中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南(2020)解讀-2

中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南解讀（2020）摘要《中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》是結(jié)合了近年來相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和我國的實際情況而制定的，這一指南對原發(fā)性震顫的診斷標準、治療規(guī)范等進行了必要的修改和更新，旨在為臨床實踐給予規(guī)范性指導(dǎo)。原發(fā)性震顫的定義與概述

原發(fā)性震顫（essentialtremor，ET）也稱特發(fā)性震顫，是一種常見的運動障礙性疾病。

①臨床上以雙上肢的動作性震顫為特點，可伴有下肢、頭部、口面部或聲音震顫。約30%~70%的ET患者有家族史，多呈常染色體顯性遺傳。

②傳統(tǒng)觀點認為ET是良性、家族遺傳性、單癥狀性疾??；

③目前認為ET是緩慢進展的、可能與家族遺傳相關(guān)的復(fù)雜性疾病。④ET在人群中的患病率約為0.9%，并隨著年齡的增長而升高，65歲以上老年人群的患病率約為4.6%。機制

ET的病因與發(fā)病機制尚未完全明確，遺傳因素、老化因素、環(huán)境因素與ET發(fā)病相關(guān)；

皮質(zhì)‐腦橋‐小腦‐丘腦‐皮質(zhì)環(huán)路的節(jié)律性震蕩是ET的主要病理生理學(xué)機制。ET的診斷臨床特點

1.起病年齡：各年齡段均可發(fā)病，多見于40歲以上的中老年人，青少年是另一發(fā)病高峰。家族性比散發(fā)性ET患者起病年齡更早。2.臨床癥狀：ET常為雙側(cè)緩慢起病，隨年齡逐漸進展，以雙上肢4~12Hz動作性震顫為主要特征；于日?；顒訒r（如書寫、倒水、進食等）震顫表現(xiàn)明顯；震顫還可累及下肢、頭部、口面部或咽喉肌等；震顫在情緒緊張或激動時加重，部分患者飲酒后震顫可減輕；隨著病情的發(fā)展，震顫幅度可增加。ET患者還可能出現(xiàn)感覺障礙、精神癥狀、睡眠障礙等非運動癥狀。

部分患者除震顫外，還可伴有串聯(lián)步態(tài)障礙、可疑肌張力障礙性姿勢、輕度記憶障礙等神經(jīng)系統(tǒng)軟體征，稱為ET疊加。3.震顫臨床分級：根據(jù)1996年美國國立衛(wèi)生研究院ET研究小組提出的震顫分級標準以供參考：0級：無震顫；1級：輕微，震顫不易察覺；2級：中度，震顫幅度<2cm，非致殘；3級：明顯，震顫幅度在2~4cm，部分致殘；4級：嚴重，震顫幅度超過4cm，致殘。輔助檢查

ET作為一個臨床診斷，以病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查為主要診斷依據(jù)。輔助檢查通常用于排除其他原因引起的震顫，可根據(jù)需要選擇相關(guān)輔助檢查進行排除診斷。1.實驗室檢查：檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血清銅藍蛋白、藥物、毒物等以排除代謝、藥物、毒物等因素引起的震顫。2.神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱磁共振成像主要用于排除顱內(nèi)病灶以及與小腦疾病或創(chuàng)傷后事件相關(guān)的震顫；多巴胺轉(zhuǎn)運體（dopaminetransporter，DAT）PET/SPECT顯像用于評估黑質(zhì)紋狀體多巴胺能通路的功能，排除多巴胺能神經(jīng)元變性相關(guān)疾病，如帕金森病。3.神經(jīng)電生理：肌電圖可記錄震顫的存在、測量震顫的頻率并評估肌電爆發(fā)模式，在震顫的電生理評估中被廣泛應(yīng)用；加速度計結(jié)合肌電圖進行震顫分析可對各種原因?qū)е碌恼痤澠鸬揭欢ǖ蔫b別診斷作用。4.基因診斷：目前發(fā)現(xiàn)了一些基因，如LINGO1等基因或位點的變異，與ET的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)。NOTCH2NLC基因5′非翻譯區(qū)的GGC異常重復(fù)擴增明確與ET發(fā)病相關(guān)；其他多核苷酸重復(fù)突變的檢測有助于對脊髓小腦性共濟失調(diào)等的鑒別診斷。

