第八章 腦血管疾病課件

第八章腦血管疾病第八章腦血管疾病CerebrovascularDiseases,CVD第八章腦血管疾病

重點◆頸內(nèi)動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng)TIA常見的特征性癥狀

◆腦梗死超早期治療的病理基礎&方法

◆腔隙性梗死最常見的四種臨床類型&表現(xiàn)

◆腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別

◆殼核\丘腦\腦橋\小腦\腦葉出血的特征性臨床表現(xiàn)

◆腦出血的治療原則

第八章腦血管疾病第一節(jié)概述第八章腦血管疾病要點提示腦血管疾病(CVD)：

是由各種原因導致的急慢性腦血管病變腦卒中(Stroke)：

是急性腦循環(huán)障礙導致局限性&全面性腦功能缺損綜合征或急性腦血管病事件第八章腦血管疾病流行病學我國1986-1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料

◆腦卒中年發(fā)病率109.7-217/10萬◆患病率719-745.6/10萬◆死亡率116-141.8/10萬◆男:女=1.3-1.7:1◆發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長◆65歲以上人群增長極顯著◆75歲以上發(fā)病率是45-54歲組5-8倍◆特征：北方>南方西部>東部第八章腦血管疾病◆

CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病◆是目前人類疾病三大死亡原因之一◆

50%-70%的患者遺留癱瘓\失語等嚴重殘疾第八章腦血管疾病腦血管疾病分類依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間或病理性質的不同有多種分類方法,我國1995年將CVD分為10類：（見表8-1）第八章腦血管疾病表8-11995我國腦血管疾病分類簡表第八章腦血管疾病腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)◆頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

◆椎-基底動脈系統(tǒng)

腦部各動脈分支示意圖

(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬化好發(fā)部位)第八章腦血管疾病

腦血液供應

大腦半球內(nèi)側面血液供應大腦半球外側面血液供應第八章腦血管疾病血流量豐富(750-1000ml/min),占心搏出量20%代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%-30%能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲備腦血液供應第八章腦血管疾病

腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理

◆灰質的血流量高于白質◆腦皮質的缺血易發(fā)生出血性梗死（紅色梗死）◆白質的缺血易出現(xiàn)缺血性腦梗死（白色梗死）

■不同部位的腦組織對缺血、缺氧性損害的敏感不同◆大腦皮質（第3、4層）海馬神經(jīng)元最敏感◆紋狀體&小腦Purkinje細胞、腦干運動神經(jīng)核較高第八章腦血管疾病

腦血管病的病因1、血管病病變：◆高血壓性動脈硬化&動脈粥樣硬化的血管損害最常見◆結核、梅毒、結締組織疾病&鉤端螺旋體等所致的動脈炎◆先天性血管?。▌用}瘤、血管畸形、先天性狹窄）◆各種血管損傷（外傷、顱腦手術、導管插入、穿刺等）◆藥物、毒物、惡性腫瘤等引起的血管病損第八章腦血管疾病2、心臟病&血流動力學改變◆高血壓、低血壓血壓的急驟波動◆心功能障礙、傳導阻滯、風濕性&非風濕性心瓣膜病、心肌病及心律失常，特別是房顫第八章腦血管疾病3、血液成分和血液流變學改變◆高黏血癥（脫水、紅細胞增多癥、高纖維蛋白原血癥）◆凝血機制異常（應用抗凝劑、避孕藥、DIC、血液性疾病）4、其他病因

◆空氣、脂肪、癌細胞&寄生蟲等栓子◆腦血管受壓、外傷、痙攣第八章腦血管疾病

診斷原則

病史體格檢查實驗室檢查腦卒中危險因素第八章腦血管疾病治療原則挽救生命降低殘疾預防復發(fā)提高生活質量治療&管理措施卒中單元溶栓治療抗血小板凝集治療細胞保護治療血管內(nèi)治療外科手術治療康復治療第八章腦血管疾病第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

TransientIschemicAttack,TIA第八章腦血管疾病

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

■短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失&視網(wǎng)膜功能障礙■臨床癥狀持續(xù)10-20分鐘、多在1h以內(nèi)最長不超過24h.不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀■CT.MRI無責任病灶■臨床癥狀持續(xù)超過1h且影像學檢查有明確病灶者不宜稱為TIA第八章腦血管疾病

病因&發(fā)病機制1、血液動力學改變：各種原因導致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈的嚴重狹窄、血壓的急劇波動→側枝循環(huán)維持的腦區(qū)一過性缺血2、微栓子形成：3、其他因素：鎖骨下動脈盜血綜合癥/血液系統(tǒng)疾病第八章腦血管疾病

