家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書范本(2024版)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書范本(2024版)甲方（服務(wù)提供方，即家庭醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)）：_______乙方（服務(wù)接受方，即家庭成員或監(jiān)護人）：_______鑒于甲方具備提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的資質(zhì)和能力，乙方有意愿接受家庭醫(yī)生的連續(xù)性健康管理服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，訂立本服務(wù)協(xié)議書。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方為乙方提供以下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：1.1.1基本醫(yī)療服務(wù)。1.1.2健康管理服務(wù)。1.1.3健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。1.1.4緊急醫(yī)療救助指導(dǎo)。1.1.5其他約定服務(wù)。第二條服務(wù)方式2.1甲方通過上門服務(wù)、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等方式為乙方提供服務(wù)。2.2甲方應(yīng)保證服務(wù)的及時性和有效性。第三條服務(wù)期限3.1本協(xié)議服務(wù)期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。第四條服務(wù)費用4.1乙方應(yīng)按照以下標準向甲方支付服務(wù)費用：4.1.1基礎(chǔ)服務(wù)費：_______元/年。4.1.2額外服務(wù)費：按實際服務(wù)項目另行計算。4.1.3支付方式：_______。第五條甲方的權(quán)利和義務(wù)5.1甲方有權(quán)按照約定收取服務(wù)費用。5.2甲方應(yīng)提供符合約定標準的服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量。第六條乙方的權(quán)利和義務(wù)6.1乙方有權(quán)獲得約定的健康管理服務(wù)。6.2乙方應(yīng)按時支付服務(wù)費用，并提供真實的健康信息。第七條信息保密7.1甲方應(yīng)對乙方的個人信息和健康資料保密。7.2未經(jīng)乙方同意，甲方不得泄露乙方的任何信息。第八條服務(wù)變更與終止8.1因客觀情況變化，雙方可協(xié)商變更服務(wù)內(nèi)容或終止服務(wù)。8.2任何一方需提前終止服務(wù)，應(yīng)提前_______天書面通知對方。第九條違約責任9.1如甲方未按約定提供服務(wù)，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。9.2如乙方逾期支付服務(wù)費用，應(yīng)支付違約金，計算方式為：_______。第十條爭議解決10.1雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過協(xié)商解決。10.2協(xié)商不成時，任何一方可向_______仲裁委員會申請仲裁或向人民法院提起訴訟。第十一條其他約定11.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定。11.2本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：_______乙方（簽字）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日（注：以上協(xié)議內(nèi)容為示例，具體條款需根據(jù)實際情況進行調(diào)整和補充。）第十二條服務(wù)監(jiān)督與評價12.1乙方有權(quán)對甲方提供的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督和評價。12.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方的評價不斷改進服務(wù)。第十三條健康檔案管理13.1甲方負責為乙方建立和管理健康檔案。13.2健康檔案包括乙方的個人基本信息、醫(yī)療記錄、體檢結(jié)果等。第十四條服務(wù)優(yōu)先權(quán)14.1在甲方服務(wù)能力范圍內(nèi)，乙方享有服務(wù)優(yōu)先權(quán)。14.2甲方應(yīng)確保乙方在需要時能夠及時獲得服務(wù)。第十五條健康教育與促進15.1甲方應(yīng)定期為乙方提供健康教育和促進活動。15.2乙方應(yīng)積極參與甲方組織的健康教育活動。第十六條附件16.1本協(xié)議的附件是本協(xié)議不可分割的一部分，包括但不限于：16.1.1甲方的資質(zhì)證明文件。16.1.2乙方的個人信息表。16.1.3健康服務(wù)項目詳細說明。第十七條違約行為及認定17.1違約行為包括但不限于未按約定提供服務(wù)、逾期支付服務(wù)費用、泄露健康信息等。17.2違約行為的認定應(yīng)基于事實和證據(jù)，由雙方協(xié)商或依法認定。第十八條法律名詞及解釋18.1本協(xié)議中的法律名詞按照《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)進行解釋。18.2對于協(xié)議中的特殊術(shù)語，應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的標準解釋為準。第十九條執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法19.1雙方在執(zhí)行協(xié)議過程中遇到的問題應(yīng)首先通過溝通協(xié)商解決。19.2對于專業(yè)性較強的問題，可以尋求專業(yè)機構(gòu)的意見或建議。第二十條所有應(yīng)用場景20.1本協(xié)議適用于甲方向乙方提供的所有健康管理服務(wù)場景。20.2本協(xié)議的條款適用于甲乙雙方在服務(wù)過程中的所有互動。附件一：甲方資質(zhì)證明文件詳細列出甲方的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書等資質(zhì)證明文件，確保甲方具備提供服務(wù)的合法資質(zhì)。附件二：乙方個人信息表列出乙方的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、健康狀況等基本信息，以便甲方提供個性化服務(wù)。附件三：健康服務(wù)項目詳細說明詳細列出甲方提供的各類健康服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次等信息，確保乙方對服務(wù)有清晰的了解。違約行為及認定詳細列出違約行為的具體情形和認定標準，確保雙方對違約行為有統(tǒng)一的認識和處理方式。法律名詞及解釋對協(xié)議中涉及的法律名詞進行詳細