個(gè)人人身保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)核保實(shí)務(wù)89

個(gè)人人身保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)核保實(shí)務(wù)主要內(nèi)容重大疾病核保醫(yī)學(xué)核保的幾個(gè)問題一、重大疾病核保重大疾病保什么基于特定疾病的確診完全符合定義保險(xiǎn)金給付不是根據(jù)被保險(xiǎn)人能否工作被保險(xiǎn)人可能會(huì)完全康復(fù)保險(xiǎn)金給付被保險(xiǎn)人而不是其家屬重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)險(xiǎn)種的形態(tài)上，大多是一個(gè)重大疾病保險(xiǎn)和一個(gè)壽險(xiǎn)的組合壽險(xiǎn)以死亡率為精算基礎(chǔ)，而重大疾病保險(xiǎn)與罹病率和死亡率均有關(guān)系一般有等待期、標(biāo)準(zhǔn)除外責(zé)任條款重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)比壽險(xiǎn)高保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)集中，并不是只有死亡才能理賠重大疾病給被保險(xiǎn)人帶來(lái)的負(fù)擔(dān)大風(fēng)險(xiǎn)因素確定，被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人之間信息不對(duì)稱，有關(guān)被保險(xiǎn)人的數(shù)據(jù)可能非常有限保險(xiǎn)事故發(fā)生具有一定程度的非偶然性重疾核保與壽險(xiǎn)核保的不同核保員必須預(yù)測(cè)保險(xiǎn)事故發(fā)生的幾率集中于某特定或一組健康損害風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)未來(lái)影響的可能性評(píng)點(diǎn)一般較壽險(xiǎn)嚴(yán)格（逆選擇的影響、精算基礎(chǔ)的不同）重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則通常如有下列既往史，因不易完全康復(fù)，應(yīng)予以拒保：心絞痛、腦中風(fēng)、惡性腫瘤、腎衰竭、癱瘓等如已經(jīng)發(fā)生保障范圍內(nèi)疾病，必須拒保（盡管有些例外）重大疾病的額外風(fēng)險(xiǎn)水平一般不超過(guò)150%（達(dá)到150-200%的都應(yīng)拒保），對(duì)評(píng)點(diǎn)超過(guò)100%的任何情況都應(yīng)謹(jǐn)慎承保重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則如果患有任何一種與重大疾病有較大關(guān)聯(lián)的疾病，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性血液疾病、慢性泌尿系統(tǒng)疾病、克隆氏病、重度痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉病、慢性萎縮性胃炎伴腸化生等，必須拒保重大疾病保險(xiǎn)由于許多重大疾病條款同時(shí)還含有非重大疾病死亡和意外死亡的責(zé)任，因此核保時(shí)必須還要參考一般壽險(xiǎn)評(píng)估因素重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則重疾評(píng)點(diǎn)通常高于壽險(xiǎn)評(píng)點(diǎn)，但依據(jù)具體的損害風(fēng)險(xiǎn)因素而定：糖尿病、高脂血癥、高血壓、癌前病變等----重疾評(píng)點(diǎn)高于壽險(xiǎn)評(píng)點(diǎn)多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)體的壽險(xiǎn)、特定的職業(yè)、以及與其重疾保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間與死亡時(shí)間相近的情況----重疾評(píng)點(diǎn)與壽險(xiǎn)評(píng)點(diǎn)相似任何可能不會(huì)導(dǎo)致所承保的疾病，但是可能會(huì)導(dǎo)致死亡率升高的情況----如青年人的輕/中度哮喘重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則當(dāng)幾個(gè)導(dǎo)致同一事件的風(fēng)險(xiǎn)因素并存時(shí)，真正的風(fēng)險(xiǎn)因素常常高于幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)相加的總和如果出現(xiàn)對(duì)重大疾病有直接影響的危險(xiǎn)因子，如慢性活動(dòng)性肝炎，應(yīng)予拒保重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則家族史對(duì)重大疾病核保較壽險(xiǎn)更重要重大疾病險(xiǎn)中最常發(fā)生、最重要的疾病是心血管疾病、癌癥，兩者有很顯著的遺傳因素如果有家族史，其他的一些風(fēng)險(xiǎn)因素就會(huì)更有意義：肥胖、高脂血癥等重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則常見有遺傳傾向的疾病高血壓病、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥、精神分裂癥、家族性結(jié)腸息肉病、多囊腎某些癌癥：結(jié)腸癌、直腸癌、前列腺癌、乳腺癌等重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則家族史核?