汽車保險(xiǎn)及理賠實(shí)務(wù)7

1、第七章第七章汽車保險(xiǎn)理賠汽車保險(xiǎn)理賠學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 能夠確定事故損失和理算賠款 能夠掌握現(xiàn)場(chǎng)攝影技術(shù)和繪制現(xiàn)場(chǎng)草圖 能夠正確填寫現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄能力目標(biāo)知識(shí)目標(biāo) 理解汽車保險(xiǎn)理賠的原則和要求 熟練掌握汽車保險(xiǎn)理賠的程序 掌握現(xiàn)場(chǎng)查勘的主要內(nèi)容引導(dǎo)案例引導(dǎo)案例 隨著我國(guó)汽車保有量的迅猛增長(zhǎng)，利用謊報(bào)汽車被盜搶、偽造交通事故等各種手段騙取保險(xiǎn)賠償?shù)陌讣矊映霾桓F，不僅使各家保險(xiǎn)公司深受其害，也對(duì)汽車保險(xiǎn)市場(chǎng)健康發(fā)展構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn)。 2012年5月，北京市海淀公安分局經(jīng)偵大隊(duì)歷經(jīng)100多天的調(diào)查，確定一個(gè)以汽修廠為掩護(hù)，與部分車主及個(gè)別保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員相互勾結(jié)，通過故意制造事故或擴(kuò)大損失的手段，利誘保險(xiǎn)

2、業(yè)務(wù)員，利用投訴保險(xiǎn)公司、司法訴訟等方式，從保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金的特大騙保團(tuán)伙，一舉抓獲20余名犯罪嫌疑人，查實(shí)涉及被害保險(xiǎn)公司20余家，涉及騙保案件2 000余筆，涉案金額近700萬元。 汽車保險(xiǎn)詐騙主要有三類情況：一是偽造交通事故，惡意騙保；二是夸大事故受損事實(shí)，把小損失偽造成大損引導(dǎo)案例引導(dǎo)案例失；三是因無證駕駛、酒后駕駛造成交通事故的，本不在理賠之列，當(dāng)事人卻采用延遲報(bào)案或冒名頂替等方式騙取保險(xiǎn)金。 車險(xiǎn)欺詐必然躲不過承保和理賠審核兩大環(huán)節(jié)，而這兩大環(huán)節(jié)的規(guī)范性操作就必然能有效防止欺詐行為的發(fā)生和得逞，至少能減少這類事件。在核保前對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行科學(xué)評(píng)估；加強(qiáng)核賠，堅(jiān)持雙人查勘定損，提高第

3、一現(xiàn)場(chǎng)查勘率。 建立崗位輪換制度，防止內(nèi)外勾結(jié)騙取賠款。加強(qiáng)核保核賠人員反欺詐的特別培訓(xùn)，并借鑒國(guó)外反保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)驗(yàn)，在公司內(nèi)部設(shè)立專職反保險(xiǎn)欺詐的部門。通過本章的學(xué)習(xí)，我們將了解汽車保險(xiǎn)理賠的原則、要求和程序、現(xiàn)場(chǎng)查勘的內(nèi)容、方法和實(shí)施等實(shí)務(wù)知識(shí)。第一節(jié)第一節(jié) 一、汽車保險(xiǎn)理賠的原則一、汽車保險(xiǎn)理賠的原則1. 主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理原則“主動(dòng)”是要求保險(xiǎn)理賠人員積極主動(dòng)地對(duì)出險(xiǎn)案件深入現(xiàn)場(chǎng)，在現(xiàn)場(chǎng)查勘和調(diào)查了解的基礎(chǔ)上對(duì)事故的成因、出險(xiǎn)的情況有一個(gè)比較清晰的認(rèn)識(shí)，并根據(jù)合同約定，綜合分析事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。“迅速”是要求理賠人員對(duì)責(zé)任范圍內(nèi)的案件抓緊各個(gè)環(huán)節(jié)處理賠案，按照法律規(guī)定的時(shí)間及時(shí)

4、給予賠付?！皽?zhǔn)確”是指理賠人員從查勘情況的真實(shí)性、責(zé)任審定的正確性、損失確認(rèn)的客觀性和賠款計(jì)算方面都應(yīng)力求準(zhǔn)確?！昂侠怼笔且鹬乜陀^事實(shí)，使得保險(xiǎn)賠償金的賠付符合保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)的基本職能與功用。一、汽車保險(xiǎn)理賠的原則一、汽車保險(xiǎn)理賠的原則2. 恪守信用原則重合同、守信用是理賠過程中應(yīng)遵循的原則。3. 實(shí)事求是原則不惜賠、不濫賠是實(shí)事求是原則在實(shí)際工作中的最好體現(xiàn)。4. 保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)利益原則是保險(xiǎn)合同的重要原則之一，關(guān)系到投保人的資格確定，并且直接關(guān)系到哪些人享有請(qǐng)求賠償權(quán)。5. 實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值原則國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)中，保險(xiǎn)賠償?shù)呢?zé)任一般僅以保險(xiǎn)標(biāo)的損失時(shí)的實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值為限。二、汽車保險(xiǎn)理賠的意義和作

