《兒童咳嗽評估與管理指南》

《兒童咳嗽評估與管理指南》引言沒有不“受涼”的孩子。很多人因為與受涼相關(guān)的咳嗽咨詢醫(yī)生。西方國家，兒童感冒咳嗽主要運用西藥。已有證據(jù)表明：藥物治療作為癥狀的咳嗽基本無效。兒童咳嗽的病因涵蓋廣泛呼吸系統(tǒng)疾病。找出引起咳嗽的根本原因并針鋒相治療十分重要。社區(qū)基礎(chǔ)調(diào)查顯示：父母擔(dān)心的作為一組特定癥狀的咳嗽具有高發(fā)性。有28%的男孩，30%的女孩的咳嗽可以無任何感冒癥狀（72%的男孩，70%的女孩咳嗽同時伴有感冒癥狀）。作為一組被特別強調(diào)的獨立癥狀的咳嗽過去在識別和診斷哮喘中具有重要意義。然而，越來越多證據(jù)表明，這種基于獨立咳嗽癥狀去認識和治療哮喘并不恰當(dāng)。孩子咳嗽不僅讓孩子痛苦，還會影響孩子睡眠、學(xué)業(yè)、玩耍等等。孩子咳嗽更讓家人和學(xué)校老師寢臥難安。家有咳嗽孩子，父母就焦慮?？人砸惶觳煌?，焦慮一天不止。日常關(guān)于咳嗽嚴重性的敘述都與家長和教師操心孩子有關(guān)。新近證據(jù)高度顯示：父母關(guān)于孩子咳嗽頻率和嚴重程度的描述與孩子真實咳嗽狀態(tài)不符合，尤其是關(guān)于孩子夜間咳嗽的描述。因此，不建議采信或應(yīng)該小心謹慎采信來自父母的關(guān)于兒童咳嗽的調(diào)查和臨床試驗結(jié)果。咳嗽管理的必要性和目的指南之所以必要是因為它聚焦兒童常見病癥-咳嗽?？人詭缀趵_所有家庭?？人栽蛱啵页３１诲e誤診斷和不恰當(dāng)治療。兒童和成人咳嗽的區(qū)別提示臨床需要適應(yīng)于兒童的獨立咳嗽指南。成人三大慢性咳嗽（咳嗽變應(yīng)性哮喘、后鼻處滴漏和胃食管反流）的機理并不適合兒童。制定指南的目的在于對12歲以下且無已知無肺器質(zhì)性病變的兒童進行咳嗽初級與二級保健臨床管理。處理青少年（13-19歲之間）咳嗽則既需要參考成人，也需要參考兒童的咳嗽狀態(tài)和處理方法。我們并不提供所有咳嗽原因的全面清單。指南包括了兒童急性、慢性和反復(fù)咳嗽。我們嘗試對咳嗽（特異性咳嗽）的特殊原因作出其可能的診斷。我們所討論的是臨床最為常見的情形-孩子似乎并無明確的病因或無明顯潛在疾病，卻咳嗽不止（非特異性孤立性咳嗽）制定指南的方法即使本指南，目前也缺乏對咳嗽的診斷、調(diào)查和處理等具有符合循證醫(yī)學(xué)的陳述。尚未進行咳嗽的主要特征和所進行的調(diào)查對某種疾病診斷的前瞻性價值評述。Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫中近期關(guān)于兒童長期非特異性咳嗽治療（吸入抗膽堿藥、茶堿和克洛蒙）進行過三次系統(tǒng)評價，未發(fā)現(xiàn)符合條件的隨機對照試驗（RCT），另有三項與兒童咳嗽相關(guān)的研究（胃食管反流的治療），卻未納入meta分析。為了在已知文獻基礎(chǔ)上達成共識，我們采用如下方法。1.最初在數(shù)據(jù)庫（Medline、Embase、Cochrane圖書館和Google）以“咳嗽”和“兒童”進行文獻檢索。排除非英文論文和關(guān)于百日咳疫苗研制論文。也排除特定疾病，如哮喘、囊性纖維化和肺炎論文。這些疾病已經(jīng)制定有管理指南。通過對論文摘要進行綜述，獲取相關(guān)論文。對UK人口的相關(guān)研究主要在歐洲、北美、澳大利亞、新西蘭和南非進行。在隨后數(shù)據(jù)庫具體搜索中添加了“胃食管”、“反流”、“咳嗽變異性哮喘”、“孤立性”或“非特異性咳嗽”和“隨機對照試驗”或“安慰劑”等詞條。2.MDS生成一個框架文檔。3.框架文件發(fā)給其他團隊成員（AB、SMcK、ME、RP）修改。添加意見，直到達成共識。4.全科醫(yī)生（VMcG、TC和NW）和兒科醫(yī)生（NK，DO'D）提供進一步的有益的改進意見。