病歷書寫基本規(guī)范新舊區(qū)別

1/1病歷書寫基本規(guī)范新舊區(qū)別病歷書寫基本規(guī)范新舊區(qū)別第一章第四條新規(guī)范增加了需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

舊規(guī)范只是門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第七條新規(guī)范病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，舊規(guī)范（第六條）書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，改動(dòng)醫(yī)師蓋章。

新規(guī)范無(wú)計(jì)量單位要求，舊規(guī)范（第六條）中有明確要求,如血壓?jiǎn)挝灰宦墒褂煤撩坠?/p>

舊規(guī)范（第八條）明確要求對(duì)病歷和各項(xiàng)記錄的修改一律用紅筆。

修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。

出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字。

新規(guī)范無(wú)明確要求。

第十條新規(guī)范強(qiáng)調(diào)對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署（知情同意書）。

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（授權(quán)的人員）簽字。

舊規(guī)范第十條凡具備完全民事行為能力的患者入院時(shí)要填寫（知情選擇書）。

由其自愿指定病情的被告知者和醫(yī)療活動(dòng)同意書簽署者。

對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人）簽字。

第二章第十五條新規(guī)范急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。

無(wú)具體時(shí)間要求。

舊規(guī)范書寫觀察記錄。

內(nèi)容包括體溫單、入室記錄、病程記錄、輔助檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單。

入室記錄在6小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄中要有上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)和出室前病程記錄，病程記錄時(shí)間根據(jù)病情確定，每班至少記錄一次，較復(fù)雜。

第三章第十六條新規(guī)范將住院志改稱住院病歷。

舊規(guī)范規(guī)定住院志，首次病程記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、交班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討論記錄必須由住院醫(yī)師以上的醫(yī)生書寫。

第十八條（三）新規(guī)范現(xiàn)病史詳細(xì)說(shuō)明現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容：

1.發(fā)病情況：

記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：

按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：

記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：

記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。

對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：

簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

舊規(guī)范未詳細(xì)說(shuō)明現(xiàn)病史書寫內(nèi)容。

第十八條（五）新規(guī)范將個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

并列成四項(xiàng)，舊規(guī)范個(gè)人史（包括月經(jīng)史、婚姻史和生育史）第十八條（九）新規(guī)范初步診斷中增加對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

第十八條新規(guī)范未說(shuō)明確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷如何書寫。

第十九條新規(guī)范將再次或多次入院記錄定義為，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。

舊規(guī)范把再次或多次入院記錄定為，是指患者因再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。

第二十一條新規(guī)范在24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄中診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）書寫內(nèi)容刪去了重點(diǎn)記錄病情演變要求。

第二十二條（一）新規(guī)范首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

其中診療計(jì)劃：

新規(guī)范提出具體的檢查及治療措施安排。

舊規(guī)范是原則和主要的具體處理措施。

第二十二條（二）新規(guī)范日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

（強(qiáng)調(diào)了經(jīng)治醫(yī)師簽名）刪去了舊規(guī)范對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少５天記錄一次病程。

新入院、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄３天的要求。

第二十二條（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄1.新規(guī)范規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

舊規(guī)范主治醫(yī)師首次查房記錄病危者入院后當(dāng)天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。

2.新規(guī)范主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。

（未規(guī)定具體查房間隔時(shí)間和次數(shù)）3.舊規(guī)范主治醫(yī)師日常查房病情需要時(shí)隨時(shí)查房，病危者每天至少１次，病重者3天內(nèi)至少1次，病情穩(wěn)定者1周內(nèi)至少1次。

4.新規(guī)范科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房未明確規(guī)定查房間隔時(shí)間及次數(shù)。

舊規(guī)范主任醫(yī)師查房記錄時(shí)間間隔視具體情況而定，需要時(shí)隨時(shí)查房，一般病例每?jī)芍苤辽僖涗浺淮胃备呗氁陨厢t(yī)師的診療意見(jiàn)。

第二十二條（八）新規(guī)范規(guī)定因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第二十二條（九）新規(guī)范新增有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。

應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

第二十二條（十）新規(guī)范規(guī)定常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，舊規(guī)范一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。

急會(huì)診要求30分鐘內(nèi)到場(chǎng)。

第二十二條（十一）新規(guī)范術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加簡(jiǎn)要病情、并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

舊規(guī)范規(guī)定急診手術(shù)來(lái)不及書寫術(shù)前小結(jié)者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況。

第二十二條（十二）新規(guī)范術(shù)前討論記錄內(nèi)容增加具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)第二十二條（十三）原麻醉醫(yī)師術(shù)前查房記錄更改為麻醉術(shù)前訪視記錄。

麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。

新規(guī)范記錄內(nèi)容增加了擬行手術(shù)方式，麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑。

但未強(qiáng)調(diào)查看患者時(shí)間，舊規(guī)范要求術(shù)前第一天麻醉師查看患者。

新規(guī)范新增第二十二條（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。

應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

第二十二條（十七）原手術(shù)護(hù)理記錄更改為手術(shù)清點(diǎn)記錄，（記錄內(nèi)容不變）。

第二十二條（十八）原術(shù)后病程記錄更改為術(shù)后首次病程記錄（記錄內(nèi)容不變）。

新規(guī)范新增第二十二條（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。

麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

新規(guī)范新增第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

新規(guī)范新增第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。

輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

新規(guī)范新增第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

新規(guī)范新增第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。

打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

新規(guī)范新增第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。

打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

新規(guī)范新增第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第三十四條住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定