5、用二、汽車保險(xiǎn)理賠的意義和作用1. 保障社會(huì)再生產(chǎn)的順利運(yùn)行 在社會(huì)再生產(chǎn)過程中，各生產(chǎn)部門之間保持合理的比例關(guān)系，是社會(huì)再生產(chǎn)過程連續(xù)進(jìn)行的必要條件。2. 保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益 保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同、進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)木唧w體現(xiàn)。3. 提高防災(zāi)防損工作質(zhì)量 防災(zāi)防損工作是在損失來臨之前，對(duì)標(biāo)的自身和周圍環(huán)境進(jìn)行全方位的分析后，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生系數(shù)而采取的一系列措施。4. 提高承保質(zhì)量 保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)事故發(fā)生前，對(duì)承保手續(xù)是否齊全、保險(xiǎn)金額是否恰當(dāng)、費(fèi)率是否合理、各標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況高低與否，都缺乏一定的依據(jù)，影響到承保費(fèi)率的確定。三、汽車保險(xiǎn)理賠人員的條件要求三、汽車保險(xiǎn)理賠人員的條

6、件要求1. 良好的職業(yè)道德與禮儀溝通 職業(yè)道德是同人們的職業(yè)活動(dòng)緊密聯(lián)系的符合職業(yè)特點(diǎn)所要求的道德準(zhǔn)則、道德情操與道德品質(zhì)的總和。2. 具備深厚的保險(xiǎn)知識(shí) 從事汽車保險(xiǎn)理賠工作，保險(xiǎn)知識(shí)是基礎(chǔ)。保險(xiǎn)知識(shí)包括保險(xiǎn)原則、保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)條款、汽車保險(xiǎn)特征、理賠流程、相關(guān)單證、核賠、賠付指標(biāo)及風(fēng)險(xiǎn)控制等內(nèi)容，這些知識(shí)是汽車保險(xiǎn)理賠人員順利開展工作的有力保證。3. 熟悉有關(guān)專業(yè)知識(shí) 汽車保險(xiǎn)理賠工作的重要環(huán)節(jié)是確定事故原因和事故損失。 汽車保險(xiǎn)理賠工作質(zhì)量往往取決于理賠人員對(duì)這些專業(yè)知識(shí)掌握和熟悉的程度。第二節(jié)第二節(jié) 一、汽車保險(xiǎn)理賠的程序一、汽車保險(xiǎn)理賠的程序(一) 受理案件 受理案件是保險(xiǎn)公司接受報(bào)

7、案、做好記錄并安排人員查勘的過程，是汽車保險(xiǎn)理賠工作的第一步。(二) 現(xiàn)場(chǎng)查勘 現(xiàn)場(chǎng)查勘是指運(yùn)用科學(xué)的方法和現(xiàn)代技術(shù)手段，對(duì)保險(xiǎn)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘察和查詢，將事故現(xiàn)場(chǎng)、事故原因等內(nèi)容完整準(zhǔn)確記錄的工作過程。(三) 損失確定 損失確定是根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定和現(xiàn)場(chǎng)查勘的實(shí)際損失記錄，在尊重客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上，確定保險(xiǎn)責(zé)任，然后開展事故定損和賠款計(jì)算工作。一、汽車保險(xiǎn)理賠的程序一、汽車保險(xiǎn)理賠的程序(四) 賠款理算 賠款理算是保險(xiǎn)公司按照法律和保險(xiǎn)合同的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)保險(xiǎn)事故的實(shí)際情況，核定和計(jì)算應(yīng)向被保險(xiǎn)人賠付金額的過程。(五) 核賠 核賠是在保險(xiǎn)公司授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立負(fù)責(zé)理賠質(zhì)量審驗(yàn)的人員，按照保險(xiǎn)條款

