百日咳的診斷、治療與重癥百日咳的診治

百日咳的診斷、治療與重癥百日咳的診治重癥醫(yī)學科百日咳的診斷、治療01定義

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病。病原學

百日咳鮑特菌，又稱百日咳桿菌，屬伯克霍爾德菌目，產(chǎn)堿桿菌科，鮑特菌屬。百日咳鮑特菌為專性需氧菌，革蘭染色陰性，為兩端著色較深的短桿菌，無鞭毛。圖片來源于網(wǎng)絡病原學

百日咳鮑特菌表達多種毒力因子，產(chǎn)生大量毒素和生物活性產(chǎn)物，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT），具有促分裂活性，影響淋巴細胞循環(huán)，并作為細菌與呼吸道纖毛細胞結合的黏附素。百日咳鮑特菌對理化因素抵抗力弱，56℃30分鐘、日光照射1小時、干燥3～5小時可滅活，對紫外線和一般消毒劑敏感。流行病學6傳染源傳播途徑易感人群患者、帶菌者是主要傳染源。從潛伏期開始至發(fā)病后6周均有傳染性，尤以潛伏期末到病后卡他期2~3周內(nèi)傳染性最強。主要通過呼吸道飛沫傳播也可經(jīng)密切接觸傳播。

人群普遍易感小支氣管中黏液及壞死上皮細胞堆聚潴留，分泌物排出受阻2上皮細胞纖毛麻痹、細胞變性、壞死脫落135746痙攣性咳嗽百日咳毒素（PT）→發(fā)病機制刺激呼吸道周圍神經(jīng)，傳入延髓咳嗽中樞，反射性地引起連續(xù)痙攣性咳嗽痙咳時患者處于呼氣狀態(tài)，痙咳末，吸入大量空氣通過痙攣的聲門而發(fā)出高音調(diào)似雞鳴樣的吸氣吼聲。咳嗽中樞形成持久興奮灶，遇刺激時引起痙攣性咳嗽發(fā)作。

肺泡破裂形成縱隔氣腫和皮下氣腫痙咳不止，使腦部缺氧、充血、水腫并發(fā)百日咳腦病。典型百日咳的臨床表現(xiàn)圖片來源于網(wǎng)絡典型百日咳的臨床表現(xiàn)9潛伏期5-21天，一般為7-14天卡他期痙咳期恢復期流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、陣發(fā)性咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多無發(fā)熱，或初期一過性發(fā)熱。傳染性強，不易被診斷。持續(xù)1~2周。特征為陣發(fā)性咳嗽、雞鳴樣回聲、咳嗽后嘔吐；外周血常有白細胞顯著升高，淋巴細胞分類升高。持續(xù)2-8周咳嗽經(jīng)數(shù)周至數(shù)月消退?<12月齡的嬰兒(更嚴重和復雜)?接種了疫苗的幼兒(病情較輕、時間較短)?大齡兒童(病情較輕，無典型特征)以下人群中臨床表現(xiàn)可能不典型：uptodate：嬰兒和兒童百日咳感染的臨床特征與診斷12月齡以下的嬰兒，尤其是小于3月齡的嬰兒uptodate：嬰兒和兒童百日咳感染的臨床特征與診斷臨床表現(xiàn)可能包括：卡他期短暫或沒有，期間嬰兒看似情況良好，表現(xiàn)為輕微咳嗽、無發(fā)熱、鼻炎或打噴嚏；痙咳期的特征為作嘔、喘息、凸眼、嘔吐、發(fā)紺和心動過緩(或心動過速)；咳嗽可能為陣發(fā)性/非陣發(fā)性的，咳嗽后嘔吐；并發(fā)癥，包括呼吸暫停、癲癇發(fā)作、呼吸窘迫、肺炎和肺高壓、低血壓/休克、腎衰竭及死亡與長期咳嗽但無發(fā)熱的人員密切接觸，通常為家庭成員，常常是主要照料者或兄弟姐妹

