不接觸隔離技術(shù)在肢體軟組織肉瘤手術(shù)中的護理配合要點

1/1不接觸隔離技術(shù)在肢體軟組織肉瘤手術(shù)中的護理配合要點不接觸隔離技術(shù)在117例肢體軟組織肉瘤手術(shù)中的護理配合要點劉莉裴宇權(quán)方志偉*（北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所手術(shù)室，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京，100142）【摘要】目的：

總結(jié)肢體軟組織肉瘤手術(shù)中不接觸隔離技術(shù)的護理配合要點。

方法：

回顧性總結(jié)分析117例肢體軟組織肉瘤手術(shù)中，各項不接觸隔離技術(shù)的護理配合要點。

結(jié)果：

在117例肢體軟組織肉瘤手術(shù)各項操作中，醫(yī)生、護士嚴格執(zhí)行不接觸隔離技術(shù),各項操作配合默契。

結(jié)論：

醫(yī)生護士進行規(guī)范化惡性腫瘤手術(shù)不接觸隔離技術(shù)培訓，是確保不接觸隔離技術(shù)操作的正確實施和防止癌細胞種植轉(zhuǎn)移的必要條件。

【關(guān)鍵詞】不接觸隔離技術(shù)；肢體軟組織肉瘤；護理配合要點Keypointsofnursingcooperationofnotouchisolationtechniquein117patientswithsofttissuesarcomaLiuLi,PeiYuQuan,FangZhiWei*KeylaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch(MinistryofEducation/Beijing),operation-room,PekingUniversityCancerHospitalInstitute【Abstract】ObjectiveSummarizethekeypointsofnursingcooperationofnotouchisolationtechniqueinthetreatmentofsofttissuetumorsoftheextremities.MetheodRetrospectiveanalysisof117casesofsofttissuetumorsoftheextremities,thekeypointsofnursingcooperationofthenotouchisolationtechnique.ResultIntheoperationof117casesofsofttissuetumorsoftheextremities,doctorsandnurseswerestrictlycarriedoutwithnotouchisolationtechnique,andalltheoperationswerecompatiblewitheachother.ConclusionDoctorsandnursesdonotouchisolationtechniquetrainingintheoperationofmalignanttumor,istoensurethatnocontactwiththeproperoperationoftheisolationtechnologytopreventcancercellsandthetransferofthenecessaryconditions.【Keywords】No-touchisolationtechnique；Softtissuetumor；Keypointsofnursingcooperation軟組織肉瘤（softtissuesarcoma,STS）是源于間葉組織的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的1%，兒童腫瘤的10%[1]。

多數(shù)患者早期無癥狀，腫瘤具有侵襲性高、局部復發(fā)率高、易遠處轉(zhuǎn)移等特點[2,3]。

目前軟組織肉瘤治療主要采用以手術(shù)為主并輔以化療、放療、靶向藥物治療等的綜合治療[4,5]。

手術(shù)方法主要有根治性切除手術(shù)（包括截肢）和局部擴大切除。

有大量研究表明[6,7]截肢并不能有效改善患者遠期生存率，近年來以局部擴大切除的保留肢體手術(shù)占了主導地位，但是仍然存在一些無術(shù)前詳細診斷，把惡性腫瘤當良性切除的病例，導致術(shù)后很快復發(fā)。

國外文獻表明影響軟組織肉瘤局部復發(fā)的因素主要是手術(shù)切除范圍達不到陰性切緣[8]和手術(shù)中不接觸隔離技術(shù)未規(guī)范的實施[9]。

惡性腫瘤手術(shù)操作的目的是切除病灶、減少癌細胞脫落、減少局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，從而顯著改善病人預后，延長患者的生存期。

手術(shù)切除范圍可以在手術(shù)中送冰凍切緣來確定，不接觸隔離技術(shù)需要手術(shù)醫(yī)生和護士在手術(shù)全程中嚴格執(zhí)行，防止癌細胞的醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移，提高患者的遠期生存率。

StephenPaget的種子-土壤學說指出：

癌細胞在手術(shù)中脫落到手術(shù)創(chuàng)面及周圍形成復發(fā)的種子，癌細胞可包裹在大量間皮下組織、血凝塊、大量纖維細胞中并著床增殖。

脫落的癌細胞還可以進入循環(huán)系統(tǒng)形成循環(huán)腫瘤細胞（CTC），有研究表明進入循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細胞成活率極低，只有少于0.01%的CTC可以形成遠處轉(zhuǎn)移灶，但CTC在腫瘤的轉(zhuǎn)移過程中具有決定性的作用[10]。