8、及公司內(nèi)部有關(guān)規(guī)章制度對(duì)賠案進(jìn)行審核的工作。(六) 賠付結(jié)案 賠付結(jié)案是指根據(jù)核賠的審批金額，向被保險(xiǎn)人支付賠款、清分理賠單據(jù)、整理案卷的工作，是理賠案件處理的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。二、汽車保險(xiǎn)理賠工作的監(jiān)督二、汽車保險(xiǎn)理賠工作的監(jiān)督(一) 監(jiān)督目的 理賠工作是保險(xiǎn)人履行車險(xiǎn)合同的過程，對(duì)保險(xiǎn)人的信譽(yù)將產(chǎn)生直接和重要的影響。同時(shí)，理賠工作也是保險(xiǎn)人控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格地按照保險(xiǎn)合同進(jìn)行理賠是防止濫賠和騙賠、確保公平的前提條件。(二) 監(jiān)督方式 汽車保險(xiǎn)理賠工作監(jiān)督包括外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督兩種模式。 監(jiān)督的外部模式即通過中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、各省保監(jiān)局、全國(guó)或者地方保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)督，也包括

9、委托外部的審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)自身的業(yè)務(wù)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，有的保險(xiǎn)公司還聘請(qǐng)社會(huì)人士對(duì)公司的經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督。 監(jiān)督的內(nèi)部模式則是通過內(nèi)部建立監(jiān)控和管理體系，通過業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)和審計(jì)，定期和不定期地檢查和監(jiān)督，建立保險(xiǎn)公司內(nèi)部的監(jiān)督和管理機(jī)制。二、汽車保險(xiǎn)理賠工作的監(jiān)督二、汽車保險(xiǎn)理賠工作的監(jiān)督(三) 賠案周期 賠案周期是指保險(xiǎn)事故案件處理的周期，原則上是指從保險(xiǎn)事故發(fā)生到保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人支付賠款的期間。(四) 影響賠案周期的因素 外部因素 外部因素通常是指非保險(xiǎn)公司的因素，主要是交通事故處理部門的處理周期。 內(nèi)部因素 內(nèi)部因素是指保險(xiǎn)公司在接到被保險(xiǎn)人提供的索賠資料之后進(jìn)行內(nèi)部理賠、核賠和支付賠款的過程。二

10、、汽車保險(xiǎn)理賠工作的監(jiān)督二、汽車保險(xiǎn)理賠工作的監(jiān)督(五) 未決賠案的管理 未決賠案的管理程序 未決賠案的管理包括立案、撤案和結(jié)案三個(gè)環(huán)節(jié)。 未決賠案產(chǎn)生的原因 未決賠案通常分為兩類，一類是正常原因造成的未決賠案，另一類是非正常原因造成的未決賠案。(六) 內(nèi)控制度 定期檢查制度 專項(xiàng)檢查制度 案件回訪制度 客戶滿意度調(diào)查制度第三節(jié)第三節(jié) 一、現(xiàn)場(chǎng)查勘的意義、要求及目的一、現(xiàn)場(chǎng)查勘的意義、要求及目的(一)交通事故現(xiàn)場(chǎng) 交通事故現(xiàn)場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱現(xiàn)場(chǎng))是指發(fā)生交通事故的車輛及其與事故有關(guān)的車、人、物遺留下的同交通事故有關(guān)的痕跡證物所占有的空間。現(xiàn)場(chǎng)必須同時(shí)具備一定的時(shí)間、地點(diǎn)、人、車、物五個(gè)要素，他們的

11、相互關(guān)系與事故發(fā)生有因果關(guān)系。(二)現(xiàn)場(chǎng)查勘的意義 現(xiàn)場(chǎng)查勘是重大交通事故案件刑事及民事訴訟程序的重要環(huán)節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)查勘是保險(xiǎn)賠付的基礎(chǔ)工作 現(xiàn)場(chǎng)查勘是事故處理的起點(diǎn)和基礎(chǔ)工作 現(xiàn)場(chǎng)查勘是搜集證據(jù)的基本措施 現(xiàn)場(chǎng)查勘是偵破交通肇事逃逸案件的重要環(huán)節(jié)一、現(xiàn)場(chǎng)查勘的意義、要求及目的一、現(xiàn)場(chǎng)查勘的意義、要求及目的(三)現(xiàn)場(chǎng)查勘的要求 及時(shí)迅速。 現(xiàn)場(chǎng)查勘具有很強(qiáng)的時(shí)間要求，要抓住案發(fā)不久、痕跡比較清晰、證據(jù)未遭破壞、證明人記憶猶新的時(shí)機(jī)，取得證據(jù)。 細(xì)致完備。 現(xiàn)場(chǎng)查勘一定要做到細(xì)致完備、有序，查勘過程中，不僅要注意發(fā)現(xiàn)明顯的痕跡證物，還要特別注意發(fā)現(xiàn)與案件有關(guān)的不明顯的痕跡證物。 客觀全面。 要遵守職