；疾』蛩劳瞿挲g非常重要如果家族史中有因同一原因引起的兩例死亡，且都在60歲以下，要求體檢單獨(dú)評(píng)點(diǎn)：建議僅對(duì)家族中有兩個(gè)或兩人以上于60歲以前罹患有癌癥者，方予以考慮評(píng)點(diǎn)（具體參見核保技術(shù)手冊(cè)）重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則家族史對(duì)重大疾病核保較壽險(xiǎn)更重要家族史也意味著：客戶了解自己的患病風(fēng)險(xiǎn)親戚中的經(jīng)歷，可能讓客戶發(fā)現(xiàn)疾病的早期癥狀，而迅速投保重疾產(chǎn)品更易銷售重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則核保員應(yīng)十分熟悉并掌握：條款所包含的每一項(xiàng)重大疾病責(zé)任每一項(xiàng)重大疾病有關(guān)的細(xì)節(jié)和性質(zhì)，包括發(fā)病特點(diǎn)、相關(guān)的危險(xiǎn)因素、有效理賠的認(rèn)定等除外事項(xiàng)和責(zé)任核保過(guò)程中對(duì)于客戶提供的核保資料要認(rèn)真審核，不可輕易放棄重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則核保決定：包括標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體、不保體如果存在有直接引起保險(xiǎn)事故的風(fēng)險(xiǎn)因素，或健康狀況已相當(dāng)接近延期—除外責(zé)任重大疾病保險(xiǎn)的一般核保原則除外責(zé)任：慎用：客戶的感覺、糾紛等此重大疾病的情況必須是孤立的，并不會(huì)引發(fā)其他重大疾病或被其他重大疾病引發(fā)此一健康損害只會(huì)引發(fā)某一重大疾病，對(duì)其他重大疾病不會(huì)產(chǎn)生影響但是對(duì)于心臟病、腦血管病及冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)等均不適用除外條款，因?yàn)檫@些危險(xiǎn)因素是互相關(guān)連的，不好單獨(dú)除外重大疾病保險(xiǎn)的核保因素重點(diǎn)方面：與重疾有關(guān)的現(xiàn)病史與重疾有關(guān)的既往史與重大疾病有關(guān)的家族史或遺傳傾向吸煙、飲酒等特殊嗜好目前身體狀況年齡、性別、有關(guān)的職業(yè)因素重大疾病保險(xiǎn)的核保因素主要危險(xiǎn)因素：高血脂—心肌梗塞、腦中風(fēng)高血壓—腦中風(fēng)、心臟病及腎功能衰竭吸煙---心臟病、肺癌、中風(fēng)家族史重大疾病保險(xiǎn)的核保因素次要因素：長(zhǎng)期飲酒高甘油三酯血癥、高尿酸血癥超重危險(xiǎn)職業(yè)重大疾病核保—心梗病因：年齡、性別、家族史肥胖吸煙高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病緊張、缺少運(yùn)動(dòng)其它重大疾病核?！墓Ｏ嚓P(guān)因素分析：糖尿病糖尿病死亡人群中，死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病的占80%1/3Ⅰ的型糖尿病和2/3Ⅱ的型糖尿病有高血壓80%的Ⅱ的型糖尿病超重（超過(guò)正常的20%）60%的Ⅱ的型糖尿病膽固醇升高吸煙患冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙的3-6倍；患心梗的機(jī)會(huì)是不吸煙的2倍，嚴(yán)重吸煙者為4倍重大疾病核保—心梗對(duì)核保的影響：年齡：依據(jù)年齡制定檢查標(biāo)準(zhǔn)血脂：應(yīng)檢查血脂全套，而不只是膽固醇—總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白密切注意糖尿病的情況對(duì)有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的人群應(yīng)特別慎重重大疾病核?！酗L(fēng)致病原因：年齡肥胖原發(fā)病--高脂血癥、冠狀動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、動(dòng)脈瘤破裂、血栓栓塞吸煙重大疾病核?！酗L(fēng)統(tǒng)計(jì)資料：在美國(guó)，每年有60萬(wàn)人患中風(fēng)，其中16萬(wàn)人死于中風(fēng)在25-60歲的年齡人群中患中風(fēng)的可能性男性約6.5%女性約5.5%重大疾病核?！