本指南術(shù)語咳嗽本文件中“咳嗽是一種強迫性的驅(qū)逐動作，通常針對聲門閉合，與特征性聲音相關(guān)”急性咳嗽指3周以內(nèi)的咳嗽。慢性咳嗽超過8周的咳嗽之所以確定為8周主要是因為3-4周時間內(nèi)大多數(shù)引起感染的簡單咳嗽都可能消失。超過這一時間段，才有必要對慢性咳嗽患兒進行進一步調(diào)查。持續(xù)性急性咳嗽很明顯，急性咳嗽和慢性咳嗽之間有一個“灰色”區(qū)域，被稱為“亞急性咳嗽”。以百日咳或病毒后咳嗽為例，它們一般會在3-8周內(nèi)緩解。如果咳嗽正在緩解，就需要給出一段時間讓它們消退。之后，才能進行進一步調(diào)查。大多數(shù)與上呼吸道感染有關(guān)的急性咳嗽一般從第二周和第三周起開始減輕。如果咳嗽在3周內(nèi)不減輕，而且其頻率和程度更嚴重，則調(diào)查就顯得必要。反復(fù)咳嗽無感冒，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，可視作反復(fù)咳嗽(>2次/年)。除了感冒的其它癥狀，每次至少超過7-14天的持續(xù)咳嗽。如果反復(fù)咳嗽的緩解期短，則很難與持續(xù)性慢性咳嗽相區(qū)別。病毒感染后咳嗽是一種始發(fā)于上呼吸道感染，持續(xù)3周的咳嗽。特異性咳嗽是一種具有明確病因的咳嗽。非特異孤立性咳嗽“非特異性孤立性咳嗽”用于描述典型的持續(xù)性干咳，卻無其他呼吸道癥狀（孤立性咳嗽），無慢性肺部疾病征象，健康狀況良好，胸片正常的兒童。兒童咳嗽指南綜述急性咳嗽診斷大多數(shù)急性咳嗽患兒有呼吸道病毒感染。應(yīng)該盡可能得出明確診斷兒童初級保健中，無發(fā)熱、呼吸急促和胸部體征有助于排除咳嗽的各種并發(fā)癥調(diào)查大多數(shù)簡單上呼吸道感染的咳嗽兒童不需要做任何檢查吸入異物可能是兒童咳嗽的病因。對于急性突發(fā)咳嗽患兒應(yīng)進行支氣管鏡檢胸片只有在具有下呼吸道癥狀，持續(xù)的重度咳嗽，咯血或具有未能確診的慢性呼吸道病癥特征時才予以考慮治療非處方藥和安慰劑對于伴有感冒的急性咳嗽患兒均有效支氣管擴張劑對非哮喘兒童急性咳嗽無效抗生素對于“感冒”急性咳嗽通常無效，或不予推薦。百日咳患兒應(yīng)盡早（1-2周）運用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。抗組胺和鼻內(nèi)類固醇藥物對花粉季節(jié)過敏性咳嗽兒童有益教育對社區(qū)和醫(yī)務(wù)界進行感冒咳嗽自然史介紹會有益處。大多數(shù)兒童咳嗽14天內(nèi)能夠解決。重要的少數(shù)群體在3-4周內(nèi)也能夠解決。將這些信息告之父母，可以減少后續(xù)對醫(yī)生的咨詢。前提是咳嗽正在消退并提供過關(guān)于如果持續(xù)發(fā)燒、呼吸急促等需要再次咨詢的告誡。持續(xù)急性咳嗽急性咳嗽（3周內(nèi)）和慢性咳嗽（持續(xù)8周）之間有一“灰色”區(qū)域，即“亞急性咳嗽”。很多持續(xù)3周以上的咳嗽患兒大多有一過性病毒或百日咳感染。因此，設(shè)定這一觀察期（3-8周）對于確定是否需要進一步調(diào)查非常必要。如果咳嗽減輕，孩子在其他方面良好，可能不需要進一步調(diào)查。反之，在6-8周內(nèi)追蹤隨訪就顯得重要。如果咳嗽進行性加重，或者有可能吸入的異物殘留，則早期調(diào)查就有必要。大多數(shù)與上呼吸道感染有關(guān)的急性咳嗽將從第2周起減輕。如果超過2周，咳嗽頻率和程度加重，這種情形需要考慮包括百日咳、殘留吸入性異物、擴張性縱隔腫瘤，繼發(fā)于肺葉塌陷的粘液性堵塞和肺結(jié)核（常伴有體重減輕）等診斷，需要常規(guī)拍攝胸片。反復(fù)咳嗽并無感冒，咳嗽卻反復(fù)出現(xiàn)，可視作反復(fù)咳嗽(>2次/年)。除了感冒的其它癥狀，每次至少超過7-14天持續(xù)咳嗽。如果反復(fù)咳嗽的緩解期短，則很難與持續(xù)性慢性咳嗽相區(qū)別。