GPI建議的百日咳臨床診斷標準和實驗室檢測方案個人介紹肺炎01肺動脈高壓02百日咳腦病03百日咳并發(fā)癥多見于新生兒和6月齡以下嬰兒，以肺炎最常見，亦可并發(fā)肺不張、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺動脈高壓、窒息和腦病等?？稍l(fā)于百日咳，也可繼發(fā)于其他病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒）或細菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌）感染。可見于少數(shù)患兒，嚴重者可導致猝死。主要發(fā)生于痙咳期，可表現(xiàn)為驚厥、抽搐、高熱、昏迷等?；謴秃罂赡軙z留偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實驗室檢查臨床意義血常規(guī)在卡他期末及痙咳期可見白細胞增多，痙咳期最明顯，多為（20~50）×109/L，少數(shù)可達70×109/L以上，以淋巴細胞為主，多見于嬰幼兒。

細菌培養(yǎng)卡他期或痙咳期早期鼻咽拭子標本培養(yǎng)陽性率高既往接種百日咳疫苗且已接受抗菌藥物治療或者病程超過3周的患者，檢出率較低。

核酸檢測鼻咽拭子或者鼻咽洗液標本中百日咳鮑特菌核酸檢測，發(fā)病3周內(nèi)陽性率高

血清學檢查對咳嗽≥2-3周的百日咳病例診斷價值大（末次接種含百日咳成分疫苗間隔超過1年的病例）恢復期血清PT-IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高（排除近期接種過疫苗）適用于回顧性診斷。實驗室檢查診斷標準15疑似病例符合以下任意一項者：①咳嗽病例具有以下百日咳典型咳嗽的特征之一：陣發(fā)性痙攣性咳嗽、咳嗽末吸氣相回聲、咳嗽后嘔吐；②嬰幼兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽或者呼吸暫停發(fā)作，伴有外周血白細胞計數(shù)增多和淋巴細胞比例增多（高于參考值上限）的病例；③咳嗽≥2周，且不伴發(fā)熱，無其他特定病因可以解釋的病例。診斷標準16臨床診斷病例符合以下任意一項者：①臨床表現(xiàn)符合疑似病例之一，且與實驗室確診病例有明確的流行病學關聯(lián)（與首發(fā)或者繼發(fā)病例發(fā)病間隔5~21d）；②咳嗽≥2周的病例同時具有上述3種典型百日咳的咳嗽性狀；③嬰幼兒咳嗽的同時具有上述3種典型百日咳的咳嗽癥狀，且外周血白細胞和淋巴細胞增多。診斷標準17確診病例疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項者：①從呼吸道標本中分離出百日咳鮑特菌；②從呼吸道標本檢測出百日咳鮑特菌核酸；③單份百日咳毒素（Pertussistoxin，PT）IgG抗體濃度（滴度）大于說明書用于診斷急性感染的推薦閾值（適用于接種含百日咳成分疫苗1年后的兒童、青少年和成人病例）；④恢復期血清PT?IgG水平比急性期≥4倍，適用回顧性診斷。百日咳樣綜合征：副百日咳桿菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等。部分患者臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、肺部影像學表現(xiàn)可與百日咳類似。鑒別主要依靠病原學檢查。慢性咳嗽：咳嗽變異型哮喘、支氣管淋巴結結核、氣管支氣管異物及其他病因引起的慢性咳嗽，也可引起刺激性陣發(fā)性咳嗽，但通常無典型咳嗽末吸氣性雞鳴樣吼聲?？筛鶕?jù)血常規(guī)、肺部影像學、病原學進行鑒別。鑒別診斷一般治療1治療出現(xiàn)百日咳腦病時，酌情應用鎮(zhèn)靜止痙劑及脫水劑，治療同腦炎。繼發(fā)細菌性肺炎時，根據(jù)致病菌和藥敏結果，選擇合適的抗菌藥物治療。病原治療2并發(fā)癥治療3中醫(yī)治療4標準防護措施和飛沫防護措施。對癥支持治療痙咳嚴重者可鼻飼，避免誤吸。缺氧者進行氧療。做好氣道護理，預防窒息。初咳期：輕癥推薦甘桔湯。重癥推薦麻杏石甘湯。痙咳期：輕癥推薦寧嗽湯。重癥推薦千金葦莖湯及痰熱清注射液?；謴推谕扑]沙參麥冬湯。治療藥物（病原治療）*阿奇霉素治療敏感菌的療程需結合治療5d后細菌培養(yǎng)復查的結果，以決定是否需要第2個療程序貫治療，從而達到細菌清除的目標。經(jīng)驗治療首選阿奇霉素治療藥物（病原治療）（1）對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的百日咳患者，或者大環(huán)內(nèi)酯類藥物經(jīng)驗性治療無效的患者，2月齡以上兒童和成人首選復方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑+甲氧芐啶）治療；（2）2月齡及以下嬰兒建議選用頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦治療，左氧氟沙星可以作為成人患者的替代選擇。治療藥物（病原治療）藥物療程兒童用法成人用法注意事項紅霉素（口服）14天10mg/kg/次，q6h