酗L(fēng)對(duì)核保的影響：要注意未控制好的高血壓患者對(duì)有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的人群應(yīng)特別關(guān)注對(duì)于既往有過(guò)小中風(fēng)或短暫性局部腦缺血發(fā)作的人群應(yīng)特別小心重大疾病核保—癌癥統(tǒng)計(jì)資料：全球經(jīng)驗(yàn)—癌癥是導(dǎo)致重大疾病索賠案件最主要的疾病近年來(lái)男性前列腺癌（檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步，上升40%左右）和農(nóng)村肺癌（吸煙—城市和農(nóng)村有差異）發(fā)病率呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)女性子宮頸癌發(fā)病率下降（下降30%），乳腺癌發(fā)病率顯著升高（上升15%）重大疾病核保—癌癥對(duì)核保的影響：相對(duì)于心血管疾病，缺乏可以作為預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)因子最易發(fā)生逆選擇不要輕易相信投保人關(guān)于囊腫、瘤性腫塊、增生等的描述注意一些模糊的癥狀，如體重下降要核實(shí)一些未確定的就診和檢查項(xiàng)目重大疾病核?！橄侔┰陔S后十年患乳腺癌的可能性目前年齡可能性多少人中一個(gè)200.05%2187300.39%258401.48%67502.67%38603.42%29704.01%25重大疾病核?！橄侔╋L(fēng)險(xiǎn)因素：年齡既往有乳腺癌病史（3-4倍）有乳腺癌家族史有乳腺異常增生的過(guò)去史月經(jīng)來(lái)潮過(guò)早（早于12歲）停經(jīng)過(guò)晚（50-55歲以后）未生育（或30歲后生育第一胎）重大疾病核?！橄侔╋L(fēng)險(xiǎn)因素：口服避孕藥（25-29歲用藥，增加16%風(fēng)險(xiǎn)）非母乳喂養(yǎng)服用激素過(guò)度飲酒（每天2-5個(gè)單位使風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍）肥胖（停經(jīng)后）高脂飲食重大疾病核?！橄侔┖吮Ｗ⒁恻c(diǎn)：核保過(guò)程中家族史是首要因素任何一級(jí)親屬患乳腺癌者可使準(zhǔn)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)翻倍，且患病年齡越早，風(fēng)險(xiǎn)越高如果一級(jí)親屬患有乳腺癌，應(yīng)詢問二級(jí)親屬的情況如果被保險(xiǎn)人有兩位親屬即使是在老年時(shí)患乳腺癌，其患病風(fēng)險(xiǎn)至少是平均風(fēng)險(xiǎn)的5倍重大疾病核?！橄侔┖吮Ｗ⒁恻c(diǎn)：乳房X線檢查有一定假陰性（10-18%）據(jù)經(jīng)驗(yàn)表明，乳腺癌是在重疾保險(xiǎn)中最易出現(xiàn)逆選擇的情況之一如何體檢發(fā)現(xiàn)的乳房腫塊必須進(jìn)一步檢查重大疾病核保---我司經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)＊＊＊＊重疾賠付賠付金額≤5萬(wàn)的占85-95%，≤10萬(wàn)占98%以上（也與低保額件占比高有關(guān)）屬于體檢件的占比0-20%絕大多數(shù)是投保2年內(nèi)出險(xiǎn)（與保單暴露時(shí)間短有關(guān)）帶病投保的案例時(shí)有發(fā)生（業(yè)務(wù)員在其中的作用）重大疾病核保—實(shí)務(wù)重大疾病核保要謹(jǐn)慎行事要與非健康核保因素密切結(jié)合，綜合考慮要具備豐富的醫(yī)療知識(shí)，尤其是每一種重大疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)：病因、發(fā)展演化、預(yù)后、影響預(yù)后的因素等對(duì)可導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的任何風(fēng)險(xiǎn)因素不可輕易放過(guò)考慮核心疾?。ò┌Y、心臟病、中風(fēng)）外的情況：重要器官移植、顱腦損傷、癱瘓等重大疾病核?！獙?shí)務(wù)在以下情況下應(yīng)采取審慎的態(tài)度：有醫(yī)療背景的人員投保高額重大疾病保險(xiǎn)為未成年人投保高額重大疾病保險(xiǎn)年輕人投保短期的重大疾病保險(xiǎn)連續(xù)多次主動(dòng)投保重大疾病保險(xiǎn)40歲以后主動(dòng)首次投保保額或保費(fèi)與財(cái)務(wù)狀況不一致臨界免體檢保額投保重大疾病核保—實(shí)務(wù)低保額件的核保統(tǒng)計(jì)表明：不管體格檢查是如何進(jìn)行的，其都為保險(xiǎn)公司提供了最有價(jià)值的保護(hù)作用40歲以上投保重疾，所需醫(yī)學(xué)檢查的保費(fèi)平衡點(diǎn)接近于0（壽險(xiǎn)50歲）注意臨界免體檢件的逆選擇可能性加強(qiáng)抽檢隨機(jī)針對(duì)性—有疑問件、臨界免體檢件、不愿體檢件（撤單）、業(yè)務(wù)員情況重大疾病核?！咐Y料32歲、男，個(gè)企老板。投保重大疾病保險(xiǎn)30萬(wàn)，原有生效意外險(xiǎn)50萬(wàn)，其妻為受益人。告知有應(yīng)酬性少量飲酒，吸煙20支/日、10年。體檢:BMI23,BP120/80,物理體檢正常。血脂、血糖、腎功能、尿液分析、球蛋白、乙肝兩對(duì)半、HAV、HCV、AFP、腹部B超：正常。AST151u/L（3.6╳↑），ALT102u/L(2.6╳↑)、GGT及血像尤其是MCV未查。重大疾病核?！咐龁栴}—如何核保？為何轉(zhuǎn)氨酶升高？病毒型肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎-NO脂肪肝-NO（正常血脂、正常體重、B超正常）酒精性肝炎-告知應(yīng)酬性少量飲酒？多器官紊亂-NO試驗(yàn)誤差-NO（兩個(gè)酶都顯著升高）為何腹部超聲正常？重大疾病核保—案例酒精性肝炎？AST/ALT＞1