臨床表現(xiàn)1、一般特點好發(fā)于中老年人（50-70歲）男性多于女性多伴有高血壓/動脈粥樣硬化/糖尿病/高血脂發(fā)病突然、歷時短暫，最長時間不超過24h局灶性腦&視網(wǎng)膜功能障礙恢復完全，無后遺癥反復發(fā)作第八章腦血管疾病2、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA大腦中動脈（MCA)缺血對側肢體單癱/輕癱/面癱/

舌癱/偏身感覺障礙/對側同向偏盲優(yōu)勢半球受損—失語&失用非優(yōu)勢半球受損—空間定向障礙大腦前動脈（ACA)人格&情感障礙、對側肢體無力頸內(nèi)動脈（ICA)眼動脈交叉癱（病側單眼一過性黑蒙/失明&對側偏癱/感覺障礙，Horner交叉癱（病側Horner征/對側偏癱）第八章腦血管疾病3、椎-基底動脈系統(tǒng)TIA◆單獨&伴有肢體癱瘓/感覺障礙，腦干缺血綜合癥◆

眩暈/平衡障礙/眼球運動異常&復視/單側&雙側部/口周麻木第八章腦血管疾病幾種特殊表現(xiàn)：（1）跌倒發(fā)作：轉頭&仰頭，下肢突然失去張力跌倒，無意識喪失，很快自行站起，系下部腦干網(wǎng)狀結構缺血

（2）短暫性全面遺忘癥（TGA):短時間記憶喪失，數(shù)分鐘-

數(shù)十分鐘，是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬/海馬溝回&穹窿

（3）雙眼視力障礙：雙側大腦后動脈距狀支缺血導致枕葉視皮質受累，引起暫時性皮質盲

第八章腦血管疾病

輔助檢查◆CT/MRI大多正常◆部分病例（發(fā)作>60分鐘)DWI可見片狀缺血灶◆

CTA/DSA可見血管狹窄&動脈粥樣硬化斑◆

TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄第八章腦血管疾病

診斷■發(fā)作病史/典型癥狀體征/臨床表現(xiàn)■PWI/DWI/CTP/SPECT有助于診斷第八章腦血管疾病

鑒別診斷（1）癲癇的部分性發(fā)作數(shù)秒-數(shù)分鐘的肢體抽搐&

麻木針刺感，從軀體的一處開始，向周圍擴散

/腦電圖異常/CT&MRI發(fā)現(xiàn)局灶性病變（2）梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈/惡心/嘔吐，發(fā)作>24h,

伴耳鳴耳阻塞感/聽力減退/眼震（3）心臟疾?。喊?斯綜合癥/心律失常（4）其他：顱內(nèi)腫瘤/膿腫/慢性硬腦膜下血腫/顱內(nèi)寄生蟲第八章腦血管疾病

治療1、病因治療控制血壓/糖尿病/高血脂

2、預防性藥物治療（1）抗血小板凝集劑：較少微栓子發(fā)生，減少TIA復發(fā)阿司匹林75-150mg/&氯吡格雷75mg/d（2）抗凝藥物：肝素/低分子肝素/華法令

3、其他高纖維蛋白原癥→降纖酶

第八章腦血管疾病

預后未經(jīng)治療&治療無效

1/3腦梗死

1/3繼續(xù)發(fā)作

1/3自行緩解第八章腦血管疾病第二節(jié)腦梗死

（cerebralinfarct）第八章腦血管疾病腦梗死（cerebralinfarct）

又稱缺血性卒中,是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致缺血\缺氧性壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損分型：腦血栓形成

→動脈粥樣硬化&動脈炎腦栓塞→心源性&非心源性栓子腔隙性腦梗死→高血壓/動脈粥樣硬化/微栓子第八章腦血管疾病

腦血栓形成

■是腦梗死最常見的類型■腦動脈主干&皮質支動脈粥樣硬化■導致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷■腦組織缺血缺氧導致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征第八章腦血管疾病

病因&發(fā)病機制

1、動脈粥硬化

高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500

m以上)

常見部位

◆頸總動脈與頸內(nèi)\頸外動脈分叉處◆大腦前\中動脈起始段◆椎動脈在鎖骨下動脈起始部◆椎動脈進入顱內(nèi)段◆基底動脈起始段&分叉部見部位第八章腦血管疾病2、動脈炎

結締組織病&細菌\病毒\螺旋體感染等3、少見病因藥源性(可卡因\安非他明)

紅細胞增多癥\血小板增多癥\血栓栓塞性血小板減少性紫癜\彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細胞貧血等腦淀粉樣血管病\Moyamoya病\肌纖維發(fā)育不良\