5.臨床評估：ET的臨床評估工具主要為量表，評估內(nèi)容主要包括兩方面，一方面為對震顫嚴重程度的評估，另一方面為對震顫導(dǎo)致的功能障礙和生活質(zhì)量下降的評估。常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震顫評估量表（MDS推薦）、Bain-Findley震顫評估量表（MDS推薦）、WHIGET震顫評估量表（MDS推薦）、TETRAS（TheTremorResearchGroupEssentialTremorRatingAssessmentScale）（MDS推薦）、QUEST問卷（MDS推薦）、Matsumoto震顫評估量表、TADLS（TremorActivitiesofDailyLivingScale）、CADET（ColumbiaUniversityAssessmentofDisabilityinEssentialTremor）等。診斷標準

1.ET的臨床診斷需要同時滿足以下3點：（1）雙上肢動作性震顫，伴或不伴其他部位的震顫（如下肢、頭部、口面部或聲音）；（2）不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟失調(diào)、帕金森綜合征等；（3）病程超過3年。

ET疊加：除具有以上ET的震顫特征外，還具有不確定臨床意義的其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如串聯(lián)步態(tài)障礙、可疑肌張力障礙性姿勢、輕度記憶障礙等

2.排除標準：（1）增強的生理性震顫（如藥源性、代謝性等）；（2）孤立的局灶性震顫（如孤立性聲音震顫、孤立性頭部震顫、特發(fā)性腭肌震顫等）；（3）孤立性任務(wù)或位置特異性震顫（如原發(fā)性書寫痙攣、手或口任務(wù)特異性震顫、高爾夫球手等）；（4）震顫頻率>12Hz的直立性震顫；（5）伴明顯其他體征的震顫綜合征【如肌張力障礙震顫綜合征、帕金森綜合征、Holmes震顫、肌律（myorhythmia）等】；（6）突然起病或病情呈階梯式進展惡化。鑒別診斷

1.帕金森?。阂造o止性震顫為主，可有姿勢性或運動性震顫，震顫再現(xiàn)現(xiàn)象也是帕金森病震顫的重要特征；除震顫外，帕金森病患者常伴有動作遲緩、肌強直、姿勢步態(tài)異常等。2.肝豆狀核變性：震顫可表現(xiàn)為靜止性、姿勢性或運動性；常累及遠端上肢和頭部，下肢受累較少。還可出現(xiàn)運動遲緩，僵硬，肌張力障礙，舞蹈癥，構(gòu)音障礙和吞咽困難等多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。眼部可見特征性的K-F環(huán)。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)豆狀核區(qū)對稱性分布異常信號；基因診斷有助于鑒別