我院為三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，每年惡性腫瘤手術(shù)量達12000余臺。

現(xiàn)回顧性地將我院手術(shù)醫(yī)護人員在117例肢體軟組織肉瘤手術(shù)中不接觸隔離技術(shù)的臨床應(yīng)用報告如下。

1.一般資料：

選取我院骨與軟組織外科病區(qū)2015年4月1日-2017年9月19日之間117例軟組織肉瘤手術(shù)手術(shù)患者一般資料如表1。

患者手術(shù)前均病理診斷確診為軟組織肉瘤，患者無手術(shù)禁忌癥、無麻醉禁忌癥。

表1：

手術(shù)患者一般資料（n=117）項目人數(shù)百分比（%）性別男6353.85女5446.15年齡段110~87歲10-19歲65.1320-39歲2723.0840-59歲3328.260-69歲2723.0870-79歲1916.2480歲54.27手術(shù)部位上臂2218.8腿部6656.41足部1916.24手部75.98腘窩32.562.手術(shù)方式：

患者在全麻下常規(guī)3M術(shù)前碘消液消毒后鋪巾，手術(shù)醫(yī)生切皮后游離腫瘤、保留神經(jīng)，手術(shù)中根據(jù)患者具體病情送腫瘤切緣冰凍病理化驗，如果切緣陽性再擴大原來腫物切除范圍。

手術(shù)醫(yī)生、護士更換新手套、新器械、新敷料，大量蒸餾水、生理鹽水沖洗切口，檢查有無出血點，放置引流管，關(guān)閉切口。

3.軟組織肉瘤手術(shù)不接觸隔離技術(shù)的臨床應(yīng)用要點：

3.1手術(shù)中不接觸隔離技術(shù)[8,11-13]3.1.1手術(shù)切口：

手術(shù)切口盡量暴露腫瘤術(shù)野，充分顯露預保留的神經(jīng)、血管等；防止因切口過小、腫瘤因擠壓導致癌細胞的脫落與種植。

對腫瘤復發(fā)的手術(shù)在原來切口的基礎(chǔ)上擴大切口，將原來瘢痕切除。

3.1.2手術(shù)探查：

有研究表明如果用力按壓腫瘤可能造成癌細胞的脫落與種植，因此探查時動作應(yīng)盡量輕柔、切忌擠壓；手術(shù)醫(yī)生探查后更換手套，防止探查過程中造成脫落的癌細胞黏附在手套上，引起無瘤區(qū)域的種植轉(zhuǎn)移。

3.1.3淋巴結(jié)清掃：

因轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)上可能有癌細胞，因此手術(shù)醫(yī)生、護士在切取淋巴結(jié)時應(yīng)用專用鉗子、專用紗布，不得用擦拭器械的紗布接取淋巴結(jié)。

3.1.4手術(shù)中腫瘤切除[14,15]：

不切割、整塊切除原則[16]：

根據(jù)StephenPaget的種子-土壤學說，在手術(shù)操作中應(yīng)該減少癌細胞的脫落和殘留，防止癌細胞的種植轉(zhuǎn)移和復發(fā)。

在軟組織肉瘤手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)前方案，遵循不切割、整塊切除原則將腫瘤整塊、完整地切除，根據(jù)腫瘤切除范圍送冰凍病理化驗；在切除過程中盡量用電刀、超聲刀等電外科設(shè)備進行銳性分離，保留血管、神經(jīng)等[17]，保證術(shù)后肢體的各項功能。

如果在實際手術(shù)操作時，將腫瘤瘤體分段、分區(qū)切割，在切割過程中器械、紗布、手套等難免會被癌細胞黏附，可能會造成癌細胞的醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移。

不接觸隔離技術(shù)[9,17,19]：

①無菌器械臺區(qū)域劃分：

器械護士在手術(shù)中將無菌器械臺劃分為相對的有瘤區(qū)和無瘤區(qū)。

將接觸過腫瘤的紗布直接棄于臺下紗布桶中；接觸過腫瘤的器械、耗材等物品放在有瘤區(qū)，不得再次使用。

②手術(shù)中觸瘤物品更換：

手術(shù)中器械護士發(fā)現(xiàn)手術(shù)器材、紗布等物品觸瘤后立即更換，并提醒手術(shù)醫(yī)生及時更換，不得再次用于無瘤區(qū)域，巡回護士及時提供各類需要更換的手術(shù)物品。