＜3(尤其在沒有肝硬化存在的情況下)AST主要在線粒體，ALT主要在胞漿酒精降低ALT合成酶的活性酒精更易損害肝細(xì)胞線粒體，而不是整個(gè)肝細(xì)胞GGT升高、MCV升高HDL升高（尤其對(duì)于超重和吸煙者）為何腹部超聲正常？酒精性肝炎早期不一定有肝硬化表現(xiàn)重大疾病核?！咐凭愿窝祝扛叨葢岩删凭愿窝自u(píng)點(diǎn)150點(diǎn)拒保重大疾病保險(xiǎn)客戶不接受核保結(jié)論，進(jìn)一步檢查GGT170u/L二、醫(yī)學(xué)核保的幾個(gè)問題糖尿病核保邊緣標(biāo)準(zhǔn)體醫(yī)學(xué)核保藝術(shù)性糖尿病核保流行情況—擴(kuò)大化和年輕化傾向糖尿病8.5%糖耐量異常男性14%，女性17%糖耐量異常者，50%在4年中發(fā)展為糖尿病所有糖尿病患者中，70%的人未意識(shí)到已經(jīng)患?。á蛐吞悄虿≡谠\斷之前已經(jīng)存在4-7年）到2010年，中國(guó)將會(huì)有6000萬(wàn)患者與超重有關(guān)的糖尿病增加（腹部肥胖）糖尿病核保增加糖尿病可能性的因素—發(fā)現(xiàn)這些申請(qǐng)人糖耐量異常/臨界DM肥胖≥20%BMI≥27(亞洲女性25)或即使無(wú)超重但腹部肥胖（導(dǎo)致胰島素抵抗）家族史年齡≥45歲吸煙（發(fā)病率比不吸煙者高3.2倍）高血壓脂質(zhì)異常糖尿病核保重大疾病—糖尿病患者有極高的風(fēng)險(xiǎn)冠心病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（心肌梗死、冠狀動(dòng)脈手術(shù)等）與冠心病患者的風(fēng)險(xiǎn)相同，DM與CHD”同義”(10倍)腦血管意外－－高2－3倍腎臟病變風(fēng)險(xiǎn)隨病程的延長(zhǎng)而增加糖尿病核保申請(qǐng)人是否達(dá)到了這些要求？血糖控制接近正常血糖HbA1c小于7%減少危險(xiǎn)因素-高血壓-吸煙血脂異常飲食/身體鍛煉沒有并發(fā)癥糖尿病核保--一般原則