夾層動脈瘤等第八章腦血管疾病

病理&病理生理病理◆腦梗死發(fā)生率：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80%

椎-基底動脈系統(tǒng)約20%■病變血管依次為：

◆頸內(nèi)A

◆大腦中A

◆大腦后A

◆椎-基底A第八章腦血管疾病

病理&病理生理◆病理腦缺血性病變病理分期:◆①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細胞\神經(jīng)細胞\星形膠質細胞腫脹,

線粒體腫脹空化◆②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細胞\膠質細胞\

內(nèi)皮細胞顯缺血改變◆③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細胞消失,膠質細胞壞變,中性粒細胞\

淋細胞浸潤,腦組織水腫◆④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟◆⑤恢復期(3~4w后):壞死腦組織被格子細胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質瘢痕,大病灶→中風囊第八章腦血管疾病

病理生理

◆腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s

腦代謝發(fā)生改變◆1min神經(jīng)元功能活動停止，腦缺血>5min→

腦梗死◆神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失，完全缺血神經(jīng)元\膠質C\內(nèi)皮C

均壞死第八章腦血管疾病急性腦梗死病灶：周圍缺血半暗帶由中心壞死區(qū)&

周圍缺血半暗帶◆存在側支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復\腦代謝改善神經(jīng)細胞仍可恢復功能◆保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關鍵第八章腦血管疾病

病理生理缺血半暗帶：腦組織損傷時有時間限制的即時間窗(TTW)腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)第八章腦血管疾病

臨床表現(xiàn)

腦梗死一般臨床表現(xiàn)

◆安靜&睡眠中發(fā)病

◆TIA前驅癥狀如肢麻\無力等

◆局灶性體征在發(fā)病后10余h&1-2d達高峰

◆意識清楚&輕度意識障礙第八章腦血管疾病

1、頸內(nèi)動脈閉塞的表現(xiàn)：

◆

30%-40%可無癥狀(取決于側支循環(huán))

◆單眼一過性黑矇◆偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)◆Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)◆伴對側偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等

(遠端大腦中動脈缺血)◆優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙◆頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆第八章腦血管疾病2、大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)：

1）主干閉塞◆病灶對側中樞性面舌癱&均等性偏癱\

偏身感覺障礙\偏盲(三偏)◆優(yōu)勢半球→完全性失語◆非優(yōu)勢半球→體象障礙第八章腦血管疾病2）皮質支閉塞①上部分支閉塞：◆病灶對側面部\上下肢輕偏癱&感覺缺失

◆伴失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)◆通常不伴意識障礙②下部分支閉塞：◆對側同向性上1/4視野缺損◆對側皮質感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損◆病覺缺失\穿衣失用\結構性失用等,無偏癱◆優(yōu)勢半球失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)第八章腦血管疾病3）深穿支閉塞

最常見的是紋狀體內(nèi)囊梗死：

對側中樞性均等性輕偏癱\對側偏身感覺

障礙/對側同向性偏盲

第八章腦血管疾病3、大腦前動脈閉塞的表現(xiàn)：◆分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀

(對側代償)◆分出前交通動脈后閉塞--對側中樞性面舌癱&下肢癱◆尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)◆淡漠\反應遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)◆強握&吸吮反射(額葉受損)◆優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語&上肢失用第八章腦血管疾病4、大腦后動脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞取決于側枝循環(huán)

1）單側皮質支閉塞：對側同向性偏盲上部視野較下部視野受累常見、黃斑區(qū)視力不受累。優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失讀、命名性失語、失認等。

2）雙側皮質支閉塞：完全型皮質盲/視幻覺/

面容失認證

3）大腦后動脈起始段的腳間支閉塞：可引起中腦中央和下丘綜合征第八章腦血管疾病

4、椎-基底動脈閉塞的表現(xiàn)：◆基底動脈&雙側椎動脈閉塞→腦干梗死,

危及生命◆眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調(diào)\昏迷&高熱◆中腦受累--中等大固定瞳孔◆腦橋病變--針尖樣瞳孔第八章腦血管疾病1）閉鎖綜合癥：基底動脈的腦橋支閉塞致雙側腦橋基底部梗死2）腦橋腹外側綜合癥：基底動脈短旋支閉塞，同側面神經(jīng)、展神經(jīng)&

對側偏癱3）腦橋腹內(nèi)側綜合癥：基底動脈的旁中央支閉塞，同側周圍性面癱、對側偏&

雙眼向病變同側同向運動不能第八章腦血管疾病4）基底動脈尖綜合癥：基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖◆眼球運動&瞳孔異?！魡?雙側動眼神經(jīng)部分&完全麻痹◆光反應遲鈍\調(diào)節(jié)反應存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)◆一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)◆對側偏盲&皮質盲(枕葉受累)◆嚴重記憶障礙(顳葉內(nèi)側受累)第八章腦血管疾病5）延髓背外側綜合癥：由小腦后下動脈或椎動脈供應延髓外側的分支動脈閉塞所致第八章腦血管疾病