慢性咳嗽成為慢性咳嗽與咳嗽首次發(fā)作的精準診斷和相應(yīng)的特定治療有關(guān)。兒童時期大多數(shù)慢性咳嗽與成人不同。認識成人慢性咳嗽的方法不適合兒童對慢性咳嗽的初始評估是確認之所以慢性咳嗽特定原因的重要方法。應(yīng)該詳細記錄病史。所有咳嗽患兒理應(yīng)有完整的臨床檢查胸片對大多數(shù)兒童適用。盡可能對兒童進行肺活量測定，盡可能進行支氣管擴張反應(yīng)（BDR）或支氣管高反應(yīng)（BHR）試驗。認真觀察分析咳嗽本身，并獲取痰樣本。警惕“濕性”咳嗽（喉間痰鳴）。常常提示存在慢性粘液分泌過多。此類兒童不能輕易貼上“哮喘”標(biāo)簽。長期細菌性支氣管炎或更為嚴重的情況如囊性纖維化也應(yīng)予以考慮。過敏測試（皮膚點刺或RAST特異性測試）有助于確定兒童是否存在過敏癥。此背景下的咳嗽可能源于哮喘。多數(shù)情況下，兒童非特異性孤立性干咳并無特定疾病指標(biāo)?？瓜⒖惯^敏性鼻炎或抗胃食管反流試驗不太可能對診斷有益，通常不予以推薦。然而，因為很難排除哮喘作為引起孩子咳嗽的原因，可以進行抗哮喘療法（以吸入皮質(zhì)類固醇為代表）試驗。試驗中，應(yīng)該明確記錄治療的足夠劑量和結(jié)果。在抗哮喘試驗運用藥物之后應(yīng)該有一段觀察期。如果孩子對抗哮喘療法有效，試驗停止后，咳嗽過早發(fā)生，提示為變異性哮喘，只有哮喘才對抗哮喘治療有效。如果沒有反應(yīng)，應(yīng)該及時停止試驗，不可能是哮喘診斷?？人詫ο幬锊粫兴磻?yīng)。明確這一點很重要，才能避免單純反復(fù)性病毒性支氣管炎和病毒后咳嗽患兒運用大劑量皮質(zhì)類固醇。心理治療有助于緩解心理性咳嗽。盡可能讓慢性咳嗽患兒脫離空氣刺激物，如環(huán)境中吸煙的煙塵。一般非特異性孤立性干咳應(yīng)與較為嚴重的疾病相區(qū)別。包括用紅旗標(biāo)志的以下癥狀和警示。新生兒發(fā)病進食時咳嗽（嗆奶）突發(fā)性咳嗽慢性濕性咳嗽伴痰盜汗/體重下降咳嗽持續(xù)不斷或惡化慢性肺部疾病癥狀。兒童急性咳嗽1.導(dǎo)言1.1大多數(shù)急性咳嗽患兒都存在呼吸道感染，應(yīng)該做出具體臨床診斷。急性咳嗽通常由于病毒性上呼吸道感染所致。通常與兒童支氣管炎有關(guān)。也常常由下呼吸道感染、枯草熱、吸入異物等所致，或者是很多慢性疾病的前趨癥狀。癥狀性上呼吸道感染咳嗽最為普遍，學(xué)齡兒童通常每年發(fā)生7-10次。一項關(guān)于幼兒急性咳嗽的前瞻性研究（來自中國北京）顯示大約50%的咳嗽10天內(nèi)痊愈，90%25天內(nèi)痊愈。因此，10%的咳嗽在第3到第4周仍然存在癥狀。最近對急性咳嗽自然病程的系統(tǒng)回顧也支持這一結(jié)論，即大約四分之一的患兒在2周后仍會咳嗽和不適。2.調(diào)查2.1在初級保健中，沒有發(fā)熱、氣促和胸部體征對于判斷咳嗽患兒是否發(fā)生并發(fā)癥最為有益。一項由222名0-4歲急性咳嗽患兒的隊列研究顯示，急性咳嗽時存在發(fā)熱、呼吸急促和胸部體征與隨后出現(xiàn)并發(fā)癥（出現(xiàn)任何新的癥狀或體征提示病情惡化）的風(fēng)險有關(guān)。持續(xù)癥狀患兒中，10%再次發(fā)病。好在嚴重并發(fā)癥不多，只有2例因毛細支氣管炎，1例因肺炎入院。2.2可能因吸入異物導(dǎo)致咳嗽的兒童應(yīng)該立即進行支氣管鏡檢測。2.3出現(xiàn)下呼吸道癥狀，咳嗽加重并持續(xù)超過2-3周，咯血，或未確診的慢性呼吸障礙，才考慮胸片檢查。與感冒相關(guān)的咳嗽可能在2-4周完全消退。咳嗽的嚴重程度和頻率通常從第二周后減弱。如遇急性，持續(xù)，嚴重咳嗽超過2-3周。應(yīng)考慮的診斷包括吸入性滯留異物、擴張性縱隔腫瘤、肺葉塌陷、繼發(fā)性粘液栓塞和肺結(jié)核（通常伴有體重減輕）。3.