檢查時(shí)新發(fā)現(xiàn)的糖尿病一般需延期3-6個(gè)月，直到確定診斷并接受適當(dāng)治療被保險(xiǎn)人具備下列條件方考慮承保根據(jù)其態(tài)度及背景，判斷其可能盡早接受長(zhǎng)期規(guī)律的治療沒有其他健康風(fēng)險(xiǎn)非胰島素依賴型糖尿病核保--一般原則

治療中的糖尿病被保險(xiǎn)人必須遵從醫(yī)囑，控制血糖，否則加重評(píng)點(diǎn)（額外+75）依投保年齡、患病后時(shí)間長(zhǎng)短、血糖控制情況決定加費(fèi)額度有額外風(fēng)險(xiǎn)因素、控制不良者額外評(píng)點(diǎn)妊娠期糖尿病-先延期，待生產(chǎn)后，再依血糖值評(píng)估糖尿病核保--重大疾病核保GT、NIDDM和IDDM處理原則相似，一般拒保重大疾病保險(xiǎn)只有在符合下列條件均情況下，才能考慮重大疾病保險(xiǎn)糖尿病良好控制和遵從醫(yī)生指導(dǎo)的醫(yī)療報(bào)告證據(jù)被保人年齡在30歲或30歲以上沒有末器官或血管并發(fā)癥跡象診斷至今在一年以上十年以內(nèi)40歲以下者血脂應(yīng)該正常40歲以上者靜止心電圖和血脂應(yīng)該正常保險(xiǎn)期間至60歲止糖尿病核保—實(shí)務(wù)

空腹血糖6.7mmol/L應(yīng)該加費(fèi)么？糖尿病核?！獙?shí)務(wù)

正?？崭寡强崭寡鞘軗p糖耐量異常mmol/L3.6-6.06.1-6.97.8-11.1(2小時(shí))mg/L65-109110-125140-199糖尿病空腹血糖餐后血糖隨機(jī)血糖≥7.0≥11.1≥11.1有癥狀≥126≥200≥200+癥狀糖尿病核?！獙?shí)務(wù)

在正常血糖和糖尿病之間有一個(gè)血糖調(diào)節(jié)異常階段：糖耐量低減（IGT）和空腹血糖受損（IFG）當(dāng)空腹血糖在126mm/dl以下的人群，餐后血糖在140-200mg/dl（7.8-11.1mmol/l）這一范圍時(shí)，都?xì)w類為糖耐量低減—

IGT。當(dāng)空腹血糖在110-126mg/dl（6.0-7.0mmol/l）稱為空腹血糖受損IFG。糖尿病核保—實(shí)務(wù)

