脈阻斷（4）術(shù)中經(jīng)顱TCD檢查顯示大腦中動脈血流減少（5）通過術(shù)中腦電圖或體感誘發(fā)腦電監(jiān)測可能出現(xiàn)腦缺血（6）顱內(nèi)WILLIS環(huán)代償不全（7）既往有過大卒中圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)死亡率1%左右，半數(shù)原因是心肌梗塞各種并發(fā)癥5%左右腦血管意外腦梗塞、腦栓塞、高灌注綜合征CHS，多發(fā)于術(shù)中即刻及術(shù)后1天心血管意外患者多伴發(fā)冠脈病變，圍術(shù)期心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)局部并發(fā)癥神經(jīng)損傷、血腫形成術(shù)后再狹窄高灌注綜合征CHS臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的局限性頭痛、局限性和(或)廣泛性癲癇發(fā)作、術(shù)側(cè)顱內(nèi)出血或水腫，少見但后果嚴(yán)重（1%）原因可能是狹窄遠(yuǎn)端腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙、頸動脈竇壓力感受器功能障礙、自由基等作用頸動脈開放前控制血壓，恢復(fù)頸動脈血流之后和術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用降壓藥物及脫水藥物（如甘露醇等）減輕腦水腫烏司他丁、依達(dá)拉奉、右美托咪定等藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)后對于癥狀性患者，與內(nèi)科治療相比，CEA使重度狹窄患者2年同側(cè)卒中率絕對危險(xiǎn)度降低17%，相對危險(xiǎn)度降低65%，使中度狹窄患者5年同側(cè)卒中率絕對危險(xiǎn)度降低6.5%，相對危險(xiǎn)度降低29%NASCET（北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)）對于無癥狀患者，與內(nèi)科治療相比，CEA使重度狹窄患者5年同側(cè)卒中率和圍術(shù)期卒中死亡率絕對危險(xiǎn)度降低5.9%，相對危險(xiǎn)度降低54%ACAS（無癥狀性頸動脈粥樣硬化研究）04第四部分病例分享病例患者，男，74歲頭暈5年，發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄2周入院既往史高血壓史，最高180/100mmHg，自服藥物控制可，入院血壓150/90mmHg糖尿病史，自服藥物控制可否認(rèn)冠心病、腦血管病史吸煙史、飲酒史術(shù)前檢查顱腦動脈CTA雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部動脈硬化并管腔中度狹窄，右側(cè)大腦前動脈纖細(xì)，右側(cè)椎動脈V4段動脈硬化并管腔狹窄頸動脈CTA

頸動脈多發(fā)粥樣硬化，左側(cè)頸總動脈管腔中度狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部中度狹窄并左側(cè)閉塞，右側(cè)椎動脈起始部鈣化斑塊并管腔重度狹窄，近端未見顯影頸部血管超聲雙側(cè)頸總動脈內(nèi)-中膜增厚，左側(cè)頸總動脈中重度狹窄（72%），左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄近于閉塞，管腔后緣探及少量血流信號，右側(cè)頸內(nèi)動脈開口處輕度狹窄（54%），右側(cè)椎動脈重度狹窄近于閉塞，椎間段探及少量血流信號術(shù)前檢查心電圖

竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變心臟超聲主動脈瓣、二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，EF62%肺功能輕度阻塞性通氣功能障礙血?dú)夥治?/p>

PaO280mmHg，PaCO239mmHg腦MRI腦軟化灶（左側(cè)放射冠）血常規(guī)

HB124g/L，HCT37.4%血生化

GLU7.21mmol/L，K4.21mmol/L麻醉手術(shù)方案復(fù)合手術(shù)室內(nèi)行左頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)+左頸動脈內(nèi)支架置入術(shù)氣管插管全身麻醉術(shù)前訪視老年男性，神志清，發(fā)育可身高163cm體重58kgBMI

22HR

66bpm律齊BP左上肢140/90mmHg右上肢135/90mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體神清語利，四肢活動良好，伸舌居中，肌力正常，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征麻醉經(jīng)過常規(guī)禁飲食，入室后開放上肢靜脈，建立橈動脈血壓監(jiān)測，連