感冒咳嗽的治療家長們報告的從各種非處方藥中獲得治療兒童咳嗽的驗方，幾乎沒有特定的藥理學(xué)效應(yīng)。3.1非處方藥物同安慰劑一樣對于急性感冒咳嗽有效。對6項隨機對照試驗和最近一項更深入的對照試驗的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，組合運用非處方鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥和抗組胺減充血劑與安慰劑一樣有效。并存在副作用。3.2支氣管擴張劑對非哮喘兒童的急性咳嗽無效。沙丁胺醇與安慰劑的隨機對照試驗表明，其對非哮喘兒童的急性咳嗽無效。3.3單純感冒急性咳嗽，抗生素治療一般無效。不予推薦。證據(jù)表明早期運用抗生素干預(yù)感冒咳嗽只是增加患兒父母的滿意度。對該證據(jù)的系統(tǒng)性回顧表明：抗生素除了副作用外，對咳嗽的治療并無益處。其中包括兒童急性支氣管炎和不具備肺炎的咳吐綠痰的狀況。3.4對社區(qū)和醫(yī)學(xué)界進行有關(guān)咳嗽和感冒自然史教育可能會有好處。大多數(shù)患兒咳嗽都將在14天左右消失。重要的信息是少數(shù)患兒的咳嗽會在3-4周內(nèi)消失。將此信息告之家長，能減少家長隨后對醫(yī)生咨詢的必要，前提是咳嗽正在減輕。同時，也給出了咳嗽（持續(xù)發(fā)熱和氣緊）可能再次發(fā)生的警告。3.5警示家長，從互聯(lián)網(wǎng)上獲得的關(guān)于咳嗽的信息不可靠。根據(jù)一項對2000年19個網(wǎng)頁的確證，其中10個包含的錯誤信息多于正確信息。只有一個貌似正確。*****************成都品東小兒推拿職業(yè)技能培訓(xùn)學(xué)校與成都中醫(yī)藥大學(xué)新北社區(qū)醫(yī)院強強聯(lián)合，共同開展小兒推拿臨床、科研和培訓(xùn)。每月12號固定開設(shè)小兒推拿精品班。第112期將于4月12日開班?？梢愿\，親自上手推喔。歡迎掃碼了解詳情。聯(lián)系人：吳老王老*****************4.明確診斷病癥的咳嗽治療4.1明確咳嗽診斷。具有特殊病因的常見急性咳嗽，如社區(qū)獲得性肺炎、喘癥、毛細支氣管炎、哮喘的治療可參考相關(guān)循證指南。4.2百日咳患兒應(yīng)盡早使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。如果已經(jīng)確診百日咳，早期予以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素只能略為縮短病程。其主要作用在于縮短傳染期和控制流行。然而，百日咳的早期階段很難與普通感冒咳嗽相鑒別。使這一建議很難得到執(zhí)行，除非已知咳嗽為其感染所致。藥物選擇上，阿奇霉素和克拉霉素同樣有效，且副作用比瑞霉素少。有報導(dǎo)沙丁胺醇或類固醇可以減輕百日咳痙攣程度，但尚未在隨機對照試驗中得到證實。最近Cochrane綜述認為有關(guān)類固醇，沙丁胺醇或抗組胺藥在緩解百日咳癥狀中的作用的結(jié)論是在證據(jù)不充分（研究質(zhì)量不高）情況下得出。無論在24小時咳嗽次數(shù)或住院時間上，這些干預(yù)措施和安慰劑之間并無統(tǒng)計學(xué)差異。4.3抗組胺藥和鼻內(nèi)類固醇對花粉過敏性咳嗽兒童有益。兒童慢性咳嗽1.導(dǎo)言大多數(shù)兒童咳嗽與一過性感染有關(guān)。因此，需要一段（3-8周）觀察期決定是否有進一步檢查的必要。一項研究表明不管在評估前持續(xù)了多久的咳嗽，50%的持續(xù)性夜間咳嗽都會在2周內(nèi)緩解。如果咳嗽已經(jīng)緩解，則沒有必要進一步檢查。如果咳嗽進行性加重，或者可能因為殘留吸入異物，才進行早期檢查。沒有感冒的反復(fù)咳嗽被認為咳嗽復(fù)發(fā)（每年2次以上）。這種咳嗽沒有感冒癥狀，一般持續(xù)7-14天以上。