【腹部】膽道病變的影像學(xué)診斷課件

膽道病變的影像學(xué)診斷膽道系統(tǒng)解剖分泌、儲(chǔ)存、濃縮、運(yùn)輸膽汁的管道系統(tǒng)毛細(xì)膽管、小葉間膽管、段、葉膽管、左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、Vater壺腹、Oddi括約肌膽囊：底、體、頸、頸管膽總管：十二指腸上段、十二指腸後段、胰腺段和壁內(nèi)段

主胰管和副胰管（30～50％）膽囊：圓形、卵圓或梨型

肝下緣，T12到L1水準(zhǔn)、低者可達(dá)L4

長7～10cm，內(nèi)徑3～4cm

肝總管：長4mm左右，內(nèi)徑4～6mm

膽總管：長約6～7mm,內(nèi)徑6～8mm，超過9mm可以擴(kuò)張，超過13mm肯定擴(kuò)張

影像學(xué)方法選擇★X線檢查：上腹部平片價(jià)值有限，可顯示陽性結(jié)石

鈣化；★經(jīng)皮肝穿膽管造影（Percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）及內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)：可直接顯示膽管，顯影好、介入但較難操作，而且為創(chuàng)傷性;★CT:直接顯示膽系膽石癥、膽管梗阻；★MRI:直接顯示膽系、MRCP可與PTC、ERCP媲美；★USG:膽囊及病變顯示良好。ERCPPTCT管造影MRI：常規(guī)T1、T2顯示膽道不如CT和B超，但是MRCP成像正逐步取代常規(guī)X線PTC和ERCP：對(duì)梗阻性黃疸可以做出定性和定位診斷膽系的正常影像學(xué)表現(xiàn)膽道系正常CT膽囊：位於方葉下外側(cè)膽囊床內(nèi)大小3cm×7cm膽囊壁1~2mm膽管：直徑約3~6mm，CT一般不顯示膽囊體部CT解剖層面

正常膽囊CT表現(xiàn)

矢狀位重建冠狀面重建膽道系統(tǒng)常見疾病

CT表現(xiàn)（先天異常；炎癥；結(jié)石；腫瘤）

先天性膽管囊腫

（CongenitalCystofBileDuct,Carolidisease）

本病少見多見於兒童和青年，男女之比為1:3～4

臨床上表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部包塊。嬰兒的主要癥狀是黃疸、無膽汁大便和肝腫大等梗阻性黃疸癥狀。成年患者從幼兒開始常有間歇性發(fā)熱、黃疸或腹痛的病史。

病理：肝內(nèi)或/和肝外膽管分節(jié)狀囊狀擴(kuò)張，可合併結(jié)石及膽管炎，還可併發(fā)海綿腎及胰腺囊型變。CT表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)、大小不等、無強(qiáng)化的囊性病灶。囊與囊之間可見小的膽管相連。有時(shí)囊腫包繞伴行門靜脈小分支，增強(qiáng)後可出現(xiàn)囊內(nèi)強(qiáng)化的小圓點(diǎn)影，稱之為中心點(diǎn)征。單純性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，囊腫位於肝實(shí)質(zhì)周圍，擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見膽管結(jié)石。合併小膽管增生纖維化的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，囊腫主要在肝門附近，無膽管結(jié)石而可見肝硬化和門靜脈高壓徵象。MRI同CT表現(xiàn)。Todani將膽管囊腫分為5型：①Ⅰ型膽總管囊狀擴(kuò)張，多見；②Ⅱ型膽總管單發(fā)憩室，少見；

③Ⅲ型膽總管下端在十二指腸壁內(nèi)段擴(kuò)張；④IV型多發(fā)囊腫，較多見；⑤Ⅴ型Caroli?。焊伍T區(qū)或胰頭區(qū)邊緣清晰銳利，密度均勻的圓形、類圓形水樣低密度影。Caroli病分為兩型：I型：肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張、多伴膽結(jié)石和膽管炎、無肝硬化和門脈高壓；Ⅱ型：肝硬化、門脈高壓、不伴膽結(jié)石和膽管炎、肝內(nèi)末端小膽管擴(kuò)張，近端大膽管不擴(kuò)張。

