臨床高危心電圖60

臨床高危心電圖第一部分致命性心律失常反復暈厥患者，出現(xiàn)Q-T間期延長、U波電交替現(xiàn)象（直立與倒置交替）8、QRS呈右束支阻滯時V1呈R、qR、左兔耳征，V5導聯(lián)R/S<1。正常人V1、aVR可以呈QS波，V1-V3不能有q波，其他導聯(lián)均可以有q波。室性心動過速的心電圖表現(xiàn)上行系43歲男性患者暈厥時記錄，顯示心室顫動；注意：急性下壁心梗的下壁導聯(lián)多為凹面向上的抬高（1）特發(fā)性J波：無引起異常J波的其它原因存在，常伴有反復發(fā)作的原因不明的室性心動過速、心室顫動甚至猝死，平素常有迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)。冠脈造影：前降支近端99%狹窄T波改變，出現(xiàn)于急性心肌缺血的同時或其后數(shù)分鐘，典型者表現(xiàn)為T波增高，變尖，呈帳篷狀，電壓可達2mv。5、avR導聯(lián)呈R形；②新出現(xiàn)明顯的缺血改變(ST-T改變LBBB)；②新出現(xiàn)明顯的缺血改變(ST-T改變LBBB)；竇性心動過速緩慢性交接性逸搏心律急性下壁心肌梗死（超急性期）三度房室阻滯②新出現(xiàn)明顯的缺血改變(ST-T改變LBBB)；1、二度Ⅱ型AVB圖22男性，32歲，體檢發(fā)現(xiàn)“穹隆型”ST段抬高（Ⅰ型Brugada波）致命性心律失常①心室顫動②室性心動過速③預激綜合征伴快速心室率心房顫動④心室率大于180次/分的心動過速⑤二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯⑥心室率小于40次/分的心動過緩⑦大于2秒的心室停搏。1、心室撲動室顫心室撲動

QRS呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次／分（通常在200次／分以上），有時難與室速鑒別。心室顫動

波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。心室撲動心室顫動心室顫動波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。RonT現(xiàn)象2、室性心動過速3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群形態(tài)畸形，時限超過；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率>100次／分；心律基本規(guī)則；房室分離；心室奪獲與室性融合波室性心動過速的心電圖表現(xiàn)1.房室分離。2.心室奪獲，室性融合波。3.

V1-V6導聯(lián)的同向性，或無RS波形。4.心電軸極度右偏。5、avR導聯(lián)呈R形；如呈非R形，avR導聯(lián)起始r或q>40ms,呈QS時，下降支頓挫。6、QRS時限：QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）；胸前導聯(lián)RS>100ms。7、QRS波Vi/Vt<1(QRS波起始40ms和終末40ms的振幅的比值，<1為室速，>1為室上速伴差傳)（即QRS起始頓挫）。任一胸導聯(lián)R波起點到S波頂點時限大于100ms。8、QRS呈右束支阻滯時V1呈R、qR、左兔耳征，V5導聯(lián)R/S<1。9、QRS呈左束支阻滯時，V1的r波>30ms，V6呈qR。10、心梗病史，寬QRS心動過速支持室速。11、寬QRS（時間）心動過速80%為室性心動過速。特點：aVR呈Vi/Vt<1（QRS起始頓挫，酷似預激波右室流出道室速特點：1、電軸極度右偏2、V1呈qR3、V5呈rS4、房室分離5、時限室性心動過速3、預激綜合征合并快速型心房顫動心室率極快而不規(guī)則，常大于200次/min，最高可達300次/min。平均心室率或平均R-R間期和最短R-R間期是預測高危病人的重要指標，當平均R-R間期≤或最短R-R間期≤者，易惡化為心室顫動。1、心室預激（A型）2、房顫伴快速心室率4、心室率大于180次/分的心動過速室上速室速預激房顫房顫伴快速心室率女性，53歲，反復發(fā)作暈厥半月余。Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)記錄，顯示極速型室性心動過速被室性早搏終止Ⅱ?qū)?lián)顯示QRS波群及T波電交替現(xiàn)象2、急性期：數(shù)小時至數(shù)周（多為4-6W），為缺血、損傷和壞死的混合圖形。檢查無創(chuàng)、方便、費用低、普及。急性廣泛前壁心肌梗死女性，53歲，反復發(fā)作暈厥半月余。圖腦血管意外患者，顯示竇性心動過緩、Q-T間期延長達（正常最高值）、T波改變5、Ron-T誘發(fā)室速、室顫、心室停搏5、二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯竇性心動過速緩慢性交接性逸搏心律急性下壁心肌梗死（超急性期）三度房室阻滯男性，21歲，突發(fā)惡心、嘔吐一刻鐘。Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)記錄，顯示多形性極速型室性心動過速室上性心動過速5、二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯1、二度Ⅱ型AVB1）心房沖動傳導突然阻滯；