如果復(fù)發(fā)咳嗽之間缺少間隔，則很難與持續(xù)性慢性咳嗽相區(qū)別。另外，很多哮喘綜合征或嚴重的潛在性疾病如囊性纖維化患兒在疾病惡化時均發(fā)生咳嗽。因此，在這些指南中，長期急性咳嗽、慢性咳嗽和反復(fù)咳嗽未明確區(qū)分。臨床經(jīng)驗表明大多數(shù)慢性咳嗽都因為反復(fù)病毒性支氣管炎，或病毒后綜合征。一項為期2年的兒童前瞻性隊列研究顯示，對長期慢性咳嗽患兒進行檢測，最為常見為鼻病毒（32%）、百日咳（17%）和呼吸道合胞病毒（11%）。一些與長期咳嗽有關(guān)的感染還包括支原體、衣原體和腺病毒等。分類一般而言，兒童咳嗽可根據(jù)完整病史和物理檢查分為三類（相互之間可能重疊）。它們是：（1）正常兒童客觀錄音記錄表明：正常孩子（目前無上呼吸道感染）每天平均咳嗽11次，個別甚至超過30次?？人灶l率和嚴重程度在上呼吸道感染和反復(fù)上呼吸道感染（例如8-10次，大多在冬季）時增加。每次新感染所致咳嗽都可能持續(xù)超過7天（如反復(fù)病毒性支氣管炎）。因此，很難（需要經(jīng)驗）確認孩子咳嗽是否屬于正常。（2）特異性咳嗽經(jīng)過詳細臨床評估，常常得到特殊診斷，需要進行（表3和4）相關(guān)調(diào)查。（3）非特異性孤立性咳嗽臨床經(jīng)驗和流行病學(xué)表明，相當(dāng)數(shù)量其它方面健康，并且沒有潛在嚴重疾病的兒童患有非特異性孤立性持續(xù)咳嗽。這一病名專指兒童時期存在的一種持續(xù)性干咳。除了孤立咳嗽癥狀，孩子完全正常，沒有任何胸部病理征象和癥狀，以及其它異常情況?！胺翘禺愋怨铝⑿猿掷m(xù)咳嗽”不應(yīng)該是某種疾病診斷，而是一種稱謂（狀態(tài)）。這些孩子咳嗽頻率和嚴重性確實增加。它們可能存在某些至今未明的原因。雖然目前不能獲得準確診斷，但是這種狀態(tài)可能是表3所列病癥的非明顯表現(xiàn)，偶爾也提示嚴重潛在性疾病。新近證據(jù)表明，非特異性孤立性持續(xù)咳嗽只有極少部分患兒有哮喘。它們存在的危險因素與典型哮喘不同。只有少部分隨后發(fā)展成為喘息性哮喘。氣道高反應(yīng)(BHR)與喘息癥狀有關(guān)，但并不表現(xiàn)為這種孤立夜間干咳。氣道高反應(yīng)也不代表患兒會對哮喘治療試驗有所反應(yīng)，更不能預(yù)測其后因此發(fā)展成為哮喘。此外，包括誘導(dǎo)痰和支氣管肺泡灌洗液在內(nèi)的氣道炎癥研究表明，只有少數(shù)不明原因的孤立性咳嗽患兒有嗜酸性氣道炎癥證據(jù)。這些患兒存在咳嗽高敏感受體。尚不清楚孤立性咳嗽在胃食管反流中的意義。胃食管反流嬰兒多見，表現(xiàn)為嘔吐，有時并無嘔吐，只是單純咳嗽。2.評估評估慢性咳嗽患兒的關(guān)鍵取決于--是否很快做出臨床診斷，或有無必要對診斷進行反思，以及排出某些嚴重情況。是否有任何有效的治療方法，或者是否需要安慰和支持。歷史指南公開證據(jù)有限，但很多經(jīng)驗表明咳嗽的特征與深層因素相關(guān)。傳統(tǒng)上，咳嗽的特征由咳嗽開始時期（新生兒、嬰兒和兒童）、屬性（干咳或多種表現(xiàn)）、聲音（尖銳、混沌、喇叭樣、陣性或間斷）、時間（持續(xù)性、間歇性、夜間、晨起）、誘發(fā)因素（冷空氣、運動、喂養(yǎng)、季節(jié)、感冒），緩解因素（支氣管擴張劑、抗生素）和相關(guān)癥狀（如喘息、呼吸急促）等因素決定。2.1記錄詳細病史。從下述問題入手:咳嗽怎樣開始，多大年齡孩子咳嗽咳嗽的干濕屬性和聲音是否有伴隨癥狀咳嗽的誘發(fā)因素有無呼吸道癥狀、疾病和過敏家族史針對咳嗽，孩子服過什么藥，經(jīng)歷過什么治療，咳嗽頻率和程度有何改變?？人运X時是否消失（提示精神性或習(xí)慣性咳嗽）孩子是否吸煙或暴露于吸煙環(huán)境。2.2新生兒時期咳嗽需要進一步調(diào)查。