醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書及代理授權(quán)示范文本

醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書及代理授權(quán)示范文本本合同目錄一覽第一條定義與術(shù)語1.1醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)1.2同意書1.3代理授權(quán)第二條甲方信息2.1甲方姓名2.2甲方身份證號碼2.3甲方聯(lián)系方式第三條乙方信息3.1乙方名稱3.2乙方地址3.3乙方聯(lián)系方式第四條手術(shù)安排4.1手術(shù)日期4.2手術(shù)時(shí)間4.3手術(shù)地點(diǎn)第五條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥5.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)5.2可能出現(xiàn)的并發(fā)癥第六條手術(shù)同意6.1甲方對手術(shù)的同意6.2甲方簽名6.3同意書提交日期第七條代理授權(quán)7.1甲方授權(quán)乙方進(jìn)行手術(shù)7.2代理授權(quán)期限7.3授權(quán)書提交日期第八條醫(yī)療費(fèi)用8.1手術(shù)費(fèi)用8.2其他相關(guān)費(fèi)用8.3費(fèi)用支付方式第九條保險(xiǎn)事宜9.1甲方是否購買手術(shù)保險(xiǎn)9.2保險(xiǎn)公司名稱9.3保險(xiǎn)合同號碼第十條隱私保護(hù)10.1甲方隱私保護(hù)10.2乙方隱私保護(hù)責(zé)任第十一條爭議解決11.1爭議解決方式11.2適用法律第十二條合同的生效、變更與終止12.1合同生效條件12.2合同變更12.3合同終止第十三條違約責(zé)任13.1甲方違約責(zé)任13.2乙方違約責(zé)任第十四條其他條款14.1通知與送達(dá)14.2合同的副本14.3附件第一部分：合同如下：第一條定義與術(shù)語1.1醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)本合同所指的醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)是指甲方因醫(yī)學(xué)原因，在乙方的建議和指導(dǎo)下，采用手術(shù)方式進(jìn)行分娩的行為。1.2同意書同意書是指甲方在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥等信息后，自愿簽署的表示同意乙方進(jìn)行醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)的書面文件。1.3代理授權(quán)代理授權(quán)是指甲方因特殊情況，授權(quán)乙方在甲方無法親自參與手術(shù)決策時(shí)，代為作出相關(guān)決定的權(quán)力。第二條甲方信息2.1甲方姓名甲方的姓名應(yīng)與身份證上的姓名一致，用于手術(shù)及后續(xù)的聯(lián)系。2.2甲方身份證號碼甲方的身份證號碼是唯一的身份識別信息，用于確認(rèn)甲方的身份。2.3甲方聯(lián)系方式甲方應(yīng)提供有效的聯(lián)系方式，包括手機(jī)號碼、家庭電話或者電子郵箱等，以便在手術(shù)過程中或者手術(shù)后與甲方取得聯(lián)系。第三條乙方信息3.1乙方名稱乙方的名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照上的名稱一致，表示提供醫(yī)療服務(wù)的一方。3.2乙方地址乙方的地址應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照上的地址一致，用于法律文書的送達(dá)。3.3乙方聯(lián)系方式乙方應(yīng)提供有效的聯(lián)系方式，包括手機(jī)號碼、辦公電話或者電子郵箱等，以便在手術(shù)過程中或者手術(shù)后與乙方取得聯(lián)系。第四條手術(shù)安排4.1手術(shù)日期手術(shù)日期是甲方同意進(jìn)行手術(shù)的日期，應(yīng)符合甲方的意愿和乙方的手術(shù)安排。4.2手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間是甲方同意進(jìn)行手術(shù)的具體時(shí)間，應(yīng)符合甲方的意愿和乙方的手術(shù)安排。4.3手術(shù)地點(diǎn)手術(shù)地點(diǎn)是進(jìn)行醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)的具體地點(diǎn)，應(yīng)符合醫(yī)療設(shè)備和人員配置的要求。第五條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥5.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)切口愈合不良、感染、大出血等。5.2可能出現(xiàn)的并發(fā)癥可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于：麻醉意外、手術(shù)切口感染、肺部感染、尿路感染等。第六條手術(shù)同意6.1甲方對手術(shù)的同意甲方應(yīng)在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥等信息后，自愿簽署同意書，表示同意乙方進(jìn)行醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)。6.2甲方簽名甲方應(yīng)在同意書上親筆簽名，以證明甲方已充分了解并同意手術(shù)。6.3同意書提交日期同意書應(yīng)在手術(shù)前的規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交給乙方，以確認(rèn)甲方的同意。第七條代理授權(quán)7.1甲方授權(quán)乙方進(jìn)行手術(shù)甲方因特殊情況，如無法親自參與手術(shù)決策時(shí)，可授權(quán)乙方在甲方無法親自參與時(shí)，代為作出相關(guān)決定。7.2代理授權(quán)期限代理授權(quán)期限應(yīng)明確指出，從授權(quán)之時(shí)起至甲方親自參與手術(shù)決策之時(shí)止。7.3授權(quán)書提交日期授權(quán)書應(yīng)在手術(shù)前的規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交給乙方，以確認(rèn)甲方的授權(quán)。第八條醫(yī)療費(fèi)用8.1手術(shù)費(fèi)用手術(shù)費(fèi)用包括醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)的費(fèi)用，具體金額以乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。8.2其他相關(guān)費(fèi)用其他相關(guān)費(fèi)用包括但不限于：麻醉費(fèi)、術(shù)后恢復(fù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等，具體金額以乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。8.3費(fèi)用支付方式第九條保險(xiǎn)事宜9.1甲方是否購買手術(shù)保險(xiǎn)甲方是否購買手術(shù)保險(xiǎn)由甲方自行決定。