胰島素劑量設定與調(diào)整

關于胰島素劑量設定與調(diào)整內(nèi)容初始劑量的設定每日胰島素總量計算劑量分配基礎率餐前大劑量劑量的調(diào)整補充大劑量基礎率調(diào)整餐前大劑量調(diào)整第2頁,共59頁，星期六，2024年，5月初始劑量設定生理性胰島素的分泌：每天胰島素總量：48U

基礎胰島素：1U/hr×24=24U

餐時胰島素：24U生理狀態(tài)下24hr胰島素敏感性：

0am-3am:胰島素敏感性最好

3am-8am:胰島素敏感性減弱第3頁,共59頁，星期六，2024年，5月多種因素影響胰島素泵治療中胰島素的初始劑量：糖尿病類型、血糖水平和分布、內(nèi)源性胰島素分泌水平、體重、胰島素敏感性、飲食結(jié)構(gòu)等第4頁,共59頁，星期六，2024年，5月未接受過胰島素治療的患者初始劑量計算主要根據(jù)糖尿病類型、體重，并結(jié)合血糖水平計算。1型糖尿?。?/p>

1天胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.4-0.5）U/Kg2型糖尿病：

1天胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.5-0.8）U/Kg第5頁,共59頁，星期六，2024年，5月已接受過胰島素治療的患者初始劑量計算用泵前血糖控制狀況胰島素初始劑量推薦血糖控制良好，無低血糖用泵前胰島素總量×（75%~85%）經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前胰島素總量×（70%）高血糖、極少或無低血糖用泵前胰島素總量×（100%）第6頁,共59頁，星期六，2024年，5月劑量分配-基礎量基礎量：40%~60%（一般50%）一般可設為50%有些患者需調(diào)整：消瘦、易發(fā)生低血糖者：基礎量偏低妊娠期：從低劑量開始血糖控制差、經(jīng)常加餐、吃零食、活動較少或明顯胰島素抵抗者：增加基礎量第7頁,共59頁，星期六，2024年，5月劑量分配-基礎輸注率2型糖尿病，可從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否要增加第二個基礎率。臨床一般分2至5段。如：2個時段設定：

6am-8pm：基礎量2/38pm-6am：基礎量1/3

3個時段設定：10pm-3am；3am-8am；8am-10pm。1型糖尿?。盒璺指鄷r段。第8頁,共59頁，星期六，2024年，5月基礎率0：00@0.6u/hr.基礎率回顧

緩慢持續(xù)的輸注

持續(xù)輸注

從設置一個基礎率開始調(diào)整/增加基礎率目的:模仿一個正常功能的胰腺,維持血糖穩(wěn)定0.60.50.60.70.70.60.70.70.70.50.50.52.3：00@0.7u/hr.3.8：00@0.5u/hr.第9頁,共59頁，星期六，2024年，5月影響基礎輸注率設定的因素開始胰島素泵治療前的治療方式：藥物的洗脫期（口服降糖藥、中長效胰島素等）；活動強度精神與心理狀態(tài)年齡肝腎功能體重第10頁,共59頁，星期六，2024年，5月餐前大劑量常規(guī)餐前大劑量：一般占總量50%分配：方法A：早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計算 由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。第11頁,共59頁，星期六，2024年，5月胰島素泵用量計算方法用泵前總量用泵總量基礎量餐前量每小時基礎率早中晚×70%－100％×50%×50%1/2420%15%15%第12頁,共59頁，星期六，2024年，5月舉例：孫先生，患T2DM，身高162，體重70kg，未使用過胰島素，血糖控制欠佳。

胰島素總量，70×0.7≈50U

基礎量：25U

基礎輸注率：25/24≈1u/hr（一段法）或6am-8pm：25×2/3÷14≈1.1u/hr8pm-6am：25×1/3÷10≈0.8u/hr

餐前大劑量：25U

按早9U、中8U、晚8U分配第13頁,共59頁，星期六，2024年，5月補充大劑量定義：是指在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。適用范圍：滿足特殊時間段的營養(yǎng)需求，如1型糖尿病生長發(fā)育期、妊娠期、手術后等第14頁,共59頁，星期六，2024年，5月碳水化合物系數(shù)ICR計算公式＝每天碳水化合物（克數(shù)）／全天胰島素總量含義：1u胰島素所對應的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/u，超重或肥胖可達5g/u，消瘦者為20g/u500/450法則：是目前沿用的碳水化合物系數(shù)計算方法第15頁,共59頁，星期六，2024年，5月碳水化合物系數(shù)－500/450法則每日胰島素總量TDD500法則