所有出現(xiàn)無法解釋的持續(xù)性咳嗽的新生兒和嬰兒都應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的護士看護與喂養(yǎng)。開始于新生兒時期的慢性咳嗽通常提示嚴重疾病，特別是在剛降生前幾天或幾周內(nèi)的咳嗽，有可能的診斷包括：氣管食管瘺或喉裂：喂食后出現(xiàn)濕性咳嗽。喂食后或喂食時出現(xiàn)煩躁，角弓反張，或噎住窒息，需要進一步調(diào)查。先天畸形：氣道壓迫或氣管支氣管軟化。囊性纖維化原發(fā)性纖毛運動障礙，特別是出生即存在持續(xù)性鼻炎患兒。宮內(nèi)或圍產(chǎn)期肺部感染（如巨細胞病毒、呼吸道合胞病毒、衣原體）2.3確定咳嗽是濕性、痰性和干性確定咳嗽屬于與痰有關(guān)的濕、濕性和相對干性有一定價值。報導(dǎo)的這一特性同支氣管鏡所觀察到的痰量比較，則聽起來濕或有痰的咳嗽提示氣道內(nèi)分泌物增加，或不能有效清除痰濁。對于大多數(shù)幼童，有時很難確定其是否屬于痰咳，特別是5歲內(nèi)孩子，他們不會咳痰，而將痰吞咽。他們經(jīng)常嘔吐，可以在嘔吐物中發(fā)現(xiàn)痰的顏色。干性無痰咳嗽可能因過敏，病毒感染，結(jié)核或吸入某種刺激物而致。好似健康狀況良好，胸片正常的孤立性干咳兒童，可能出現(xiàn)表中所列的某種情況。哮喘發(fā)作時咳嗽頻率比哮喘得到控制時高。哮喘患兒咳嗽增加意味著病情加重。父母敘述哮喘患兒咳嗽加重為病情嚴重的重要特征。表4羅列的很多咳嗽狀態(tài)很難與哮喘相區(qū)別。持續(xù)性痰咳（濕性）無論與不良健康狀態(tài)、肺炎復(fù)發(fā)或胸片肺部浸潤等有無關(guān)系都將進行調(diào)查，以確定是否存在支氣管擴張，或任何特殊的可能最終導(dǎo)致支氣管擴張的肺部化膿性病變。咳嗽隨時流出痰涎不常見，提示罕有的塑型支氣管炎。2.4確定咳嗽是否發(fā)生于陣發(fā)性痙攣中，是否與吸氣聲有關(guān)。陣發(fā)性痙攣性咳嗽，無論有無吸氣時“嗚”聲，都是百日咳的主要特征。百日咳由百日咳桿菌所致，常常咳嗽伴嘔吐。在兒童和青少年中，百日咳不可忽視。據(jù)一項基于社區(qū)的觀察：在過去12個月內(nèi)，父母報告的持續(xù)2周以上咳嗽中，22%5-14歲的兒童中18%滿足百日咳標(biāo)準。第二份研究，37%持續(xù)2周以上咳嗽的學(xué)齡兒童都具有近期感染百日咳的血清學(xué)證據(jù)。任何超過兩周的咳嗽（特別是伴有吸氣音和嘔吐的咳嗽），哪怕先前注射過百日咳疫苗，也應(yīng)該考慮百日咳。嬰兒期間斷性爆發(fā)音咳嗽在衣原體感染中有描述。2.5確定咳嗽是否銳性、吼性、異乎尋常和喇叭聲。銳性、犬吠、吼性咳嗽提示氣道或聲門刺激。這種咳嗽讓孩子痛苦不堪。一種伴有病毒性上呼吸道感染的特別嚴重的“海豹般”吠叫或銳性咳嗽發(fā)生于氣管壓迫性損傷或氣管軟化癥，包括所謂“TOF”氣管食管瘺修補術(shù)后的患兒。一個冷漠女孩破碎性異乎尋常的咳嗽聲提示心理性咳嗽。盡管文獻通常將心理性咳嗽歸于習(xí)慣性咳嗽，但是臨床經(jīng)驗表明習(xí)慣性咳嗽是一種干性，非刺激性咳嗽，常常在感冒痊愈后仍然長期存在。心理性和習(xí)慣性咳嗽通常在父母和老師在場時發(fā)生。傳統(tǒng)認為這些咳嗽夜間睡眠時消失。然而，近期咳嗽監(jiān)控儀提示這種咳嗽也在夜間加劇。心理性咳嗽不好界定。心理性咳嗽診斷本身提示它不存在潛在器質(zhì)性病變。其深層原因可能與孩子因為這種咳嗽（如掇學(xué)等）而造成次生問題有關(guān)。幾乎沒有精準臨床特征能確定咳嗽孩子有無器質(zhì)性病變。非器質(zhì)性咳嗽特征包括：奇怪的喇叭樣破碎咳嗽聲?？人栽趧e人注意時明顯增加，隨著自己參與（沉迷）和集中于某種活動，或睡眠時明顯減少。孩子對自己的破壞性咳嗽表現(xiàn)出一種“美麗冷漠”。2.6兒童咯血需要進一步調(diào)查，包括拍攝胸片。確認孩子真實來自肺的咯血非常重要。而不是鼻出血、面頰咬傷、嘔血和其它非疾病出血。