Todani分型X線平片可見肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)石（Ⅳ型、Ⅴ型）胃十二指腸鋇餐可見十二指腸匡擴(kuò)大，胃竇壓向腹側(cè)，呈“壓征”（Ⅰ、Ⅱ型）。ERCP和PTC顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管彼此相通，無明顯梗阻根據(jù)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的範(fàn)圍、大小、形態(tài)及與正常段膽管的關(guān)係，可明確先天性膽管囊腫的分型。IB型CT

Ⅰ型和Ⅱ型1)肝門區(qū)見液性密度（囊性）占位病變。2)肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張或僅輕度擴(kuò)張，膽總管高度擴(kuò)張，直徑可達(dá)10cm以上，鄰近組織器官受擠壓、推移。注射膽影葡胺或口服膽囊造影劑後CT掃描，可見造影劑進(jìn)入囊腫內(nèi)。Caroli(IVA)肝內(nèi)近端膽管明顯擴(kuò)張，週邊膽管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張。二者不成比例，膽囊推壓移位。胰頭區(qū)膽總管巨大囊腫先天性膽管囊腫(IVA)肝門部膽總管區(qū)有一巨大囊性病變，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)呈均勻水樣密度，近端膽管呈囊性擴(kuò)張MRI

MR表現(xiàn)與CT上形態(tài)相仿，在T1WI上呈均勻低信號(hào)，在T2WI上呈明亮高信號(hào)。

MRCP能顯示擴(kuò)張膽管的形態(tài)、位置及範(fàn)圍，類似於PTC中所見。更有利於分型和鑒別診斷。先天性膽管囊腫（Ⅳ型）。肝門區(qū)膽管及膽總管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管無擴(kuò)張；冠狀面示膽管擴(kuò)張更明顯，呈珠狀改變；

MRCP示膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，呈囊狀及串珠狀，主要集中在膽總管及肝門區(qū)膽管先天性膽管囊腫（Ⅰc型）MRI示肝門部膽總管呈囊狀擴(kuò)張，呈明亮高信號(hào)，T1WI（C、D）呈均勻低信號(hào)，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張；冠狀位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）顯示膽總管呈梭形擴(kuò)張先天性膽管囊腫(V)。肝門區(qū)囊狀擴(kuò)張(“蠶豆?fàn)睢辈≡?肝內(nèi)遠(yuǎn)端許多結(jié)節(jié)狀及條索狀異常信號(hào)影。MRCP膽囊擴(kuò)大，肝門區(qū)有一圓形囊狀病灶，肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端可見許多小圓形囊狀病灶，呈“葡萄狀”診斷

肝內(nèi)、肝外膽管併發(fā)或多發(fā)囊性擴(kuò)張，囊性病灶與膽道相通，能排除梗阻性膽管擴(kuò)張，既可診斷為本病。鑒別診斷膽道梗阻（結(jié)石或腫瘤），膽道梗阻時(shí)膽管擴(kuò)張由近段向遠(yuǎn)端成此例擴(kuò)張，並有明確梗阻部位。

Ⅰ型和Ⅱ型膽管囊腫需與右上腹部其他囊性包塊，如肝囊腫、胰腺假性囊腫、腸系膜囊腫、腎和腎上腺囊腫相鑒別，囊腫是否與膽道相通是鑒別診斷的關(guān)鍵。

膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）膽囊炎和膽石癥?；橐蚬?，在膽囊炎癥的基礎(chǔ)上，容易繼發(fā)膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石的患者絕大多數(shù)都存在有不同程度的膽囊炎。膽囊炎膽石癥

單純型(充血、水腫、炎性分滲出)急性化膿型(纖維素和膿性滲出)膽囊炎壞疽型(缺血、壞死，甚至穿孔)慢性(纖維組織增生和粘膜萎縮，膽囊可萎縮變小，也可因積水而增大)膽固醇類(單發(fā)，體積大，球形或橢圓形)

膽囊結(jié)石膽色素類(多發(fā)，呈泥沙樣細(xì)小顆粒)混合類(多發(fā)，顆粒較小，多面體)膽系結(jié)石發(fā)病率8％，我國多為膽色素結(jié)石

臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：30歲~50歲女性多見，男女之比為1:1.5~2急性期腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛區(qū)放射發(fā)熱：高熱、畏寒黃疸：輕度，鞏膜皮膚黃染，尿黃體檢見右上腹壓痛、肌緊張、莫非氏征陽性慢性膽囊炎和膽石癥，主要有右上腹痛、不適感或腹脹。急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)同急性膽囊炎。急性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊增大（橫徑＞4.5ｃｍ為增大），壁增厚（>3mm)，膽囊內(nèi)密度水樣或增高；②膽囊與肝臟之間界限清楚，可見低密度水腫帶；③增強(qiáng)掃描膽囊壁均勻一致性強(qiáng)化，壁厚薄均勻，無結(jié)節(jié)；④如見到底部少量氣體影則提示氣性壞疽。氣腫性膽囊炎可見膽囊壁內(nèi)有氣泡或線狀氣體，膽囊腔、膽道內(nèi)及膽囊周圍也可有氣體影。

慢性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊體積多縮小，但亦可增大（吸收和排泄障礙）；②膽囊壁均勻增厚，有時(shí)可見囊壁鈣化；③增強(qiáng)掃描可見增厚的膽囊壁均勻強(qiáng)化；④常合併有膽囊結(jié)石。

膽囊壁均勻增厚其內(nèi)信號(hào)不均勻明顯呈分層樣改變

膽囊結(jié)石膽固醇類結(jié)石＋膽色素類結(jié)石＋混合型結(jié)石10~20%陽性，80~90%陰性常合併膽囊炎CT表現(xiàn)：

高密度結(jié)石：圓形或多邊形，大小數(shù)目不等。等密度結(jié)石：平掃不易發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動(dòng)充盈缺損。低密度結(jié)石：CT不易發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合B超

★MRI表現(xiàn)：在T2WI上，結(jié)石在高信號(hào)膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號(hào)充盈缺損

膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張

膽總管下端結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張左肝內(nèi)膽管結(jié)石半月征靶征膽總管結(jié)石診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)

多數(shù)急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作及膽囊結(jié)石根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)可初步確立診斷。不典型的結(jié)石需與膽囊內(nèi)粘稠的膿汁或膽泥團(tuán)、膽囊癌等相鑒別。慢性膽囊炎需與膽囊癌和膽囊腺肌樣增生癥相鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規(guī)則，同時(shí)膽囊內(nèi)可見軟組織腫塊，如有鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵則可明確診斷；膽囊腺肌樣增生癥亦有膽囊壁增厚，其特點(diǎn)為囊壁內(nèi)有較多小囊腔。膽囊癌（CarcinomaofGallbladder）原發(fā)性膽囊癌

腺癌多見（85％）

鱗癌和類癌，肉瘤少見腺癌又可分為乳頭狀、浸潤型和粘液型等約70%的膽囊癌合併有膽囊結(jié)石。臨床：右上腹痛黃疸體重下降上腹腫塊膽囊癌影像分型分為三種類型：膽囊壁增厚型：膽囊壁呈不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚，占

15%-22%腔內(nèi)型：膽囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊，腫塊基底部膽囊壁增厚，占15%-23%腫塊型：膽囊腔幾近全部被腫瘤所佔(zhàn)據(jù)，形成軟組織腫塊，可見累及周圍肝實(shí)質(zhì)，占41%-70%CT表現(xiàn)直接徵象：

膽囊壁局限性、彌漫性增厚，或膽囊窩內(nèi)軟組織腫塊，正常膽囊結(jié)構(gòu)消失，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯或呈中等度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期時(shí)強(qiáng)化明顯。間接徵象：

1、肝臟侵犯：表現(xiàn)為鄰近膽囊窩的肝組織在平掃時(shí)密度減低，增強(qiáng)掃描時(shí)與腫塊同步強(qiáng)化。

2、膽管擴(kuò)張：腫塊生長直接壓迫膽管，或腫瘤經(jīng)膽道播散，以及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫膽管。

3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：在膽管周圍，腸系膜根部，肝門，胰頭周圍可見異常腫大的淋巴結(jié)。