（速效胰島素）450法則

（常規(guī)胰島素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.第16頁,共59頁，星期六，2024年，5月運用舉例1型糖尿病患兒，王某，7歲，H105cm，Wt38kg，應用胰島素泵，使用門冬胰島素。每日基礎率：8U/d，餐前早3.5u、中3u、晚3.5U。監(jiān)測血糖：空腹：5.8mmol/L;早餐后：8.2mmol/L，早餐時間：6am；午餐前：6.4mmol/L;午餐后7.6mmol/L午餐時間11：30

晚餐前：4.1mmol/L,晚餐后6.0mmol/L,晚餐時間7pm第17頁,共59頁，星期六，2024年，5月患兒晚餐前及餐后2hr有饑餓感，準備在6pm加餐50g餅干（CHO36g），9pm加餐蘋果100g（CHO20g）補充大劑量計算？第18頁,共59頁，星期六，2024年，5月患者血糖達標，每日胰島素總量：18U碳水化合物系數(shù)：500/18=28g/U補充大劑量：

6pm加餐餅干：36/28=1.28U

10pm加餐蘋果：20/28=0.7第19頁,共59頁，星期六，2024年，5月

敏感系數(shù)（x)=

定義：注射1單位胰島素2－5小時

BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)ISF

1500

每日總量×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動SkylerJSet，DiabetesCare1982第20頁,共59頁，星期六，2024年，5月胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800法則

（速效胰島素）1500法則

（常規(guī)胰島素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.第21頁,共59頁，星期六，2024年，5月1500/1800法則是常用的計算公式，并不一定適合所有患者；對于肥胖的、胰島素抵抗的患者，適合1500或1600法則，而對于體形消瘦、胰島素較敏感的患者，適合1800、2000甚至2200法則；有些患者還需個體化調(diào)整第22頁,共59頁，星期六，2024年，5月胰島素校正大劑量計算補充量=BG=實際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數(shù)X=1500/每日胰島素用量BG—YX第23頁,共59頁，星期六，2024年，5月校正劑量的使用餐前測得高血糖，可將該補充劑量100%加入餐前量餐后測得高血糖，可80%給予（防止低血糖）睡前測得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖）第24頁,共59頁，星期六，2024年，5月校正大劑量進餐&高血糖大劑量進餐&零食1:10如何糾正高血糖早餐

60gms

6.0units

午餐

48gms4.8units

血糖監(jiān)測

250mg/dl250-100=+5u30血糖監(jiān)測70mg/dl70-100=-1.3u30BG-100=#UnitsSF(胰島素敏感系數(shù))

1:306.0u(meal)+5.0u

(highBG)11.0u4.8u(meal)-1.3u

(highBG)3.5u(1單位胰島素/10gms碳水化合物)第25頁,共59頁，星期六，2024年，5月胰島素泵的精細調(diào)節(jié)3個決定因素

基礎率

碳水化合物比率

胰島素敏感系數(shù)第26頁,共59頁，星期六，2024年，5月調(diào)整基礎量的原則基礎率的調(diào)整應在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎率應增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應該在10點和11點開始設置一個較低的基礎率，這個基礎率按照每小時降低0.1U逐步達到目標。60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎量增加，特別是5am—7am第27頁,共59頁，星期六，2024年，5月以下情況需要調(diào)整基礎量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎率減少10%-30%妊娠:3am基礎率減少；黎明時增加2—3倍（與3am基礎率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎率，月經(jīng)后可能減少基礎率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎率第28頁,共59頁，星期六，2024年，5月基礎率:0:00@0.6u/h調(diào)整夜間基礎率

穩(wěn)定而良好的基礎率

BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs---------------MealBolus---------------Corr.Bolus---------------

23:001203:001177:0090

保持非進餐狀態(tài)的血糖穩(wěn)定

(夜間&兩餐間)正確設定夜間基礎率:穩(wěn)定而良好的基礎率第29頁,共59頁，星期六，2024年，5月血糖上升，應增加基礎率1stDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:2ndDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基礎率:0:00@0.6u/h23:001203:001257:00188BasalRate:1.0:00@0.6u/h2.3:00@0.7u/hr3.7:00@0.6u/hr23:001203:001257:0082---基礎率一次增加0.1單位良好而穩(wěn)定的基礎率夜間基礎率調(diào)節(jié)不好黎明現(xiàn)象在血糖開始升高或降低的2－3個小時前就開始調(diào)整基礎率第30頁,共59頁，星期六，2024年，5月