3.脊髓小腦性共濟失調(diào)：以意向性震顫為主，可有姿勢性震顫；其他神經(jīng)系統(tǒng)體征包括腱反射活躍，步態(tài)共濟失調(diào)，帕金森病樣表現(xiàn)和其他小腦體征；MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮；基因診斷有助于鑒別。4.功能性震顫：亦稱心因性震顫，多在有某些精神心理因素如焦慮、緊張、恐懼時出現(xiàn)，與ET相比，其頻率較快（8~12Hz）但幅度較小，有相應(yīng)的心理學(xué)特點，去除促發(fā)因素癥狀即可消失。ET的治療一、治療原則，ET的治療分為藥物（口服藥物及A型肉毒毒素）和手術(shù)治療。其治療原則為：（1）輕度的、不影響日常生活或引起心理困擾的1級震顫無需治療,只需進行宣教和安慰；（2）2級震顫患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕癥狀；（3）影響日常生活和工作的2~4級震顫患者，需要藥物治療；（4）藥物難治性重癥震顫患者可考慮手術(shù)治療；（5）頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。目前藥物治療的目標集中在改善震顫癥狀方面，有大約1/3的震顫患者對藥物治療的反應(yīng)效果不明顯。治療ET的藥物分為一線、二線和三線用藥。一線藥物有普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮；二線藥物有加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾、氯硝西泮；三線用藥有納多洛爾、尼莫地平、A型肉毒毒素。(普瑞巴林、唑尼沙胺和氯氮平治療震顫的證據(jù)不足)，當(dāng)單藥治療無效時可聯(lián)合應(yīng)用。A型肉毒毒素和手術(shù)治療則適用于癥狀嚴重、藥物難治性的震顫患者。藥物治療推薦意見（一）（1）普萘洛爾、撲米酮是治療ET的一線推薦藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮將阿羅洛爾作為一線推薦藥物（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；（2）普萘洛爾用量應(yīng)從小劑量開始（10mg/次，2次/d），逐漸加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有癥狀改善，一般不超過360mg/d，維持劑量為60~240mg/d；（3）阿羅洛爾口服劑量從10mg/次、1次/d開始，如療效不充分，可加量至2次/d，10mg/次，最高劑量不超過30mg/d；（4）撲米酮用量一般從每晚25mg開始，逐漸加量25mg/次，有效劑量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d療效佳且耐受性好。（1）普萘洛爾、撲米酮是治療ET的一線推薦藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮將阿羅洛爾作為一線推薦藥物（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；（2）普萘洛爾用量應(yīng)從小劑量開始（10mg/次，2次/d），逐漸加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有癥狀改善，一般不超過360mg/d，維持劑量為60~240mg/d；（3）阿羅洛爾口服劑量從10mg/次、1次/d開始，如療效不充分，可加量至2次/d，10mg/次，最高劑量不超過30mg/d；（4）撲米酮用量一般從每晚25mg開始，逐漸加量25mg/次，有效劑量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d療效佳且耐受性好。推薦意見（二）加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、氯硝西泮、阿替洛爾、索他洛爾是治療ET的二線推薦。對于無法耐受一線藥物治療的患者，可將加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾作為治療ET的二線推薦藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），對于支氣管哮喘和過敏性鼻炎等禁用普萘洛爾患者，可考慮將阿替洛爾作為二線推薦藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；由于氯硝西泮具有潛在的濫用風(fēng)險，且在突然停藥后可產(chǎn)生戒斷癥狀，因此需謹慎選擇氯硝西泮作為二線推薦藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）（1）加巴噴丁起始劑量為300mg/d，有效劑量為1200~3600mg/d，分3次服用；（2）托吡酯起始劑量為25mg/d，以25mg/周的遞增速度緩慢加量，常規(guī)治療劑量為200~400mg/d，分2次口服。（3）阿普唑侖起始劑量為0.6mg/d，老年人起始劑量為0.125~0.250mg/d，有效治療劑量為0.6~2.4mg/d，分3次給藥。（4）氯硝西泮起始劑量為0.5mg/d；平均有效劑量為1.5~2.0mg/d。（5）阿替洛爾有效劑量為50~150mg/d。（6）索他洛爾有效劑量為80~240mg/d。推薦意見（三）納多洛爾、尼莫地平、A型肉毒毒素可作為治療ET的三線推薦藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）（1）A型肉毒毒素多點肌內(nèi)注射對頭部、聲音、肢體震顫患者均有效，推薦將A型肉毒毒素注射治療用于治療藥物難治性ET患者（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；（2）納多洛爾120~240mg/d或尼莫地平120mg/d對改善肢體震顫可能有效；（3）單劑量40~400IU的A型肉毒毒素可改善頭部震顫；選擇尺、橈側(cè)腕伸屈肌進行多點注射50~100IU藥物可減小上肢的震顫幅度，平均治療時間為12周（一般為4~16周）;

0.6~15.0IU的軟腭注射可改善聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等不良反應(yīng)A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3~6個月，需重復(fù)注射以維持療效。手術(shù)治療納多洛爾、對于藥物難治性ET的手術(shù)治療方法包括深部腦刺激（deepbrainstimulation，DBS）及磁共振成像引導(dǎo)下的聚焦超聲（MRIgFUS）丘腦切開術(shù)。1.DBS：目前已成為治療藥物難治性ET的首選方法，可顯著改善患者震顫癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并減輕抑郁癥狀，其療效可持續(xù)5年以上，其不良反應(yīng)主要為感染、顱內(nèi)出血等。不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著時間的推移而有所降低。2.MRIgFUS：丘腦切開術(shù)是一種新型的微創(chuàng)消融治療方法。，MRIgFUS丘腦切開術(shù)可使患者震顫癥狀改善60%以上，其療效能穩(wěn)定維持至少2年。MRIgFUS丘腦切開術(shù)的不良反應(yīng)包括共濟失調(diào)、感覺異常等，其不良反應(yīng)與手術(shù)部位及手術(shù)范圍有關(guān)，當(dāng)手術(shù)范圍大于170mm3時，不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。推薦意見（1）VIM‐DBS能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將VIM‐DBS用于治療藥物難治性ET患者（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；雙側(cè)丘腦VIM的DBS手術(shù)對頭部及聲音震顫的效果優(yōu)于單側(cè)DBS手術(shù)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；雙側(cè)DBS手術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生率更高；（2）MRIgFUS丘腦切開術(shù)能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將MRIgFUS丘腦切開術(shù)用

。于治療藥物難治性ET患者（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）?？祻?fù)護理

康復(fù)治療的目的，是在藥物治療的基礎(chǔ)上，最大限度地延緩疾病的進展，改善各種功能障礙，最終改善ET患者