內(nèi)科學(xué)肺心病課件

慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease1可編輯課件概述常見(jiàn)病、多發(fā)病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差嚴(yán)重危害人民身體健康2可編輯課件心臟正常解剖3可編輯課件體循環(huán)與肺循環(huán)4可編輯課件后前位正常心臟大血管影像示意圖5可編輯課件概述定義是由于慢性支氣管、肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟疾病。6可編輯課件病因（Etiology)支氣管-肺疾?。鹤枞?COPD)、限制性胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾?。悍涡?dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎其他：如睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓7可編輯課件發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)肺動(dòng)脈高壓的形成心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損害8可編輯課件發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素——最重要因素（缺氧性收縮）解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加9可編輯課件

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓可逆10可編輯課件

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成解剖性因素慢性炎癥肺氣腫肺泡內(nèi)壓肺血管阻力增加肺血管疾病，肺間質(zhì)疾病等肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓11可編輯課件發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加

慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈高壓水鈉潴留12可編輯課件發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)心臟病變和心力衰竭肺動(dòng)脈高壓→代償性右室肥大→失代償性擴(kuò)大→右心衰慢性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對(duì)血流量增多→左心負(fù)荷加重→左心衰13可編輯課件發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)其他重要器官的損害主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害腎功能不全、肝功能不全、消化性潰瘍、彌散性血管內(nèi)凝血14可編輯課件臨床表現(xiàn)

心肺功能代償期（緩解期）心肺功能失代償期（急性加重期）15可編輯課件臨床表現(xiàn)—代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)心音輕且遙遠(yuǎn)，可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音頸靜脈充盈，肝界下移16可編輯課件臨床表現(xiàn)—失代償期

呼吸衰竭：Ⅱ型呼衰心力衰竭：右心衰其他并發(fā)癥17可編輯課件失代償期—呼吸衰竭

誘因：多為感染呼吸困難紫紺精神神經(jīng)癥狀是失代償期的主要表現(xiàn)18可編輯課件

失代償期—心力衰竭

勞力性呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血19可編輯課件

失代償期—并發(fā)癥肺性腦病——肺心病死亡的首要原因酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血20可編輯課件輔助檢查X線胸片檢查心電圖超聲心動(dòng)圖檢查21可編輯課件輔助檢查—X線檢查

急性肺部感染征象右下肺動(dòng)脈干增寬，其橫徑≥15mm右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室肥大征——心尖上翹22可編輯課件23可編輯課件24可編輯課件電軸右偏重度順鐘向轉(zhuǎn)位：V5R/S＜1RV1+SV5≥1.05mVaVRR/S或R/Q≥1可有肺性P波心電圖檢查

25可編輯課件心電圖檢查

肺型P波正常

26可編輯課件心電圖檢查

電軸右偏正常

27可編輯課件心電圖檢查

右束支傳導(dǎo)阻滯RV1+SV5≥1.05mVV5R/S＜128可編輯課件

超聲心動(dòng)圖

右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm29可編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2↓、PaCO2

↑、PH正常、↓或↑血常規(guī)：RBC和Hb↑電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇30可編輯課件診斷基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變慢支、肺氣腫、COPD等X線表現(xiàn)：肺動(dòng)脈高壓心電圖超聲心動(dòng)圖31可編輯課件鑒別診斷冠心病風(fēng)濕性心瓣膜病原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病32可編輯課件鑒別診斷——冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)有左心衰竭的發(fā)作史常伴原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主33可編輯課件鑒別診斷——風(fēng)濕性心瓣膜病常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)，易于鑒別34可編輯課件鑒別診斷——原發(fā)性心肌病

全心增大無(wú)慢性呼吸道疾病史無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷35可編輯課件治療

急性加重期緩解期36可編輯課件治療—急性加重期原則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極治療并發(fā)癥37可編輯課件治療—急性加重期控制感染

——治療關(guān)鍵院外感染——多G+菌，院內(nèi)感染——多G-菌根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用藥物：青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等38可編輯課件治療—急性加重期通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰：支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用39可編輯課件治療—急性加重期控制心力衰竭有效控制呼吸道感染、改善機(jī)體缺氧狀態(tài)常能使心衰得到緩解較重者：利尿劑強(qiáng)心劑血管擴(kuò)張藥40可編輯課件治療—急性加重期利尿劑：原則：小劑量、短期、間歇交替使用作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫副作用：電解質(zhì)紊亂——低鉀低氯性堿中毒使血液濃縮、痰粘不易咳出41可編輯課件治療—急性加重期強(qiáng)心劑：原則：小劑量、作用快、排泄快指征經(jīng)治療呼吸功能已改善，心衰仍存利尿劑療效不佳伴左心衰竭或室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫毒毛花甙K、西地蘭常用藥物42可編輯課件治療—急性加重期血管擴(kuò)張劑：作用：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧副作用：未改善通氣時(shí)使用——加重缺氧常用藥物：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉43可編輯課件治療—急性加重期4.控制心律失常5.肺性腦病治療糾正缺氧，減少二氧化碳潴留腦水腫時(shí)降低顱內(nèi)壓糖皮質(zhì)激素44可編輯課件治療—緩解期預(yù)防呼吸道感染治療原發(fā)病綜合保健措施：呼吸機(jī)鍛煉免疫增強(qiáng)劑家庭氧療治療重點(diǎn)45可編輯課件預(yù)防積極防治原發(fā)病——關(guān)鍵戒煙、增強(qiáng)免疫、預(yù)防感染加強(qiáng)衛(wèi)生宣教改善大氣污染46可編輯課件病例分析患者，男，71歲。有吸煙史50年。反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促20余年，胸悶、心悸2年，加重伴發(fā)熱1周，昏睡3小時(shí)入院。查體：BP140/90mmHg，嗜睡，呼之能應(yīng)。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在?？诖桨l(fā)紺，雙肺可聞及干、濕啰音。心率120次/分，雙下肢凹陷性水腫。

1.該患者最可能的診斷是什么？其診斷依據(jù)有哪些？

2.