2）下傳PR間期固定不變。2、高度房室傳導阻滯處于應激期的連續(xù)兩個P不能下傳心室，即為高度AVB3、三度房室傳導阻滯

1）房室分離，即P波和QRS無傳導關(guān)系；

2）房率快于室率，心房率<135次/分，心室率<50次/分竇性心律高度房室阻滯短暫心室停搏室性逸搏韋金斯基現(xiàn)象1、竇性心動過速

2、緩慢性交接性逸搏心律

3、急性下壁心肌梗死

4、三度房室阻滯6、心室率小于40次/分的心動過緩2:1房室阻滯7、大于2秒的心室停搏二、高危型電生理異常綜合征長Q-T間期綜合征短Q-T間期綜合征Brugada綜合征異常J波R-ON-T室性早搏T波、U波電交替1.長Q-T間期綜合征先天性長Q-T間期綜合征：具有家族性遺傳特點，猝死危險性高，主要由尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（簡稱Tdp）和心室顫動所致。后天獲得性LQTS：由藥物（多由Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥）和電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥）等所致，除Q-T間期或Q-Tc間期延長外，Tdp常以長-短周期順序和間歇依賴性的形式發(fā)作。先天性長Q-T間期綜合征患者，出現(xiàn)竇性心動過緩、Q-T間期延長達（正常最高值）圖系同一患者，室性早搏落在T波降肢上誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速圖腦血管意外患者，顯示竇性心動過緩、Q-T間期延長達（正常最高值）、T波改變2.短Q-T間期綜合征短Q-T間期綜合征與長Q-T間期綜合征一樣，也是發(fā)生猝死的危險因素。若在心肺復蘇過程中、復蘇后出現(xiàn)短Q-T間期，是一種嚴重的心電現(xiàn)象，預示著很快會出現(xiàn)二度、三度房室阻滯及心室停搏，是臨終前的心電圖表現(xiàn)之一。因此，短Q-T間期的心電現(xiàn)象與臨床致命性事件具有相關(guān)性。（1）特發(fā)性Q-T間期縮短：又稱為特發(fā)性短Q-T間期綜合征?？烧T發(fā)嚴重心律失常而猝死的原發(fā)性心電異常疾病，與心臟離子通道功能異常有關(guān)。持續(xù)性出現(xiàn)短Q-T間期，大多為216～290ms，為Q-T間期預測值的52％～78％，Q-Tc為248～302ms。ST段明顯縮短（ST段正常值為50～150ms）或消失；T波高尖，近于對稱，尤以胸前導聯(lián)為明顯。上行系43歲男性患者暈厥時記錄，顯示心室顫動；下行系電擊復律后記錄，顯示竇性心動過緩、Q-T間期縮短（），提示特發(fā)性短Q-T間期綜合征（2）繼發(fā)性Q-T間期縮短：是繼發(fā)于電解質(zhì)異常（高鈣血癥）、兒茶酚胺類藥物影響、洋地黃效應、甲狀腺功能亢進、迷走神經(jīng)張力過高引起的早期復極綜合征及心肺復蘇后的危重病例。

圖冠心病、多發(fā)性損傷患者，心肺復蘇后出現(xiàn)竇性心動過緩、不完全性左心房內(nèi)傳導阻滯、二度房室傳導阻滯、不定型心室內(nèi)傳導阻滯、繼發(fā)性Q-T間期縮短（）3.Brugada綜合征該綜合征病人以V1～V3導聯(lián)ST段呈“穹隆型”或“馬鞍型”抬高（≥）酷似右束支阻滯圖形，心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常，易反復發(fā)作多形性室性心動過速及心室顫動而導致暈厥或猝死為特征。該室性心動過速發(fā)作常以極短聯(lián)律間期的室性早搏起始，QRS波形態(tài)多變，頻率很快（≥260bpm），有家族性遺傳特點。圖22男性，32歲，體檢發(fā)現(xiàn)“穹隆型”ST段抬高（Ⅰ型Brugada波）男性，27歲，健康體檢發(fā)現(xiàn)“馬鞍型”ST段抬高（Ⅱ型Brugada波）4.異常J波心電圖J點從基線明顯偏移后，形成一定的幅度（≥）和持續(xù)一定的時間（≥20ms），并呈圓頂狀或駝峰狀特殊形態(tài)時，稱為J波。J波常起始于QRS波的R波降肢部分，其前面的R波與其特有的頂部圓鈍的波形形成了尖峰-圓頂狀。心率減慢時J波明顯，心率增快時可消失。J波與惡性室性心律失常有密切關(guān)系。（1）特發(fā)性J波：無引起異常J波的其它原因存在，常伴有反復發(fā)作的原因不明的室性心動過速、心室顫動甚至猝死，平素常有迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)。（2）繼發(fā)性J波出現(xiàn)異常J波有據(jù)可查，如全身性低溫（＜34℃）、高鈣血癥、顱腦疾患、心肺復蘇過程中、腦死亡等均可引起巨大的異常J波，多伴有Q-T間期延長及心動過緩，易誘發(fā)惡性室性心律失常。腦外傷患者出現(xiàn)繼發(fā)性J波、ST-T改變及Q-T間期延長、左心室高電壓（V5導聯(lián)定準電壓）