亞太地區(qū)糖尿病政策組(及科隆再)降低糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)--空腹血糖（血漿的葡萄糖）由以前的7.8mmol（即140㎎/dl)降至7.0mmol

空腹血糖值在大于或等于6.1mmol/L到小于7.0mmol/L之間的病人稱為“空腹血糖異常（IFG）”IGT同時(shí)也可能包括一部分IFG患者。糖尿病核?！獙?shí)務(wù)

研究表明IGT患者5－10年后1/3發(fā)展成糖尿病，1/3恢復(fù)正常，1/3仍為IGT（共50%）大量的研究證明IGT階段已經(jīng)開始了糖尿病相關(guān)的微血管病變和大血管病變，而且顯著增加了心腦血管疾病的發(fā)生率，也是影響腫瘤死亡率的一個(gè)獨(dú)立因素良好的控制可以降低微血管并發(fā)癥，但不減少心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)—病程對(duì)核保很重要糖尿病核?！獙?shí)務(wù)

空腹血糖臨界異常核保空腹血糖高于6.4mmmol/L應(yīng)結(jié)合考慮有無(wú)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素：高血壓、高脂血癥、肥胖

、妊娠糖尿病、家族史復(fù)查應(yīng)要求指定醫(yī)院、內(nèi)勤陪檢填寫糖尿病問卷可能的情況下檢查OGTT和HbA1有任何一種相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素存在或多次測(cè)試均有高血糖，應(yīng)按糖耐量異常的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估延期后復(fù)查血糖恢復(fù)正常并不表示可標(biāo)準(zhǔn)承保糖尿病核?！獙?shí)務(wù)