4、鄰近器官侵犯：如胃，十二指腸，結(jié)腸肝區(qū)等。

膽囊癌（腫塊型）膽囊癌（腫塊型）伴膽囊結(jié)石

膽囊癌（厚壁型）、肝臟浸潤、轉(zhuǎn)移

膽囊癌（腔內(nèi)結(jié)節(jié)型）伴膽囊結(jié)石MRI表現(xiàn)★膽囊癌MRI表現(xiàn)與CT相似，MR信號(hào)強(qiáng)度無特異性。★腫瘤組織在T1WI上呈不均勻性低信號(hào)，在T2WI上為不均勻性高信號(hào)?！镌鰪?qiáng)後可出現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化?！镉伸赌懩野┐蠖鄟惆l(fā)結(jié)石，如能在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)低信號(hào)結(jié)石，可幫助確診膽囊癌。T1T2診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)★膽囊壁局限性或不規(guī)則性增厚，或膽囊窩區(qū)見軟組織腫快，可考慮為膽囊癌診斷。★厚壁型膽囊癌需與慢性膽囊炎鑒別。膽囊癌還需與膽囊良性占位性病變?nèi)缒懩蚁⑷?、腺瘤等鑒別?！顲T和MR是常用的檢查方法。MR診斷準(zhǔn)確度與CT相當(dāng)，在估價(jià)膽囊癌侵犯鄰近器官及轉(zhuǎn)移方面，MR優(yōu)於CT。膽管癌（CancerofBiliaryDuct）

肝內(nèi)（左葉多見）膽管癌

肝門區(qū)

膽總管

其中以肝門區(qū)左右肝管匯合處最多見，約占50%。病理上膽管癌以乳頭狀腺癌和粘液性腺癌最多見。發(fā)生於肝內(nèi)和肝門區(qū)的膽管癌腫塊可不明顯，但通常引起較明顯的梗阻性黃疸。

膽管癌表現(xiàn)病理：乳頭狀腺癌和粘液性腺癌好發(fā)於肝門區(qū)左、右肝管匯合部CT表現(xiàn)

膽總管癌：病變近端膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管突然中斷腔內(nèi)軟組織腫塊，

輕-中度強(qiáng)化

肝門區(qū)膽管癌：肝門區(qū)軟組織腫塊，輕—中度

強(qiáng)化；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管癌：肝內(nèi)低密度影，增強(qiáng)掃描病灶輕度

強(qiáng)化，相應(yīng)區(qū)域肝內(nèi)膽管擴(kuò)張CT對(duì)阻塞部位判斷準(zhǔn)確率90%定性診斷準(zhǔn)確率63%。MRI表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)，T2WI上稍高信號(hào)MRCP顯示膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和梗阻端形態(tài)膽管癌：上段膽管擴(kuò)張下端軟組織腫塊膽道梗阻的診斷(Biliaryobstruction)膽道梗阻較為常見，是由多種疾病引起的一種徵象。膽管腔內(nèi)的病變管腔狹窄肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張管腔外病變壓迫對(duì)膽道梗阻的影像診斷，主要從3個(gè)方面考慮：第一，有無膽道梗阻存在；第二，膽道梗阻的部位（即定位診斷）；第三，膽管梗阻的原因（即定性診斷）。膽道異常影像學(xué)表現(xiàn)膽管異常大小異常8~12mm不能決定有無梗阻

13mm以上為梗阻輕度擴(kuò)張8~15mm

中度以上16~60mm膽管狹窄充盈缺損膽管外形異常膽道梗阻的判斷

★一旦見到肝內(nèi)膽管，即可說明有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張★可局限於肝臟的某一葉，亦可整個(gè)肝內(nèi)膽管普遍性擴(kuò)張★表現(xiàn)為條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀的水樣低密度邊界清楚，無強(qiáng)化。膽道梗阻的CT診斷原則

有無梗阻：膽管擴(kuò)張梗阻部位：擴(kuò)張層面分析，周圍解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)誌梗阻原因：部位、擴(kuò)張程度，末端層面改變梗阻的診斷建立膽管擴(kuò)張的CT表現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

肝總管、膽總管擴(kuò)張低密度環(huán)>10mm

膽囊增大橫徑>4.5mm局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張——肝管或肝內(nèi)膽管大分支阻塞肝內(nèi)左右肝管擴(kuò)張，膽總管正?！伍T部梗阻膽囊擴(kuò)張，膽總管正?！懩夜茏枞懣偣芎鸵裙芫鶖U(kuò)張——壺腹部阻塞