腫瘤標本管理：

標本庫、病理科規(guī)范化、及時的新鮮病理標本取材可以將腫瘤標本樣本詳細信息及各類精準數(shù)據(jù)提供給手術(shù)醫(yī)生和資源數(shù)據(jù)庫，為手術(shù)患者手術(shù)后的后期治療提供精準的數(shù)據(jù)化支持。

軟組織肉瘤標本切除后器械護士用專用標本盤盛放標本后放到指定位置，不得碰觸無瘤區(qū)；巡回護士立即通知標本庫、病理科人員30min之內(nèi)留取新鮮標本，確保標本的新鮮取材質(zhì)量，腫瘤組織的DNA、RNA、蛋白水平等的精確檢測直接關(guān)系到患者的后期治療及遠期生存率[20]。

3.1.5關(guān)閉體腔前更換所有使用過的手術(shù)用物[21]：

手術(shù)前準備好充足的手術(shù)器械和一次性耗材，準備兩套器械，根治時更換新器械。

關(guān)閉體腔前器械護士將手術(shù)臺上使用過的所有物品撤除，所有手術(shù)醫(yī)護人員更換新無菌手套后，重新在手術(shù)野和器械托盤上鋪置新的雙層無菌手術(shù)鋪單，碼放新的關(guān)閉體腔手術(shù)器械、紗布、縫針等，準備沖洗。

如果關(guān)閉體腔前沒有條件更換新手術(shù)器械，可將觸瘤器械用蒸餾水浸泡5min后用鹽水沖洗后再使用。

3.1.6沖洗：

徐李娟等[22]研究表明，癌細胞被蒸餾水常溫下浸泡5min后可導致細胞漲破、崩解、滅活；而癌細胞在生理鹽水中浸泡后仍具有一定的活性。

醫(yī)生護士在關(guān)閉體腔前更換所有物品，再用40℃蒸餾水反復沖洗切口、用生理鹽水沖洗后關(guān)閉體腔，減少脫落癌細胞的殘存量，防止癌細胞的種植轉(zhuǎn)移。

復發(fā)癌灶切除后創(chuàng)面3.1.7手術(shù)中化療：

隔離肢體熱灌注化療[23]：

有研究發(fā)現(xiàn)，隔離肢體熱灌注或輸液肢體隔離治療，能有效改善軟組織肉瘤患者整體的存活率。

我院患者在全身麻醉后，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)前方案對患者進行隔離肢體熱灌注化療，所有液體及化療藥加熱至40-43℃，將手術(shù)間溫度調(diào)至26-28℃，用加溫毯對患者升溫，使患者處于一個溫熱的環(huán)境。

3.2手術(shù)后器械：

參照WS310-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心處理。

4.小結(jié)：

惡性腫瘤手術(shù)中癌細胞的脫落、種植轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要的生物學特性，是引起腫瘤復發(fā)的主要原因，嚴重影響患者預后與遠期生存率。

在肢體軟組織肉瘤手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生與護士需要在手術(shù)全程中共同嚴格執(zhí)行不接觸隔離技術(shù)，才能有效的防止癌細胞脫落及種植轉(zhuǎn)移、延長患者的生存期[24]。

手術(shù)醫(yī)生、護士進行惡性腫瘤手術(shù)不接觸隔離技術(shù)培訓，是確保不接觸隔離技術(shù)操作的正確實施和防止癌細胞種植轉(zhuǎn)移的必要條件。

但是在實際手術(shù)操作中，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)臺上做為主導者，有時不愿聽護士的建議，嫌麻煩而不遵守不接觸隔離技術(shù)；手術(shù)室護士礙于情面、也不愿得罪醫(yī)生，無法要求每一位手術(shù)醫(yī)生都能嚴格執(zhí)行。

經(jīng)過探討，我院外科教研室自2012年9月將不接觸隔離技術(shù)培訓加入到新的手術(shù)醫(yī)生（新入職醫(yī)生、研究生、進修醫(yī)生、訪問學者）入職培訓中[25]，將不接觸隔離技術(shù)的理念和原則灌輸?shù)剿麄兝砟钪校儆筛吣曩Y手術(shù)醫(yī)生在實際手術(shù)臺上傳幫帶，目前取得滿意的效果。

參參考文獻[1]XueWC,FangZW.Softtissuesarcoma.5thedition,Beijing:BeijinguniversitymedicalPress.2011:5-10.薛衛(wèi)成，方志偉.軟組織腫瘤第5版，北京：