消除夜間發(fā)生低血糖的危險

患者可以整晚安然而睡

提高患者的依從性

患者新的一天從良好的血糖開始

先進行夜間基礎率的調(diào)整確認/調(diào)整夜間基礎率第31頁,共59頁，星期六，2024年，5月DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:00BG12290Carbs---MealBolus---Corr.Bolus---DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus基礎率:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr60gmsICR:1:154.0u餐后血糖控制在目標范圍內(nèi)，ICR是正確的9:25136Note:餐后BG應比餐前略高，但不超過餐前血糖50mg/dl確認/調(diào)整碳水化合物系數(shù)

餐前與餐后2hr的血糖對比第32頁,共59頁，星期六，2024年，5月餐后血糖>目標

降低ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG12290Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus202I:C1:153:001227:0060gms5.0u9:15要確定是否正確計算碳水化合物系數(shù)嘗試I:C1:12確認/調(diào)整碳水化合物系數(shù)99125178125比較餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr第33頁,共59頁，星期六，2024年，5月餐后血糖<目標增加ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG1229066Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusICR:1:153:001227:009960gms3.3u9:15130確認/調(diào)整碳水化合物系數(shù)比較餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr90ICR:1:18125第34頁,共59頁，星期六，2024年，5月

確定ICR，需要比較:

餐前血糖與餐后2小時血糖在開始調(diào)整階段，應保持進食低脂肪餐/碳水化合物含量較為固定的食物

ICR估算正確的表現(xiàn):

血糖在餐后2小時沒有顯著的升高或降低：

不超過50–70mg/dl

*請牢記，早，中，晚餐的ICR可能會有所不同確認/調(diào)整碳水化合物系數(shù)第35頁,共59頁，星期六，2024年，5月餐前量的應用時間餐前30分鐘測血糖血糖達標給予bolus后30分鐘進餐血糖過低給予bolus后立即進餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過高＞150mg/dl，給予bolus后45分鐘進餐＞200mg/dl，給予bolus后60分鐘進餐，并后吃食物中碳水化合物部分第36頁,共59頁，星期六，2024年，5月合理使用雙波大劑量當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質(zhì)＋脂肪），餐后血糖控制不佳時，我們應想到使用雙波給藥方式：1）bolus的2/3量通過Normal波給予2）bolus的1/3量通過Square波給予高蛋白質(zhì)食物：分2小時給

高脂肪食物：分3－4小時給高蛋白質(zhì)食物：分1小時給

高脂肪食物：分2小時給超短效胰島素短效胰島素第37頁,共59頁，星期六，2024年，5月Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:00BG1221101365012862Carbs---60gms----45gmMealBolus___4.0u____3.0uCorr.Bolus____________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:oo7:009:1513:0015:2518:0020:30BGCarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，應考慮降低白天基礎率BasalRate:1.0：00@0.5u/hr3：00@0.7u/hr7：00@0.6U/hr4.9：00@0.5u/hr12260gms6.0u1368245gm3.01287875gm5.0u125Note:可能需要調(diào)整白天基礎率的起始時間確認/調(diào)整白天基礎率99調(diào)整后要測試血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hrICR:1:10第38頁,共59頁，星期六，2024年，5月Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:00BG122110136188128172Carbs---60gms----45gmMealBolus___4.0u____3.0uCorr.Bolus____________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:0020:30BG122991369012888125CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前血糖高于餐后血糖，應增加白天基礎率BasalRate:1.0:00@0.5u/h2.3:00@0.7u/hr3.9:00@0.6u/hr60gms6.0u45gm3.075gm5.0u確認/調(diào)整白天基礎率BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:10第39頁,共59頁，星期六，2024年，5月確認/調(diào)整白天基礎率讓患者遵照他們的飲食習慣進餐:

但不要在兩餐之間進食將餐后2hr血糖與下一餐的餐前血糖進行對比;如果血糖升高

增加基礎率如果血糖降低降低基礎率

確認血糖的變化調(diào)整的2－3天內(nèi)進行多次血糖監(jiān)測

-觀察血糖的變化趨勢Goal:餐前血糖與前一餐后2h血糖比較，相差不應>30mg/dl（1.7mmol/L）第40頁,共59頁，星期六，2024年，5月Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime5:007:009:1513:0015:2518:00BG2501101367912888Carbs---60gms----45gm60gmMealBolus____6.0u____4.5u6.0Corr.Bolus3.0u________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:0020:10BG12090136132128188Carbs60gms45gmMealBolus6.0u3.0u7.5uCorr.Bolus當患者糾正他的高血糖時，應在2hr內(nèi)進行血糖監(jiān)測，以確定血糖是否達標75gm+1.8u125188–100=1.8u509.3u當前BG-目標BG(100)=#UISF(50)250–100

