醫(yī)學(xué)-診斷學(xué)問(wèn)診

1問(wèn)診

Interview

2醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、即癥狀（Symptoms），經(jīng)過(guò)綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法。定義3A.入門，最基本的實(shí)踐活動(dòng)，提供疾病的重要線索提出初步診斷可以早期診斷，甚至直接診斷確定體檢、化驗(yàn)特檢的重點(diǎn)或方向一有的放矢重要性

4B.良好的醫(yī)患關(guān)系C.開(kāi)始了治療

重要性

5

問(wèn)診的重要性超出了問(wèn)診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生重要性

6問(wèn)診的技巧1、從禮節(jié)性的交談開(kāi)始，進(jìn)行過(guò)渡詢問(wèn)。2、問(wèn)診先從主訴開(kāi)始，逐步深入。3、避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)。4、避免重復(fù)提問(wèn)。5、避免使用特定的醫(yī)學(xué)俗語(yǔ)。6、邊提問(wèn)邊思考。7問(wèn)診的注意事項(xiàng)1、問(wèn)診不順利的原因：A、是否患者特別難受B、是否患者因疾病而緊張C、醫(yī)生自己太緊張D、是否交流障礙E、醫(yī)患關(guān)系受到了影響，如信任不夠82、特殊情況下的問(wèn)診：A、緘默與憂傷B、多話與嘮叨C、文化程度低D、危急重患者E、老年人與兒童F、精神病患者9問(wèn)診內(nèi)容（調(diào)查提綱）

（一）一般項(xiàng)目

（generaldata）姓名性別年齡籍貫（出生地）民族婚姻要求：現(xiàn)住址電話號(hào)碼完整，準(zhǔn)確工作單位職業(yè)入院日期記錄日期病史陳述者可靠程度

（二）主訴（Chiefcomplaints,CC）

主要癥狀（或體征）＋持續(xù)時(shí)間

簡(jiǎn)明扼要（一般不超過(guò)20個(gè)字）

癥狀按時(shí)間先后順序排列

與現(xiàn)病史和診斷相呼應(yīng)

用患者的語(yǔ)言描述，而不是診斷用語(yǔ)10

如：惡寒發(fā)熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天反復(fù)胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天舉例：畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、頭痛、乏力、納差、肌酸X天（）發(fā)熱、咽痛、咳嗽X天（）氣促2年，咳嗽10年，加重1周（）咳嗽10年，氣促2年,加重1周（）12主訴舉例：3.患糖尿病史1年（）多尿、多飲、多食、消瘦1年（）4.患慢性支氣管炎10年（）反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10年，加重伴發(fā)熱3

（）13主訴注意：當(dāng)前無(wú)癥狀,診斷資料和入院目的

明確者,可以下列方式記錄如：“胃癌術(shù)后3月，入院接受第三次化療。”“發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石1個(gè)月，入院接受手術(shù)治療?！?/p>

14主訴15（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness,HPI）

疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急病因及誘因癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度加重與緩解因素即疾病的全過(guò)程，是病史的主體16病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映診治經(jīng)過(guò)：病名、藥名、劑量、療程….

病后一般情況變化17

書(shū)寫(xiě)要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工內(nèi)容詳盡，語(yǔ)言簡(jiǎn)練順序清楚，段落分明，完全句子多個(gè)問(wèn)題最好分別敘述主要癥狀特點(diǎn)舉例

18行走時(shí)突感心前區(qū)疼痛，呈壓榨性。經(jīng)舌下含服硝酸甘油或停止活動(dòng)后3～5分鐘疼痛可以緩解。主要癥狀部位誘因性質(zhì)緩解方式持續(xù)時(shí)間19癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院。6周前受涼后開(kāi)始咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無(wú)效，未再治。203周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來(lái)，午后明顯，汗多但無(wú)夜間盜汗。數(shù)日后覺(jué)左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時(shí)加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無(wú)效

212周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣急。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕?；疾∫詠?lái)患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃少。22（四）過(guò)去史（Pasthistory，PH）

一般健康情況曾患疾病，包括傳染病外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過(guò)敏史23（五）系統(tǒng)復(fù)習(xí)（Reviewofsystem，ROS）

目的：重復(fù)詢問(wèn)（doublecheck）以防遺漏；全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)

系統(tǒng)回顧（ReviewofSystems）呼吸系統(tǒng)

1消化系統(tǒng)

3循環(huán)系統(tǒng)2四肢骨骼系統(tǒng)

7泌尿系統(tǒng)

4內(nèi)分泌系統(tǒng)5造血系統(tǒng)

6神經(jīng)精神系統(tǒng)8

系統(tǒng)回顧（ReviewofSystems）1.最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中忽略或遺漏的內(nèi)容。2.陽(yáng)性情況寫(xiě)在現(xiàn)病史或既往史中。3.均寫(xiě)陰性結(jié)果。

呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，畏寒、發(fā)熱、盜汗。2.循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛、水腫、腹水、心臟疾病、高血壓病史。3.消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲改變、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸等。4.泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿失禁、夜尿增多、顏面水腫。5.造血系統(tǒng)：皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、閉經(jīng)。

7.神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、驚厥、幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力或震顫。測(cè)試題1．對(duì)發(fā)熱病人的詢問(wèn)，正確的是（）

A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”C.“您體溫上升都在下午嗎？”

D.“您發(fā)熱時(shí)有無(wú)頭痛？”E．“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”2．病史的主體部分是（）

A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史

D．家族史E．個(gè)人史3.主訴三要素是()A疾病部位

B病變性質(zhì)

C自發(fā)病至就診的時(shí)間

D病變的病因和誘因

E診治過(guò)程4.個(gè)人史問(wèn)診應(yīng)該包括

()A社會(huì)經(jīng)歷

B職業(yè)

C習(xí)慣與嗜好

D冶游史

E工作條件

答案：1.B2.B3.ABC4.ABCDE31（六）個(gè)人史（Personalhistory，PH）一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）：出生、居留、教育、愛(ài)好職業(yè)、工作條件習(xí)慣與嗜好婚姻史月經(jīng)、生育史（成年女性）月經(jīng)及生育史（menstrualhistory）1．月經(jīng)史：包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量及顏色、有無(wú)痛經(jīng)、末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡、白帶情況等。月經(jīng)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