處方點評管理規(guī)范實施細則

處方點評管理規(guī)范實施細則

I目的

規(guī)范醫(yī)院處方，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安

全。

II范圍

適用于藥學(xué)部。

III規(guī)程

一、醫(yī)院要求各科室加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)

范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)

規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；落實持續(xù)

質(zhì)量改進措施。

二、所有在醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中為患者開具

的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、

核對，作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單，均

須按本細則執(zhí)行。

三、醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員

會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部共同組織實

施。

四、處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對處方書寫

的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給

藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)

現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施。

五、處方點評管理組織結(jié)構(gòu)由處方點評專家組和處方點評

工作小組組成。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成立由藥學(xué)、

臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點

評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。

六、藥學(xué)部成立具有較豐富臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識

的主管藥師以上技術(shù)職稱的處方點評工作小組，負責處方收集及

初評等具體工作。

七、處方點評小組每月進行合理用藥和處方點評工作，不定

期進行合理用藥培訓(xùn)工作。處方點評專家組每年改選一次，一年

內(nèi)累積三次無故不參加點評的專家第二年不再入選。

八、處方點評依據(jù)

（一）《中國藥典》

（二）《處方管理辦法》衛(wèi)生部令53號

（三）《醫(yī)院處方點評規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28

號

（四）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

（五）《臨床用藥須知》（中華人民共和國藥典委員會編）

（六）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題

的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

（七）藥品說明書

（八）《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》

九、處方點評內(nèi)容范圍：

（一）處方書寫情況：是否符合《處方管理辦法》要求。

（二）合理用藥情況：有無藥物使用指征；是否及時停藥或

及時對用藥情況進行評估；是否違反聯(lián)合用藥原則；有無超劑量

用藥。

（三）對用藥集中、用量大的藥品處方針對性的進行點評。

十、處方點評方法

處方點評小組按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按

照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評；病房（區(qū)）用藥

醫(yī)囑的點評以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評。

（一）門診處方抽樣方法：在處方前置審核系統(tǒng)審核的基礎(chǔ)

上，每月隨機抽取周末門急診處方各200張，由處方點評小組進

行點評。

（二）病區(qū)處方點評方式：臨床藥師每月隨機抽取30份出

院病歷用藥醫(yī)囑進行點評，重點對抗菌藥物、圍手術(shù)期用藥等藥

物使用情況進行專項點評。重點選取門診和病區(qū)中抗生素使用量

居前10位的醫(yī)師病歷、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查問題突出的醫(yī)師病歷、患

者投訴的醫(yī)師病歷進行評價。每個月病歷的抽樣率（按出院病歷

數(shù)計）不應(yīng)少于出院病歷數(shù)的1%,且每月點評出院病歷絕對數(shù)

不應(yīng)少于30份。

專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的

現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定腫瘤治療藥

物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）使用情況和抗菌

藥物處方、醫(yī)囑專項點評，填寫病歷評價表。

十一、處方點評結(jié)果

（一）處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處

方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

（二）有下列情況之一的，應(yīng)當判定為不規(guī)范處方：

1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡

難以辨認的；

2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;

3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、

核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人

值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的;

5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;

8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑“、“自用”等含糊不清字句的；

9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注

明原因和再次簽名的；

10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

H.單張門急診處方超過五種藥品的；

12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3

日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未

注明理由的；

13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥

品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；

14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處

方的；

15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排

列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

（三）有下列情況之一的，應(yīng)當判定為用藥不適宜處方:

1.適應(yīng)證不適宜的；

2.遴選的藥品不適宜的；

3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

4.無正當理由不首選國家基本藥物的；

5.用法、用量不適宜的；

6.聯(lián)合用藥不適宜的；

7.重復(fù)給藥的；

8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9.其它用藥不適宜情況的。

（四）有下列情況之一的，應(yīng)當判定為超常處方：

1.無適應(yīng)證用藥；

2.無正當理由開具高價藥的；

3.無正當理由超說明書用藥的；

4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥

物的；

5.醫(yī)師超權(quán)限用藥且無正當理由的。

十二、處方點評小組每季度對最終的點評情況進行匯總，并

將相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理、保存、上報。處方點評小組在處方點評工

作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，通知處方存在問題的醫(yī)師進行現(xiàn)場反

饋。

十三、處方點評結(jié)果實行每月進行匯總、公示制，公示內(nèi)容

為:

（一）門診和病房中使用量居前10位的抗菌藥物品種等。

（二）使用公示前10個品種的抗菌藥物使用量居前10位的

醫(yī)師。

（三）處方點評結(jié)果。

十四、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

對藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定

有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關(guān)

部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用

藥安全。

十五、處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完

整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。

十六、獎懲辦法

醫(yī)院將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核

和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度，由醫(yī)務(wù)部依據(jù)點評

結(jié)果進行處罰。

（一）經(jīng)處方點評專家組查實的用藥不規(guī)范處方、用藥不適

宜處方及超常處方，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)具體情況進行績效工資扣罰

并在院網(wǎng)公布。醫(yī)院對不規(guī)范處方每個單項罰款10元，對用藥

不適宜處方每個單項罰款20元，超常處方每個單項罰款50元；

對于開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；

（二）一年度內(nèi)經(jīng)查實的超常處方且無正當理由3次以上的

醫(yī)師，除按前款規(guī)定扣罰績效工資外，并給予警告、誡勉談話和

院內(nèi)通報批評，如仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由

的，取消其處方權(quán)（1-3個月），待醫(yī)務(wù)處重新考核合格后恢復(fù)

處方權(quán)。

（三）一年度內(nèi)經(jīng)查實的5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，

認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)，記入個人及科室

年終考核，與個人職稱評定掛鉤。對患者造成嚴重損害的，按照

相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。

（四）凡被患者投訴經(jīng)查實的不合理處方，應(yīng)免除患方該處

方不合理部分費用，該費用由當事醫(yī)師承擔。

（五）經(jīng)查實的不合理用藥處方，凡涉嫌存在商業(yè)賄賂問題,

由監(jiān)察處查處。

（六）一年內(nèi)連續(xù)三次被抽查用藥合理的醫(yī)師將給予全院通

報表揚和獎勵。

（七）以上抽查結(jié)果將列入個人及科室考核內(nèi)容。

十七、藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或

未對不合理處方進行有效干預(yù)的，醫(yī)院采取教育培訓(xùn)、批評等措