北京大學醫(yī)學出版社.2011:5-10.[2]高天,樊征夫,劉佳勇等.軟組織肉瘤遠隔軟組織轉(zhuǎn)移25例臨床病理特點及預后分析.中國腫瘤臨床.2017.44(1):36-40.[3]KatzSC.TailoringSurgicalTherapyforExtremitySoftTissueSarcoma.AnnSurgOncol.2017.24(1):13-14.[4]高天,樊征夫,方志偉.軟組織肉瘤分子靶向治療研究進展.中國腫瘤臨床.2017.44(1):7-13.[5]方志偉.軟組織肉瘤化療的研究進展.中華骨科雜志.2011.31(2):191-194.[6]CalvoFA,SoleCV,PoloA,etal.Limb-sparingmanagementwithsurgicalresection,external-beamandintraoperativeelectron-beamradiationtherapyboostforpatientswithprimarysofttissuesarcomaoftheextremity:amulticentricpooledanalysisoflong-termoutcomes.StrahlentherOnkol.2014.190(10):891-8.[7]KatzSC.TailoringSurgicalTherapyforExtremitySoftTissueSarcoma.AnnSurgOncol.2017.24(1):13-14.[8]KatzSC.TailoringSurgicalTherapyforExtremitySoftTissueSarcoma.AnnSurgOncol.2017.24(1):13-14.[9]TurnbullRB.Currentconceptsincancer.CanceroftheGItract:colon,rectum,anus.Theno-touchisolationtechniqueofresection.JAMA.1975.231(11):1181-2.[10]GallTM,JacobJ,FramptonAE,etal.Reduceddisseminationofcirculatingtumorcellswithno-touchisolationsurgicaltechniqueinpatientswithpancreaticcancer.JAMASurg.2014.149(5):482-5.[11]MaurerCA,DietrichD,SchillingMK,etal.Prospectivemulticenterregistrationstudyofcolorectalcancer:significantvariationsinradicalityandoncosurgicalquality-SwissGroupforClinicalCancerResearchProtocolSAKK40/00.IntJColorectalDis.2017.32(1):57-74.[12]SznurkowskiJJ.Enblocpelvicresectionforadvancedovariancancerprecededbycentralligationofvesselssupplyingthetumorbed:adescriptionofsurgicaltechniqueandafeasibilitystudy.WorldJSurgOncol.2016.14:133.[13]SunPY,FlemingMD,StaufferK,etal.Outcomeofperipheralvenousreconstructionsduringtumorresection.JVascSurgVenousLymphatDisord.2017.5(2):185-193.[14]AustinJL,TempleWJ,PuloskiS,etal.Outcomesofsurgicaltreatmentaloneinpatientswithsuperficialsofttissuesarcomaregardlessofsizeorgrade.JSurgOncol.2016.113(1):108-13.[15]劉佳勇,方志偉.肢體軟組織肉瘤外科切緣的研究現(xiàn)狀及進展.中國腫瘤臨床.2017.44(1):2-6.[16]SznurkowskiJJ.Enblocpelvicresectionforadvancedovariancancerprecededbycentralligationofvesselssupplyingthetumorbed:adescriptionofsurgicaltechniqueandafeasibilitystudy.WorldJSurgOncol.2016.14:133.[17]GrimerRJ.Ontheeffectofsettingofapositivesurgicalmargininsofttissuesarcoma.Cancer.2014.120(18):2803-5.[18]SunPY,FlemingMD,StaufferK,etal.Outcomeofperipheralvenousreconstructionsduringtumorresection.JVascSurgVenousLymphatDisord.2017.5(2):185-193.[19]MaurerCA,DietrichD,SchillingMK,etal.Prospectivemulticenterregistrationstudyofcolorectalcancer:significantvariationsinradicalityandoncosurgicalquality-SwissGroupforClinicalCancerResearchProtocolSAKK40/00.IntJColorectalDis.2017.32(1):57-74.[20]Alix-PanabiresC,PantelK.ClinicalApplicationsofCirculatingTumorCellsandCirculatingTumorDNAasLiquidBiopsy.CancerDiscov.2016.6(5):479-91.[21]劉莉,裴宇權(quán),吳秀紅,郭莉.惡性腫瘤外科手術(shù)操作不接觸隔離技術(shù)的護理配合.國際護理學雜志.2017.36(15):2136-2138.[22]徐李娟,陳肖敏,呂