（最大劑量不超過2g/d）500mg/次，q6h引起新生兒肥厚性幽門狹窄風險，不推薦用于新生兒?？死顾兀诜?天≥1月齡兒童7.5mg/kg/次，q12h（最大劑量不超過1g/d）500mg/次，q12h，不推薦用于新生兒復方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）（口服）14天≥2月4/20mg/kg/次，q12h160/800mg/次，q12h蠶豆病禁忌使用，＜2月禁用，腎損傷、結晶尿、皮疹激素治療典型百日咳患者在陣發(fā)性痙攣性咳嗽期或伴有反復窒息發(fā)作期，可接受短程全身激素治療。（1）建議全身激素治療的療程不超過7-10d，潑尼松0.5~2.0mg·kg-1·d-1，其他激素的使用劑量可以參照潑尼松使用劑量進行換算，但最大量不超過40mg/d。（2）由于全身激素治療可能會引起外周血白細胞增多，白細胞顯著增高（≥30×109/L）有可能誘發(fā)肺動脈高壓和心/肺功能不全。因此，對于重癥百日咳患兒，若白細胞計數(shù)已經(jīng)明顯升高有并發(fā)肺動脈高壓、心/肺功能不全高風險或需要接受呼吸機治療（白細胞計數(shù)≥50×109/L或白細胞計數(shù)≥30×109/L并在24h內(nèi)升高50%可能需要白細胞去除干預），不推薦使用全身激素治療，可以嘗試霧化激素吸入治療。（3）需要接受呼吸機治療的患者不推薦激素治療。白細胞去除（1）對伴有高白細胞血癥的重癥百日咳患兒，不建議常規(guī)進行白細胞去除術治療。（2）對于重癥百日咳嬰兒，若外周血白細胞≥50×109/L，或者白細胞≥30×109/L且進行性升高伴病情加重，出現(xiàn)肺動脈高壓或者心、肺功能不全，根據(jù)患兒具體情況和醫(yī)師判斷，在醫(yī)患共同決策的基礎上可以考慮在并發(fā)肺動脈高壓或者心、肺衰竭早期啟動白細胞去除術治療。防控25一般措施暴露后預防呼吸道隔離至少到有效抗菌藥物治療后5天未及時給予有效抗菌藥物治療的患者，隔離期為痙咳后21天。住院患者房間隔離消毒、佩戴口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生對確診病例的密切接觸者，根據(jù)暴露場景和時間、百日咳疫苗接種史，酌情推薦口服抗菌藥物加以預防：（1）家庭成員；（2）未完成3劑次基礎免疫疫苗接種的嬰兒；（3）未全程免疫的幼托機構兒童；（4）醫(yī)療機構和新生兒照護機構負責照護3月齡以下小嬰兒的醫(yī)護人員；（5）幼托機構工作人員；（6）聚集或者暴發(fā)疫情場所涉及的密切接觸者。防控26