引起咯血的原因有：肺炎/肺膿腫慢性肺部疾病伴支氣管擴張（如囊性纖維化）滯留吸入性異物結(jié)核肺含鐵血黃素沉著癥腫瘤肺動靜脈畸形肺動脈高壓2.7確認咳嗽是否為孤立癥狀?？人园榇⒒蚝粑щy兒童應(yīng)考慮以下情況：哮喘滯留吸入性異物反復(fù)肺誤吸氣道壓迫或氣管支氣管軟化閉塞性細支氣管炎或間質(zhì)性肺病新生兒慢性肺病伴有充血性心力衰竭或左向右大分流心臟病。其他特異性疾病如濕疹或過敏性鼻炎很容易診斷為哮喘。重要的是記住，家長可能會將一些陣發(fā)性咳嗽報告成呼吸急促。其實，真正的呼吸困難與孩子咳嗽狀態(tài)是不同的。2.8確定咳嗽誘發(fā)因素哮喘兒童在運動（特別是在冷空氣中）、興奮和夜間咳嗽。心因性咳嗽兒童在別人注意時咳嗽加劇，睡著時咳嗽消失。吞咽或餐后咳嗽提示反復(fù)肺部吸入。2.9確定是否有呼吸系統(tǒng)疾病家族史具有哮喘和其他特異性疾病家族的孩子更容易被診斷為哮喘。具有肺結(jié)核病史或咳嗽的老年親屬對診斷孩子肺結(jié)核很重要。2.10確定孩子正服什么藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療的兒童可能出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽。重要的是記錄咳嗽用了那些治療方法和運用后的效果。3.臨床檢查指南所有咳嗽兒童都應(yīng)接受全面臨床檢查，包括一般健康狀況、身高和體重百分位數(shù)、營養(yǎng)狀況和耳鼻喉科檢查等評估如果不特別關(guān)注，杵狀指或許被錯過。聽診時，左右兩側(cè)不對稱也需要進一步調(diào)查。一般臨床檢查不能排除明顯的病理改變。值得做的是要求孩子咳嗽或發(fā)“哈-夫”作為一種檢查有助于確認孩子輕微的濕性咳嗽。耳鼻喉科檢查應(yīng)包括外耳道，尋找可能通過刺激迷走神經(jīng)耳支引起慢性咳嗽的耳垢或異物與罕有刻版式相關(guān)的咳嗽（并非正?？人裕┨崾境閯臃x語綜合征。抽動穢語綜合征的診斷不僅限于簡單的抽搐，也包括孤立性咳嗽。咳嗽可以是充血性心力衰竭伴肺水腫，嬰兒期多見。4.調(diào)查4.1大多數(shù)慢性咳嗽兒童都需要胸部x線片胸片能很好給出肺部影像，為進一步檢查提供指征。胸片不可能對一些輕度特異性疾?。ㄏ?過敏性鼻炎或百日咳明顯緩解）做出明確診斷。然而，正常胸片不一定能夠排除重要的病理改變，如支氣管擴張，需要進一步成像檢查。4.2無論有或無支氣管擴張反應(yīng)（BDR）或支氣管高反應(yīng)（BHR）測試，肺合量檢測都應(yīng)該在稍大年齡兒童中進行。肺活量測定能很好地反映肺容量和氣道口徑狀況。然而，氣道高反應(yīng)的存在，使其在孤立性咳嗽患兒中不能預(yù)測哮喘治療的反應(yīng)或未來哮喘的發(fā)展4.3嘗試觀察咳嗽并獲取痰樣本對于幼兒，這很困難，可能需要有經(jīng)驗物理師幫助。樣本可以送微生物評估（培養(yǎng)和敏感性，病毒學(xué)，包括使用PCR）和細胞學(xué)鑒定。4.4過敏測試（皮膚點刺或RAST特異性測試）可能有助于確定兒童是否具有易敏性。這一背景使其咳嗽更傾向于哮喘所致。是否存在提示特定的和嚴重的肺部疾病的指標(biāo)將決定是否進行更詳細調(diào)查（表3-5）。對于慢性干咳或反復(fù)咳嗽的健康兒童，最初的調(diào)查可能僅限于表3中的情況，但需要仔細隨訪，以確保不出現(xiàn)更嚴重疾病跡象。慢性痰性咳嗽和慢性呼吸道疾病兒童需要進行表4中情況的評估。5.慢性咳嗽的治療5.1基于成人的咳嗽治療方法不適合應(yīng)用于兒童。Marchant等人發(fā)現(xiàn)，在三級轉(zhuǎn)診中，不到10%的（兒童）咳嗽是哮喘、胃食管反流或上呼吸道疾病。成人慢性咳嗽的“三大”病因（咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏和胃食管反流）不一定對兒童有效。