臨床推理見習(xí)匯報

臨床推理見習(xí)匯報匯報：JIAOLE患者病史一般項目主訴：四肢活動不利8月余現(xiàn)病史：2016-07-20 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸尿管鏡下左側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)加雙J管置管術(shù)，術(shù)中突發(fā)心率慢，呼吸驟停。2016-7-21 轉(zhuǎn)入南通市第一人民醫(yī)院，脫水、腦保護(hù)、腦康復(fù)……2016-12-08 入住我科，神志不清，不能言語，吞咽障礙，反應(yīng)遲鈍，二便失禁既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓病、心臟病、糖尿病病史……個人史：吸煙史20年，偶有飲酒，無其他不良嗜好。18歲結(jié)婚，育有一子，家人均體健。姓名xxx職業(yè)自由職業(yè)者性別男供史者患者本人（？）年齡39歲入院日期2017-04-07（？）婚姻已婚記錄日期2017-04-07采訪資料時間 2017-04-20陳述者

護(hù)工?？茩z查意識清楚，情緒穩(wěn)定?！焐嗖荒芡耆浜险Z言流暢度差，偶發(fā)單音節(jié)音吞咽尚可，洼田飲水實驗1級PROM:肩關(guān)節(jié)：前屈（左/右）105°/85°，外展（左/右）105°/95°，外旋（左/右）55°/55°全身肌張力Ⅲ級肌力檢查，感覺檢查不配合站立平衡1級（？），坐位平衡2級Babinski征未引出ADL（Barthel指數(shù)）：25分（大便10分，小便10分，吃飯5分）實驗室及器械檢查頭顱MRI：廣泛腦皮質(zhì)損傷，考慮缺血缺氧后表現(xiàn)初步診斷：缺血缺氧性腦病四肢功能障礙言語障礙

存在問題

身體結(jié)構(gòu)與功能運(yùn)動結(jié)構(gòu)與功能肌張力過高馬蹄足雙手緊握，無法自主張開肌力過低四肢（仰臥位，上肢只能置于體側(cè)，無法抬置胸前，下肢髖膝活動范圍不到1/2PROM）軀干（軀干不穩(wěn)）耐力……發(fā)聲和言語功能障礙情感功能認(rèn)知功能（？）科學(xué)性推理活動與參與不能自理進(jìn)食洗澡梳妝、洗漱穿衣上廁所床椅轉(zhuǎn)移行走：翻身→坐起→站立→行走

上下樓交流障礙科學(xué)性推理目標(biāo)制定短期目標(biāo)功能活動4周在輔助器幫助下在輪椅上獨自進(jìn)食6周在輔助器幫助下在輪椅上獨自梳妝洗漱8周10min內(nèi)在床上完成獨自穿衣10周無他人幫助下完成輪椅轉(zhuǎn)移12周在治療室手扶欄桿站立30min言語4周能進(jìn)行清晰的單音節(jié)發(fā)音8周能發(fā)出雙音節(jié)的詞語12周發(fā)出簡單的短句，能進(jìn)行簡單的交流中期目標(biāo)一年內(nèi)完成生活自理，能與人流利交談遠(yuǎn)期目標(biāo)能從事原來工作，融入社會科學(xué)性推理治療方案運(yùn)動降低上下肢肌張力訓(xùn)練粗大抓握、精細(xì)抓握

握力器→橡皮泥

提高肩關(guān)節(jié)活動度

關(guān)節(jié)松動度→主動功能性鍛煉提高上下肢體肌力，及各關(guān)節(jié)活動度

手搖車、腳踏車提高核心肌力及軀干骨盆的控制

抗力球……言語冰刺激治療面神經(jīng)低頻電刺激 10minVR言語訓(xùn)練 15min……科學(xué)性推理治療量患者的社會角色父親：為兒子提供大學(xué)的費(fèi)用兒子：照顧老人丈夫：生活自理，減輕妻子的負(fù)擔(dān)管理人員：安排事務(wù)，統(tǒng)籌規(guī)劃，與同事間交流私營工商業(yè)者：參加各種應(yīng)酬敘事性推理患者文化水平：高中畢業(yè)患者的愛好：唱歌、旅游、電子游戲、打臺球、打牌家屬的期望患者能完成生活自理患者與家屬對于這里的治療很滿意互動性推理患者轉(zhuǎn)介的原因：希望得到更好的康復(fù)治療患者能支付治療費(fèi)用患者的配合：剛開始時抵觸治療；現(xiàn)在明顯好轉(zhuǎn)，能配合治療；情緒不好時治療不積極目前正在接受的治療：運(yùn)動：站立床、踏車……言語：面神經(jīng)低頻電刺激、冰刺激治療、VR言語治療患者可以獲得高質(zhì)量的治療（齊全的設(shè)備，高水平的治療師）實用性推理患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)患者能否從事以前的職業(yè)高級腦功能評估交流交流的生成的接受交流設(shè)備和技術(shù)……活動步行、移動交通工具的利用人際交往和人際關(guān)系……患者的家居環(huán)境→是否需要家居環(huán)境改造……條件性推理患者在之前的4個月治療里已經(jīng)獲得了明顯的效果二便失禁→大小便能控制神志不清→意識清晰