50=3.0units補充大劑量BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:10ISF:50胰島素敏感系數(shù)第41頁,共59頁，星期六，2024年，5月補充大劑量胰島素敏感系數(shù)

確定ISF，需要對比:

輸注補充大劑量前的血糖與輸注補充大劑量后的血糖

當符合下列條件時，ISF已被正確調(diào)整:

調(diào)整后2hr血糖不超過目標值30mg/d

(目標值:100mg/dL–120mg/dL)3小時內(nèi)再測一次血糖以確認血糖在目標范圍內(nèi)確定胰島素敏感系數(shù)(ISF)第42頁,共59頁，星期六，2024年，5月將學到的應用在實踐中!優(yōu)化血糖管理第43頁,共59頁，星期六，2024年，5月系統(tǒng)的調(diào)節(jié)過程從夜間基礎率開始調(diào)節(jié)調(diào)整血糖的過程中盡量進食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物當碳水化合物系數(shù)已經(jīng)確定后再進食高脂肪餐進食高脂肪餐時應考慮使用“雙波大劑量”的選項

學習治療的邏輯

鼓勵患者自己學習調(diào)整血糖的規(guī)律

血糖的精細調(diào)整:如何將血糖的精細調(diào)節(jié)應用于胰島素泵治療第44頁,共59頁，星期六，2024年，5月患者:22歲MDI=52u/天無法感知的低血糖時而發(fā)生體重:138lb.HbA1c

=7.7ICR:1:12ISF=40Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DHSTime12:00

14:15

17:55

18:3023:15BG721315611288Carbs37gm-0-60gm-0-12gmMealBolus3.0u-0-5.0u-0-1.0uCorr.Bolus-0--0--1.1u+3.9u-0-

Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DHSTime3:107:159:3612:30

14:44

18:35

20:5523:30BG9068125551426110692Carbs-054gm-0-75gm-0-66gm-0--0-MealBolus

4.5u6.2u5.5uCorr.Bolus-0.8u3.7u-1.15.1用泵前7pmChangedBR0:00@0.5u/hrBasalRate:0:00@0.6u/hr

調(diào)整基礎率第45頁,共59頁，星期六，2024年，5月患者:22歲MDI=52u/天無法感知的低血糖時而發(fā)生體重:138lb.HbA1c

=7.7ICR:1:12ISF=40125128861297412688124BG

Corr.Bolus-0-6.0u5.7u5.0uMealBolus-0--0-72gm68gm60gm-0-Carbs

23:15

21:25

19:00

16:00

13:4510:308:123:08TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal4thDayDateWalkingCorr.Bolus6.0u5.0u4.0uMealBolus-0--0-71gm-0-60gm48gmCarbs122120781388413466117BG23:00

20:14

18:06

15:1212:459:227:033:05TimeHSPost-DPre-DPost-L

Pre-LPost-BPre-B

Nocturnal3rdDayDate12am@0.5u/hr.

3am@0.4u/hr.7am@0.5u/hrBasalRate:0:00@0.5u/hr調(diào)整基礎率第46頁,共59頁，星期六，2024年，5月患者:32歲:Type1,G4P2A1,懷孕11周.MDI=96udayWT:182lb.HbA1c

=8.21.6u_____1.2u+0.22.51.5u+0.3u7.3uCorr.Bolus_____9.0u2.3u_____7.0u

MealBolus-0--0-74gm-0-18gm-0-49gm-0Carbs10417171158105168108106BG23:00

20:35

18:25

15:40

13:309:157:053:10TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal2ndDayDate

2.0u1.7u

+4.4

8.5Corr.Bolus-0-8.0u-0-4.3uMealBolus

-0-56gm-0-30gmCarbs10218397172210BG23:15

20:00

17:4014:5512:45TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal1stDayDate用泵前洗脫期ICR=1:6BasalRate:0:00@1.2u/hrICR=1:7ISF=1:25餐后高血糖調(diào)整碳水化合物系數(shù)第47頁,共59頁，星期六，2024年，5月患者:32歲:Type1,G4P2A1,懷孕11周.MDI=96udayWT:182lb.HbA1c

=8.21.8uCorr.Bolus7.5u8.4u7.5uMealBolus112129951186915489115BG23:00

20:12

18:00

15:1012:459:287:223:05TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal3rdDayDateICR1:6

Corr.Bolus7.5u8.4u9.0uMealBolus-0-45gm-0-51gm45gmCarbs101105831018412688108BG

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