導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(共32張課件)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2什么是導(dǎo)管相關(guān)血流感染？衛(wèi)生部定義：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡(jiǎn)稱CRBSI）

※是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。

3什么是導(dǎo)管相關(guān)血流感染？※

實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。4內(nèi)容導(dǎo)航導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防教育和品質(zhì)監(jiān)控5各類血管導(dǎo)管感染幾率外周導(dǎo)管（每百個(gè)導(dǎo)管的感染數(shù)）—外周留置針0.2%—外周靜脈切開(kāi)6.0%—?jiǎng)用}插管1.0%中心靜脈導(dǎo)管—短期（每百個(gè)導(dǎo)管的感染數(shù)）—多用途或多腔中心靜脈導(dǎo)管3.0%—?jiǎng)用}漂浮導(dǎo)管1.0%—血液透析導(dǎo)管5.0%中心靜脈導(dǎo)管—長(zhǎng)期（每百個(gè)導(dǎo)管的感染數(shù)）—經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）0.2%—皮下植入式輸液港0.04%由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)。必須等消毒劑完全干燥后才能置管或貼敷料※是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。4、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均為陽(yáng)性，并為同一株微生物。CVC培訓(xùn)2人定期移除以便觀察穿刺部位和對(duì)皮膚損傷的監(jiān)測(cè)透明敷料更換頻率每周1—2次對(duì)穿刺部位局部?jī)蚩咕幬锏能浉?用抗菌敷料包每天對(duì)病人局部或全身的感染癥狀進(jìn)行有效的評(píng)估:看/聽(tīng)/感覺(jué)浪費(fèi)人力及耗材在ICU或其他人群中進(jìn)行CRBSI感染率的監(jiān)控，幫助鑒別控感措施中的不足血管導(dǎo)管感染的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)則導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素※是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。血液、血制品或脂肪乳劑的輸液器具，環(huán)境因素：空氣的清潔6診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：具備下述任一項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源1、有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（取5cm長(zhǎng)的導(dǎo)管尖，在血平板上全程滾動(dòng),培養(yǎng)過(guò)夜,計(jì)數(shù)菌落,≥15CFU/平皿有意義）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1000

CFU/平皿），同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物。2、從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5:13、從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h。4、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均為陽(yáng)性，并為同一株微生物。血管導(dǎo)管導(dǎo)致的局部感染78血管導(dǎo)管導(dǎo)致的全身感染9導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期住院：患者免疫功能和健康狀態(tài)差，如腫瘤、糖尿病高血壓等，接受靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；長(zhǎng)期使用血管導(dǎo)管：如導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（通常置管30天以后發(fā)生感染）；輸液連接口上高菌落數(shù)穿刺部位污染：如潮濕、滲血、體液污染等；長(zhǎng)期使用抗菌藥物中心靜脈穿刺時(shí)不恰當(dāng)?shù)臒o(wú)菌屏障，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；血管導(dǎo)管導(dǎo)致的局部感染優(yōu)于鎖骨下，以免靜脈狹窄成立專業(yè)的輸液小組（6人）什么是導(dǎo)管相關(guān)血流感染？導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素透明敷料更換頻率每周1—2次由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)。4、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均為陽(yáng)性，并為同一株微生物。中心靜脈導(dǎo)管—短期（每百個(gè)導(dǎo)管的感染數(shù)）血管導(dǎo)管感染的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)則中心靜脈導(dǎo)管—長(zhǎng)期（每百個(gè)導(dǎo)管的感染數(shù)）穿刺部位污染：如潮濕、滲血、體液污染等；無(wú)菌膠帶必須是無(wú)菌的無(wú)法觀察與有效的觸診在血管導(dǎo)管更換的同時(shí)（72—96小時(shí)）無(wú)菌軟紗布或封閉式傷口敷料10導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素操作人員的穿刺技術(shù)：如不熟練的人員進(jìn)行置管和護(hù)理。血管內(nèi)導(dǎo)管的材質(zhì)：某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯等。其他因素

環(huán)境因素：空氣的清潔

在治療室加藥

溶液放置3-5小時(shí)，細(xì)菌可成對(duì)數(shù)生長(zhǎng)

不規(guī)范操作，導(dǎo)管脫出又原位送回

同一部位的反復(fù)穿刺11靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防各類導(dǎo)管及其應(yīng)用洗手無(wú)菌屏障敷料與穿刺部位護(hù)理血管導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)教育和品質(zhì)監(jiān)控12