糖尿病核保評(píng)估的思路年齡／病程化驗(yàn)／體檢控制情況隨診情況其他（相關(guān)）風(fēng)險(xiǎn)因素并發(fā)癥合并心血管疾病資料案例1－－Ⅰ新發(fā)現(xiàn)糖尿?。ｋU(xiǎn)因素投保人病史體檢化驗(yàn)上海男性、43歲、吸煙20／支、不飲酒、銀行職員無(wú)糖尿病史或其他顯著疾病史，末次看醫(yī)生2年前身高166cm、體重82Kg、腹部肥胖空腹血糖8.4mmol/L，膽固醇5.7mmmol/L核保評(píng)估年齡/病程化驗(yàn)/體檢控制隨診情況其他危險(xiǎn)因素并發(fā)癥合并心血管病中年（心血管疾病可能性不大），糖尿病病程不清空腹血糖指示可能患有糖尿病未控制不清吸煙、肥胖不清不清核保決定壽險(xiǎn)重大疾病全殘高加費(fèi)或拒保――未控制的糖尿病、肥胖、吸煙拒保――診斷一年以內(nèi)，未作ECG，多危險(xiǎn)因素拒保資料案例2－Ⅱ型糖尿?。ｋU(xiǎn)因素/微血管并發(fā)癥投保人病史體檢化驗(yàn)外籍、男、46歲、周末1－2瓶啤酒Ⅱ糖尿病史6年，服用第二代磺脲類藥物，每周驗(yàn)2－4次血糖，輕度增生性視網(wǎng)膜并，末次就診在10個(gè)月前身高178cm、體重93Kg、腹部肥胖／整體肥胖10個(gè)月前醫(yī)生報(bào)告空腹血糖7.7mmol/L，投保體檢：尿液分析正常，BP152／94，HbA1c8.2,GGT1.3倍增高核保評(píng)估年齡/病程化驗(yàn)/體檢控制隨診情況其他危險(xiǎn)因素并發(fā)癥合并心血管病中年（心血管疾病可能性不大），Ⅱ糖尿病病程6年比較目前的HbA1c8.2和10個(gè)月前的空腹血糖，控制較好。GGT升高可能有脂肪肝所致，糖尿病患者應(yīng)查血脂控制一般，看醫(yī)生次數(shù)少，需要減肥一般，未很好地監(jiān)測(cè)血糖肥胖，輕度高血壓（未治療）輕度視網(wǎng)膜病無(wú)核保決定壽險(xiǎn)重大疾病全殘中加費(fèi)――糖尿病控制一般、肥胖、高血壓、視網(wǎng)膜病拒保――控制一般，存在微血管并發(fā)癥，多危險(xiǎn)因素拒保資料案例3－Ⅱ型糖尿病／危險(xiǎn)因素/微血管并發(fā)癥／可能冠心病投保人病史體檢化驗(yàn)華裔女性、55歲、不飲酒、不吸煙、旅行社代理Ⅱ糖尿病史8年，服用第二代磺脲類藥物，每日檢測(cè)血糖，復(fù)發(fā)性無(wú)痛足部潰瘍，兩年前發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，ECG非特異性ST-T改變，每3個(gè)月隨診身高165cm、體重78Kg、腹部肥胖投保體檢：空腹血糖6.8mmol/L，尿液分析正常，HbA1c9.1，總膽固醇5.4mmol/L核保評(píng)估年齡/病程化驗(yàn)/體檢控制隨診情況其他危險(xiǎn)因素并發(fā)癥合并心血管病中老年（心血管疾病可能性），Ⅱ糖尿病病程8年目前的HbA1c8.2指示控制不良，空腹血糖指示控制較好－－核保應(yīng)基于HbA1c。體檢未發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿控制不良，需要更積極的治療／減肥矛盾現(xiàn)象－－服藥／每日檢測(cè)，但病情控制不良，有并發(fā)癥。可能是沒有隨診就醫(yī)，治療方案不恰當(dāng)肥胖，輕度膽固醇升高神經(jīng)病、腎病可能CHD核保決定壽險(xiǎn)重大疾病全殘拒保――糖尿病控制不良肥胖、神經(jīng)病、腎病、高脂血癥拒保――控制不良，并發(fā)癥，多危險(xiǎn)因素拒保邊緣標(biāo)準(zhǔn)體核保死亡率≦125%歸為標(biāo)準(zhǔn)組長(zhǎng)泰安康B壽險(xiǎn)評(píng)點(diǎn)+25點(diǎn)不加費(fèi)有效的變通方法核保員應(yīng)正確運(yùn)用，可結(jié)合應(yīng)用變更法：險(xiǎn)種、保險(xiǎn)期間、繳費(fèi)方式等不能作為逃避責(zé)任的工具：一方面取悅了業(yè)務(wù)部門，一方面自認(rèn)盡到了把關(guān)員的職責(zé)邊緣標(biāo)準(zhǔn)體核保對(duì)互相關(guān)聯(lián)多風(fēng)險(xiǎn)因素并存時(shí)要特別注意！對(duì)于重疾險(xiǎn)臨界標(biāo)準(zhǔn)體，如果保額相對(duì)于財(cái)務(wù)狀況過(guò)高，要么加費(fèi)，要么拒保，而不是標(biāo)準(zhǔn)承保。邊緣標(biāo)準(zhǔn)體核?！咐Y料：43歲男性，廣告公司經(jīng)理，投保壽險(xiǎn)50萬(wàn)元告知應(yīng)酬性吸煙、飲酒175cm/85kgBP139/93mmHg痛風(fēng)史，血尿酸正常