5.2應(yīng)嘗試將慢性咳嗽患兒從具有空氣刺激物的環(huán)境中移開。很多孩子咳嗽是因為被動吸煙。孩子是父母吸煙的次生受害者。相當(dāng)多證據(jù)表明，暴露于環(huán)境的刺激物如香煙煙霧和家庭污染物（如二氧化氮和PM10顆粒物）與咳嗽增加有關(guān)。雖然很少資料表明，去除這些空氣刺激物有助于緩解咳嗽。然而，將兒童從這樣的環(huán)境中移出肯定是明智的。青少年發(fā)展成為反復(fù)或持續(xù)咳嗽應(yīng)懷疑吸煙。6.診斷明確咳嗽的治療6.1處理慢性咳嗽首要的是做出準確的診斷，然后針對性進行特殊治療。已經(jīng)有下述與咳嗽治療相關(guān)的特定疾病的具有循證指南的證據(jù)和綜述文章：哮喘，囊性纖維化，免疫缺陷，原發(fā)性睫狀體運動障礙，結(jié)核病。6.2診斷遷延性細菌性支氣管炎前先要排除其它基礎(chǔ)病癥，并進行痰培養(yǎng)。確診后，可試用物理治療和適當(dāng)延長抗生素療程(如4–6周)在兒童中使用“慢性支氣管炎”一詞一直受到相當(dāng)多關(guān)注，擔(dān)心哮喘和更為嚴重的潛在性疾病可能因此診斷而被忽略。青少年慢性支氣管炎伴持續(xù)性支氣管內(nèi)感染（最近被稱為持續(xù)性細菌性支氣管炎）已經(jīng)運用了幾十年。兒童患慢性或反復(fù)痰性咳嗽，只有排除了各種潛在原因后，才可以使用該術(shù)語。盡管如此，仍有一組兒童患有持續(xù)性痰性咳嗽。它們排除了其他潛在病因，而且抗哮喘治療失敗。對這些兒童，強化物理治療和適當(dāng)延長抗生素療程試驗可能有用。最近Cochrane在綜述抗生素治療兒童長期濕性咳嗽中發(fā)現(xiàn)兩篇符合條件，但質(zhì)量不高的研究認為，這種情況下使用抗生素有一定效果，但同時警告抗生素有其自身副作用。在最近一項采用基于成人的方法研究兒童慢性咳嗽中（多數(shù)伴有濕咳嗽），最常見和最終診斷的病癥就是“遷延性細菌性支氣管炎”，因此這種情況可能比以前認為的更普遍。需要進一步研究以確定這種情況的真實發(fā)生率，以及是否是支氣管擴張的前兆或成人之后的慢性阻塞性肺病。7.其它方面正常的非特異性孤立性咳嗽兒童的治療治療兒童非特異性持續(xù)性孤立性咳嗽（包括病毒后咳嗽和反復(fù)病毒性支氣管炎）證據(jù)很少。各自治療方法幾乎沒有特別療效。對父母的安慰更為重要。通常，咳嗽最終會隨著時間的推移消退。如果咳嗽影響輕微，沒有診斷指針，則應(yīng)該考慮對這些其它方面健康的孩子設(shè)立一段不需要檢查和治療的觀察期。7.1作為管理計劃一部份，無論之前是否進行特殊檢查，都應(yīng)該設(shè)立時間限制（如6-8周），并進行全面檢查，以確?？人缘玫浇鉀Q，并且沒有惡化的征象。7.2一般情況，非特異性孤立性咳嗽患兒不會有其它特定疾病指針。基于各種經(jīng)驗的實驗，如抗哮喘、抗過敏性鼻炎或抗食管反流治療等都不太可能有效，一般不予推薦。哮喘治療抗哮喘治療對兒童非特異性持續(xù)性孤立性咳嗽要么沒有效果，要么證據(jù)不足。兩項隨機對照試驗比較吸入糖皮質(zhì)激素（倍氯米松、氟替卡松）和安慰劑治療兒童孤立性非特異性咳嗽的療效。僅在使用高劑量氟替卡松時顯示微弱效果，但作者建議注意潛在副作用。目前沒有足夠證據(jù)（無隨機對照試驗）支持吸入抗膽堿藥治療兒童持續(xù)性非特異性咳嗽。目前沒有足夠證據(jù)（無隨機對照試驗）支持茶堿治療兒童持續(xù)性非特異性咳嗽。目前沒有足夠證據(jù)（無隨機對照試驗）支持吸入克羅莫酮治療兒童持續(xù)性非特異性咳嗽。一項隨機對照試驗未能顯示酮替芬治療嬰幼兒慢性咳嗽（或喘息）優(yōu)于安慰劑。目前沒有足夠證據(jù)（無隨機對照試驗）支持白三烯受體拮抗劑治療兒童持續(xù)性非特異性咳嗽很難確定非特異性孤立性咳嗽兒童之咳嗽是否就潛在哮喘，因而不會對抗哮喘治療有良好反應(yīng)。許多從業(yè)者建議將“抗哮喘療法試驗”作為孤立性咳嗽患