如果甲方購買了手術(shù)保險(xiǎn)，需向乙方提供保險(xiǎn)公司的名稱和保險(xiǎn)合同號碼。9.2保險(xiǎn)公司名稱如果甲方購買了手術(shù)保險(xiǎn)，需向乙方提供保險(xiǎn)公司的名稱。9.3保險(xiǎn)合同號碼如果甲方購買了手術(shù)保險(xiǎn)，需向乙方提供保險(xiǎn)合同號碼。第十條隱私保護(hù)10.1甲方隱私保護(hù)乙方應(yīng)對甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息進(jìn)行保密，不得泄露給第三方。10.2乙方隱私保護(hù)責(zé)任乙方應(yīng)對甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息進(jìn)行保密，不得泄露給第三方。如果因乙方的原因?qū)е录追叫畔⑿孤?，乙方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十一條爭議解決11.1爭議解決方式如合同執(zhí)行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向乙方所在地的人民法院提起訴訟。11.2適用法律本合同的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。第十二條合同的生效、變更與終止12.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2合同變更合同的變更應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并書面確認(rèn)。12.3合同終止（1）甲乙雙方協(xié)商一致解除合同；（2）甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)乙方催告后在合理期限內(nèi)仍未支付；（3）合同約定的手術(shù)日期屆滿，甲方未進(jìn)行手術(shù)；（4）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。第十三條違約責(zé)任13.1甲方違約責(zé)任甲方違反合同的約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金，并賠償因此給乙方造成的損失。13.2乙方違約責(zé)任乙方違反合同的約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金，并賠償因此給甲方造成的損失。第十四條其他條款14.1通知與送達(dá)甲乙雙方之間的通知和文件送達(dá)，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，送達(dá)至對方指定的聯(lián)系方式或地址。14.2合同的副本甲乙雙方各執(zhí)一份合同副本，兩份副本具有同等法律效力。14.3附件本合同的附件包括但不限于：手術(shù)同意書、代理授權(quán)書、費(fèi)用明細(xì)表等。附件與本合同具有同等法律效力。第二部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：手術(shù)同意書附件二：代理授權(quán)書附件三：費(fèi)用明細(xì)表附件四：保險(xiǎn)單據(jù)（如有）附件五：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（如有）附件六：醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（如有）附件七：其他相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告（如有）附件八：手術(shù)記錄單附件九：術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)書附件十：其他可能涉及的文件說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)催告，甲方在合理期限內(nèi)仍未支付的，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付違約金，賠償因此給乙方造成的損失。示例說明：甲方在手術(shù)前應(yīng)支付的手術(shù)費(fèi)用為10000元，甲方未按約定時(shí)間支付，乙方催告后，甲方在合理期限內(nèi)仍未支付，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付違約金5000元，同時(shí)賠償因甲方違約導(dǎo)致乙方無法及時(shí)安排其他手術(shù)所造成的損失。2.甲方未按約定時(shí)間提供必要的病歷資料或授權(quán)，導(dǎo)致手術(shù)無法按期進(jìn)行，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付違約金，賠償因此給乙方造成的損失。示例說明：甲方應(yīng)在手術(shù)前提供必要的病歷資料和授權(quán)，甲方未按約定時(shí)間提供，導(dǎo)致手術(shù)無法按期進(jìn)行，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付違約金5000元，同時(shí)賠償因甲方違約導(dǎo)致乙方無法及時(shí)安排其他手術(shù)所造成的損失。乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.乙方未按約定時(shí)間安排手術(shù)，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方支付違約金，賠償因此給甲方造成的損失。示例說明：乙方應(yīng)按約定時(shí)間安排手術(shù)，如乙方未按約定時(shí)間安排，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方支付違約金5000元，同時(shí)賠償因乙方違約導(dǎo)致甲方無法按時(shí)進(jìn)行手術(shù)所造成的損失。2.乙方在進(jìn)行手術(shù)過程中，未按醫(yī)療規(guī)范操作，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例說明：乙方在進(jìn)行手術(shù)過程中，未按醫(yī)療規(guī)范操作，導(dǎo)致甲方遭受損失，如術(shù)后感染等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于支付甲方醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方損失等。說明三：法律名詞及解釋：1.醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)：指在醫(yī)學(xué)原因下，通過手術(shù)方式進(jìn)行分娩的行為。2.同意書：指甲方在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥等信息后，自愿簽署的表示同意乙方進(jìn)行醫(yī)療剖宮產(chǎn)手術(shù)的書面文件。3.代理授權(quán)：指甲方因特殊情況，授權(quán)乙方在甲方無法親自參與手術(shù)決策時(shí)，代為作出相關(guān)決定的權(quán)力。4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：指在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)切口愈合不良、感染、大出血等。5.并發(fā)癥：指手術(shù)后可能出現(xiàn)的其他疾病