評(píng)點(diǎn)+25點(diǎn)臨界標(biāo)準(zhǔn)承保三年后：腦中風(fēng)住院，半癱及語(yǔ)言障礙后遺癥醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)醫(yī)學(xué)核保的目的被保險(xiǎn)人集團(tuán)的實(shí)際死亡率控制在預(yù)定的死亡率范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)目的的前提條件被保險(xiǎn)人群足夠大，符合大數(shù)法則的要求（原因是逆選擇和成本）醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)醫(yī)學(xué)核保的目的不如說(shuō)是防止逆選擇獲得并維持盡可能大的被保險(xiǎn)人集團(tuán)醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)醫(yī)學(xué)核保的基礎(chǔ)--學(xué)科的不精確特性醫(yī)學(xué)核保所依賴的是反映死亡和健康損害的可能性研究（概率）核保處理的是可能性而非確定性依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果將被保險(xiǎn)人群進(jìn)行概率的歸類影響死亡率和發(fā)病率的因素多而復(fù)雜，對(duì)每個(gè)人的健康狀況評(píng)估并不準(zhǔn)確大群體的準(zhǔn)確性，而具體到個(gè)人具偶然性醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)核保原則的對(duì)立統(tǒng)一對(duì)保險(xiǎn)人公平—利潤(rùn)對(duì)被保險(xiǎn)人公平—建立在精算公平原則之上可送達(dá)原則-幫助營(yíng)銷員成功帶回保費(fèi)盡可能大的標(biāo)準(zhǔn)群體醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)保險(xiǎn)人代理人被保險(xiǎn)人核保員核保員效益質(zhì)量成本規(guī)模醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)核保原則---質(zhì)量逆選擇危害公司的安全經(jīng)營(yíng)逆選擇螺旋導(dǎo)致保險(xiǎn)集合崩潰正確的分類反過(guò)來(lái)有利于定價(jià)的準(zhǔn)確合理低的定價(jià)損害公司的利益高的定價(jià)不利于競(jìng)爭(zhēng)，不能形成大數(shù)，阻擋優(yōu)良風(fēng)險(xiǎn)，又無(wú)防止逆選擇作用醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)規(guī)模大數(shù)法則是保險(xiǎn)的基礎(chǔ)群體足夠大，以保證死亡率或發(fā)病率穩(wěn)定，可預(yù)測(cè)，核保成本最小化經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)效益追求利潤(rùn)的最大化核保作用的最大化醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)-體檢成本效益分析體檢保護(hù)價(jià)值=死亡率的預(yù)計(jì)下降—體檢成本醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)成本核保成本分析管理成本醫(yī)學(xué)檢查成本對(duì)業(yè)務(wù)的影響成本醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)-體檢成本效益分析體檢的作用：正確的評(píng)估、分類風(fēng)險(xiǎn)減少逆選擇減少不如實(shí)告知的情況一定程度上防止帶病投保門神作用---我們會(huì)體檢的！！醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)-體檢成本效益分析體檢的成本：直接成本--檢查項(xiàng)目的成本管理成本客戶資源成本-體檢對(duì)正?？蛻舻男睦碛绊懫渌杀?-公司形象成本、糾紛訴訟成本、展業(yè)困難成本、營(yíng)銷員與核保人的凝聚力成本等等醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)-體檢成本效益分析設(shè)定體檢標(biāo)準(zhǔn)要考慮的其他因素：市場(chǎng)的壓力競(jìng)爭(zhēng)的需要---醫(yī)療核保不能過(guò)于嚴(yán)格（指的是政策方面而不是說(shuō)可以降低個(gè)案核保要求）保險(xiǎn)公司在設(shè)定免體檢額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)如何應(yīng)對(duì)那些低保額帶病投保者？醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)-體檢成本效益分析如何做？重視異常告知事項(xiàng)、過(guò)去史及家族史注意體重變化情況從投保年齡、保障結(jié)構(gòu)的合理性、保險(xiǎn)期間的選擇、繳費(fèi)方式的選擇等判斷投保動(dòng)機(jī)和逆選擇充分利用病歷資料健康問卷生存調(diào)查（注意成本）醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)-體檢成本效益分析如何做？設(shè)定恰當(dāng)?shù)捏w檢標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮，把握好保費(fèi)平衡點(diǎn)最好有精算的支持需要考慮市場(chǎng)因素和公司的戰(zhàn)略加強(qiáng)抽檢制度的落實(shí)醫(yī)學(xué)核保的藝術(shù)-體檢成本效益分析我司現(xiàn)狀全司2003年度長(zhǎng)期險(xiǎn)業(yè)務(wù)體檢率為0.85%最低0.12%