實施建議：（1）密切接觸定義：與癥狀患者面對面暴露（未采取防護措施）范圍在1m以內(nèi)；直接接觸到患者的呼吸道、鼻腔、口腔分泌物；與感染者在密閉空間近距離暴露≥1h（未采取防護措施）（2）推薦暴露后21d內(nèi)給予藥物預防，盡可能在暴露后7d內(nèi)采取預防措施。（3）暴露后使用抗菌藥物預防的藥物選擇、劑量和療程同百日咳確診病例的治療方案。重癥百日咳的診治02加強實驗室篩查是早期診斷嬰兒百日咳診斷的重要保障疫苗時代，百日咳重癥和死亡主要發(fā)生于嬰兒。而嬰兒，尤其小嬰兒，即使單純感染百日咳也可能缺乏典型的咳嗽表現(xiàn)，且常無明顯發(fā)熱，易被忽視和誤診。全球百日咳行動計劃專家倡導，臨床應以無熱或低熱的咳嗽患者為百日咳疑診對象開展篩查。同時篩查其他病原混合感染。早期使用有效抗生素治療百日咳，有助于阻止病情進展，縮短病程。強調(diào)以典型臨床表現(xiàn)為基礎送檢，無疑會低估重癥百日咳的實際危害！姚開虎.關于嬰兒重癥百日咳診斷的幾點思考[J].中華實用兒科臨床雜志,2023,38(11):845-849.住院指征呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸過速、三凹征、鼻翼扇動、呼嚕音和使用輔助呼吸肌呼吸有肺炎證據(jù)不能進食發(fā)紺或呼吸暫停，伴或不伴咳嗽癲癇發(fā)作<4月齡姚開虎.關于嬰兒重癥百日咳診斷的幾點思考[J].中華實用兒科臨床雜志,2023,38(11):845-849.重癥和死亡風險評估姚開虎.關于嬰兒重癥百日咳診斷的幾點思考[J].中華實用兒科臨床雜志,2023,38(11):845-849.存在下述情況的嬰兒百日咳診斷為高風險百日咳：（1）低齡（≤3月齡）；（2）未接種或未全程接種含百日咳成分的疫苗；（3）早產(chǎn)、低出生體重或新生兒Apgar評分<8；（4）存在先天性心臟病等基礎疾病者；（5）WBC計數(shù)超過>20×109/L；（6）發(fā)病后出現(xiàn)過呼吸暫?；虬l(fā)紺；（7）混合感染或合并肺炎；（8）免疫接種史不明確的來自農(nóng)村地區(qū)的患兒；（9）父母（或照顧者）受教育程度低，不能理解病情觀察和實施一般呼吸道管理。重癥和死亡風險評估嬰兒重癥百日咳的診斷依據(jù)

百日咳患兒出現(xiàn)以下任意一條者：①精神萎靡，不能正常飲食或明顯減少；②頻發(fā)發(fā)紺或窒息，抽搐，或疑診百日咳腦?。虎鄢掷m(xù)存在氣促，呼吸>70次/min、心率>180次/min④頻繁出現(xiàn)或持續(xù)存在的低氧血癥；⑤WBC≥30×109/L，且具有肺動脈高壓。重癥百日咳患兒出現(xiàn)1個或多個器官功能障礙危重癥百日咳姚開虎.關于嬰兒重癥百日咳診斷的幾點思考[J].中華實用兒科臨床雜志,2023,38(11):845-849.重癥百日咳的治療有效的抗菌藥物治療一般治療：避免刺激，如吸痰糖皮質(zhì)激素機械通氣對癥治療：支氣管舒張藥、抗組胺藥和白三烯受體阻滯劑等（缺乏嚴謹?shù)呐R床研究論證，故