男性，56歲，冠心病、變異性心絞痛。MV1、MV5導聯(lián)顯示竇性心動過緩、頻發(fā)多形性室性早搏，呈間位型及二聯(lián)律、一過性損傷型ST抬高及缺血性J波、ST-T改變MV1MV5MV1MV55、Ron-T誘發(fā)室速、室顫、心室停搏6.T波、U波電交替系指心臟自身復極過程中所出現(xiàn)的T波、U波極性與振幅的電交替，并排除呼吸、體位、胸腔或心包積液等心外因素。多見于心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂等患者。有T波電交替者，發(fā)生致命性室性心律失常的危險性增加14倍。T波電交替已成為識別高危患者的一個重要而非常直觀的指征。Ⅱ?qū)?lián)顯示QRS波群及T波電交替現(xiàn)象Ⅱ反復暈厥患者，出現(xiàn)Q-T間期延長、U波電交替現(xiàn)象（直立與倒置交替）第二部分

急性心肌梗死急性心肌梗死心肌梗死的診斷標準1）心臟生物標志物:cTn↑+一項缺血證據(jù)：①癥狀；②新出現(xiàn)明顯的缺血改變(ST-T改變LBBB)；③新出現(xiàn)Q波；④影像學示新的活力心肌喪失/新的區(qū)域室壁運動異常；⑤冠造/尸檢冠脈內(nèi)血栓。心電圖診斷心肌梗死的優(yōu)點對超急性期、急性期的診斷較肌鈣蛋白標記物敏感（肌鈣蛋白標記物的升高有時間窗，在心肌壞死2-3小時出現(xiàn)，7-14d消失。）心電圖分型，對指導治療和判斷預后有價值，是判斷再灌注治療療效的指標?？纱笾屡袛喙Ｋ啦课患肮Ｋ老嚓P(guān)動脈?？稍\斷同時存在的心律失常。檢查無創(chuàng)、方便、費用低、普及。

心電圖是診斷心肌梗死不可缺少的，極其有用的檢查手段。1、缺血性改變T波改變，出現(xiàn)于急性心肌缺血的同時或其后數(shù)分鐘，典型者表現(xiàn)為T波增高，變尖，呈帳篷狀，電壓可達2mv。隨后T波倒置，雙支對稱，稱為冠狀T波。

表現(xiàn)為ST段抬高，其形態(tài)多樣化，常見的有凹面向上型、弓背向上型、斜直型、墓碑型及巨R型ST抬高。ST抬高程度及動態(tài)演變具有重要的臨床意義。凹面向上型弓背向上型斜直型墓碑型巨R型2、損傷型改變3、壞死型改變Q波正常人V1、aVR可以呈QS波，V1-V3不能有q波，其他導聯(lián)均可以有q波。除aVR外，其他導聯(lián)q波寬度<30ms，深度<同導聯(lián)1/4R。異常Q波出現(xiàn)在AMI發(fā)生后平均9小時，新出現(xiàn)的異常Q波是確定AMI診斷的依據(jù)之一。目前認為出現(xiàn)異常Q波的原因有兩種1、組織學上的心肌壞死，表現(xiàn)為不可逆的Q波。2、頓抑心肌，表現(xiàn)為可逆的Q波。AMI演變與分期示意圖AMI心電圖分為四期1、超急性期：數(shù)分鐘至幾小時。心電圖：以損傷為主，呈巨大高聳的T波，異常增高的QRS波群，ST段上斜抬高，不出現(xiàn)病理性Q波。治療的最佳時期，也是最易猝死的時期。2、急性期：數(shù)小時至數(shù)周（多為4-6W），為缺血、損傷和壞死的混合圖形。是從異常Q波出現(xiàn)，到ST段逐漸恢復到基線。3、亞急性期：梗死后數(shù)周至3個月，從ST段恢復到基線開始，至倒置的T波恢復正?；蚝愣ǖ腡波倒置。4、陳舊期：梗死后3月至數(shù)年，倒置的T波恢復正常，多殘留有異常Q波。心肌梗死定位主要依據(jù)ST段抬高和Q波出現(xiàn)的導聯(lián)下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF高側(cè)壁Ⅰ、aVL前間壁V1～V3前壁V3、V4側(cè)壁V5、V6可合并ⅠaVL后壁V7～V9廣泛前壁V1或V2～