12、業(yè)道德，堅(jiān)持客觀、科學(xué)的態(tài)度進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，盡量防止和避免出現(xiàn)錯(cuò)誤的查勘結(jié)果。 遵守法定程序。 嚴(yán)格遵守道路交通事故處理程序和道路交通事故痕跡物證勘驗(yàn)的規(guī)定，愛護(hù)公私財(cái)物，尊重被詢問、訪問人的權(quán)利，尊重當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣，注意社會(huì)影響。二、現(xiàn)場(chǎng)查勘的主要內(nèi)容二、現(xiàn)場(chǎng)查勘的主要內(nèi)容(一)查明出險(xiǎn)時(shí)間 查明出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，對(duì)接近保險(xiǎn)起止時(shí)間出險(xiǎn)的案件，應(yīng)特別慎重，認(rèn)真查實(shí)，排除道德風(fēng)險(xiǎn)。(二)查明出險(xiǎn)地點(diǎn) 出險(xiǎn)地點(diǎn)分為高速公路、普通公路、城市道路、鄉(xiāng)村便道和機(jī)耕道、場(chǎng)院及其他。查勘時(shí)應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)寫明(如：公路km+m、路街號(hào)、省市縣區(qū)鄉(xiāng)村道路段，或參照交警部門認(rèn)定的事故地點(diǎn)表述方法)，并記錄

13、出險(xiǎn)地郵政編碼。(三)查明出險(xiǎn)車輛情況 查實(shí)出險(xiǎn)保險(xiǎn)車輛及第三方車輛的車型、號(hào)牌號(hào)碼、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼、VIN碼/車架號(hào)碼、行駛證，詳細(xì)記錄事故車輛已行駛公里數(shù)、車身顏色，并與保險(xiǎn)單或批單核對(duì)是否相符。二、現(xiàn)場(chǎng)查勘的主要內(nèi)容二、現(xiàn)場(chǎng)查勘的主要內(nèi)容(四)查明駕駛員情況 要查清駕駛員的姓名、駕駛證號(hào)碼、準(zhǔn)駕車型、初次領(lǐng)證日期、職業(yè)類型等。(五) 查明事故原因 要深入調(diào)查，采取多聽、多問、多看、多想、多分析的辦法，索取證明，搜集證據(jù)。(六)確定損失情況 查清受損車輛、貨物及其他財(cái)產(chǎn)的損失程度，對(duì)無法進(jìn)行施救的貨物及其他財(cái)產(chǎn)等，必要時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行定損，并注意查清投保車輛出廠時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)配置，估計(jì)損失金額。三、現(xiàn)場(chǎng)

14、查勘的方法三、現(xiàn)場(chǎng)查勘的方法 現(xiàn)場(chǎng)查勘所采用的主要方法有沿車輛行駛路線查勘法、由內(nèi)向外查勘法、由外向內(nèi)查勘法、分段查勘法。 沿車輛行駛路線查勘法要求事故發(fā)生地點(diǎn)的痕跡必須清楚，以便能順利取證、攝影、丈量與繪制現(xiàn)場(chǎng)草圖，進(jìn)而能準(zhǔn)確確定事故原因。由內(nèi)向外查勘法適用于范圍不大、痕跡與物件集中且事故中心地點(diǎn)明確的現(xiàn)場(chǎng)，可由事故中心點(diǎn)開始，按由內(nèi)向外順序取證、攝影、丈量與繪制現(xiàn)場(chǎng)草圖，進(jìn)而確定事故原因。由外向內(nèi)查勘法適于范圍較大、痕跡較為分散的出險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)，可按由外圍向中心的順序取證、攝影、丈量與繪制現(xiàn)場(chǎng)草圖，進(jìn)而確定事故原因。分段查勘法適于范圍大的事故現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)，先將事故現(xiàn)場(chǎng)按照現(xiàn)場(chǎng)痕跡、散落物等特征分成若干的片或段，分別取證、攝影、丈量與繪制現(xiàn)場(chǎng)草圖，進(jìn)而確定事故原因。四、現(xiàn)場(chǎng)查勘工作的實(shí)施四、現(xiàn)場(chǎng)查勘工作的實(shí)施(一)收取物證 物證是分析事故原因最客觀的依據(jù)，收取物證是現(xiàn)場(chǎng)查勘的核心工作。事故現(xiàn)場(chǎng)物證的類型有散落物、附著物和痕跡。(二)現(xiàn)場(chǎng)攝影 現(xiàn)場(chǎng)攝影是真實(shí)記錄現(xiàn)場(chǎng)和受損標(biāo)的客