避免使用頭皮鋼針進(jìn)行穿刺13不同的需求，使用的導(dǎo)管各不同14外周靜脈

成人—前臂

嬰兒—手或足短期CVC置于鎖骨下靜脈

優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈透析導(dǎo)管置于頸內(nèi)/股靜脈

優(yōu)于鎖骨下，以免靜脈狹窄深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈.右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)(31%:53%),鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)(27%:15%)。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)。（血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)選擇合適的穿刺部位15洗手的問(wèn)題七步洗手法醫(yī)務(wù)人員的手上革蘭氏陰性桿菌攜帶率高達(dá)20%—30%16無(wú)菌操作在置管和血管內(nèi)導(dǎo)管的護(hù)理時(shí)應(yīng)保持無(wú)菌的操作技術(shù)清潔或無(wú)菌手套

17無(wú)菌屏障無(wú)菌屏障最大范圍化，戴口罩、帽子、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌隔離衣、鋪大面積無(wú)菌治療巾等。18

原則：消毒范圍大于敷料尺寸置管時(shí)消毒：先酒精后碘劑，消毒6次（三順三逆）PICC:上、下各10cm，兩側(cè)達(dá)臂緣CVC：直徑15cm必須等消毒劑完全干燥后才能置管或貼敷料更換敷料時(shí)需佩戴手套

皮膚消毒要求19

導(dǎo)管固定翼裝置定期移除以便觀察穿刺部位和對(duì)皮膚損傷的監(jiān)測(cè)

無(wú)菌膠帶

必須是無(wú)菌的外科縫線

膠帶或縫線絕對(duì)不可以直接固定在

導(dǎo)管上，一定固定在導(dǎo)管連接器上血管導(dǎo)管穿刺部位的護(hù)理導(dǎo)管固定20導(dǎo)管固定高粘度的透明貼覆蓋，穿刺處放置無(wú)菌棉球或輸液貼墊優(yōu)點(diǎn)：敷貼好、避免換敷料導(dǎo)管脫出彈力襪：PICCU型或S型固定血管導(dǎo)管穿刺部位的護(hù)理

敷料的使用

透明敷料（首選）

無(wú)菌軟紗布或封閉式傷口敷料21封閉式傷口敷料看不見(jiàn)臨床問(wèn)題

易污染

無(wú)法觀察與有效的觸診

通常要求48小時(shí)更換

浪費(fèi)人力及耗材

紗墊無(wú)粘性增加外滲、導(dǎo)管移位及靜脈炎的機(jī)會(huì)2223穿刺部位透明敷料的應(yīng)用常用敷料為透明/半透明的性的聚氨酯材料優(yōu)點(diǎn)：持續(xù)觀察穿刺部位

有利于患者的活動(dòng)和沐浴

不需要經(jīng)常更換敷料

節(jié)省時(shí)間24無(wú)張力的粘貼敷料的預(yù)切口對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)管敷料中央始終對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸揭除框紙的同時(shí)按壓敷料邊緣記錄更換時(shí)間、針號(hào)、姓名透明敷料的操作技巧敷料更換常規(guī)保持敷料干燥、清潔當(dāng)敷料受潮、污染、卷邊松脫時(shí)更換對(duì)大體積的敷料，如果無(wú)法進(jìn)行有效的觸診和觀察，應(yīng)當(dāng)每天更換，更換敷料時(shí)，避免手接觸，污染穿刺部位外周血管導(dǎo)管

在血管導(dǎo)管更換的同時(shí)（72—96小時(shí)）中心血管導(dǎo)管透明敷料更換頻率每周1—2次25敷料更換常規(guī)心血管導(dǎo)管危重癥患者頻率可以為：2—3周/每次中心靜脈插管部位更換敷料間隔時(shí)間與感染率有密切關(guān)系,建議Icu患者3天更換透明敷料26血管導(dǎo)管感染的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)則每天對(duì)病人局部或全身的感染癥狀進(jìn)行有效的評(píng)估:看/聽(tīng)/感覺(jué)患者病歷中應(yīng)記錄患者穿刺部位的情況27注射接口和附加裝置用75%的酒精或碘劑消毒接口方法:順時(shí)—逆時(shí)—順時(shí)消毒三次消毒技術(shù)：全方位用力摩擦擦拭時(shí)間：15秒28附加裝置的更換—肝素帽三通管正壓接頭肝素帽：中心靜脈導(dǎo)管不建議使用三通管：必要時(shí)使用正壓接頭：建議使用裝置每周更換1—2次，最多不超過(guò)7天以下情況例外：血液、血制品或脂肪乳劑的輸液器具，24小時(shí)更換抽回血不要接觸到附加裝置，否則更換29教育和培訓(xùn)成立專業(yè)的輸液小組（6人）PICC培訓(xùn)2人CVC培訓(xùn)2人

教育及科研2人提供相關(guān)教育：教育咨詢門診技能考核：理論+操作指導(dǎo)新護(hù)士（導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)）護(hù)士長(zhǎng)重視：人人過(guò)關(guān)30品質(zhì)監(jiān)控—教育和培訓(xùn)記錄操作人員、日期、導(dǎo)管置入和移除時(shí)間、敷料更換時(shí)間不對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管末端進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)在ICU或其他人群中進(jìn)行