腦梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

發(fā)病年齡

老年多見壯年老年老年多見青壯年或老年常見病因

A粥樣硬化風心房顫高血壓A粥樣硬化A瘤AVMA硬化

TIA史

常有可有多無多無起病狀況

安靜不定活動，激動同左起病

較緩急急急昏迷

常無或輕短暫常有常有頭痛

多無少有常有，重劇烈嘔吐

少少多最多血壓

正?；蚋叨嗾Ｃ黠@高高眼底

A硬化動脈栓塞A硬化，出血可出血偏癱

多見多見多見無頸強直

無無可有明顯腦脊液

多正常多正常壓力高，可血性壓力高，血性CT

低密度低密度高密度蛛網(wǎng)膜下腔高密度影

第八章腦血管疾病分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

◆是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血◆典型為頸內(nèi)動脈嚴重狹窄&閉塞伴血壓降低◆心源性&動脈源性栓塞◆卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復較快特殊類型的腦梗死第八章腦血管疾病

分水嶺腦梗死

①皮質前型--大腦前\中動脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙/情感障礙\強握反射\局灶性癲癇主側病變出現(xiàn)經(jīng)皮質運動性失語第八章腦血管疾?、谄べ|后型--大腦中\(zhòng)后動脈&大腦前\中\(zhòng)后動脈皮質支分水嶺梗死

◆病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)◆偏盲,下象限盲為主◆皮質性感覺障礙,無偏癱或較輕◆情感淡漠\記憶力減退&Gerstmann綜合征◆主側病變--經(jīng)皮質感覺性失語,

非主側--體象障礙第八章腦血管疾病③皮質下型--大腦前\中\(zhòng)后動脈皮質支與深穿支分水嶺或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質\殼核\尾狀核等純運動性輕偏癱\感覺障礙\不自主運動等第八章腦血管疾病治療原則去除血栓或防止血栓進展及減少梗塞范圍第八章腦血管疾病急性期治療溶栓thrombolysis腦梗塞急性期（6小時之內(nèi)）降纖

defibrination蛇毒制劑抗凝anticoagulation肝素、低分子肝素、

華法令抗血小板活性--阿司匹林、噻氯匹定、波力維血液稀釋、擴張腦血管關于腦保護控制血壓減輕缺血性水腫防止并發(fā)癥第八章腦血管疾病血液的凝固和溶解凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)源性FⅨaFⅧ外源性FⅦFⅢⅩ凝血酶纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活抑制酶(PAI)纖維蛋白溶解產(chǎn)物Ⅹa凝血酶原纖溶酶原激活酶(PA)uPAR尿激酶纖溶酶原激活酶(u-PA)第八章腦血管疾病溶栓治療的適應癥

rt-PA(栓體舒)病人從發(fā)病到接受治療的間隔時間<6Hs頭顱CT檢查沒有出血或明顯缺血灶PWI>DWI年齡<80歲第八章腦血管疾病康復期治療繼續(xù)改善腦循環(huán)，促進腦代謝治療治療各種誘發(fā)?。焊哐獕?、糖尿病、高脂血癥等加強癱肢功能訓練，提高生存質量。第八章腦血管疾病

病例一患者男，79歲。于入院前6小時晨醒時，自覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，癥狀逐漸加重我院急診，收治入院。既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，眼震（-），左側視野缺損，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側上肢近端肌力Ⅲ0，遠端肌力Ⅲ0，左下肢近端肌力Ⅲ0,遠端Ⅳ0,右側肢體肌力Ⅴ0,雙側肢體肌張力等對，左側巴氏癥(+),左側偏身感覺減退,BP150/90mmHg。輔助檢查：頭顱CT示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影。分析思考

1請做出診斷及診斷依據(jù)？

2需與哪些疾病相鑒別？

3治療原則是什么？第八章腦血管疾病病例二

患者女，41歲。入院前一天下午與他人爭吵時突然出現(xiàn)刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補液后稍好轉，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發(fā)現(xiàn)異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經(jīng)（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢肌張力等對，肌力V0，雙側克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP170/90mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細胞總數(shù)

27000×106/L，WBC5×106/L，其余均為

RBC，單核34%，多形核66%，糖2.4mmol/L，蛋白0.4g/L，氯化物130mmol/L。⑵頭顱CT：各腦溝及雙側裂池見高密度影。分析思考：

.診斷、診斷依據(jù)及可能的病因。.根據(jù)病情作出必要的鑒別診斷。治療措施及如何進一步檢查第八章腦血管疾病復習思考題1何謂Wills環(huán)？2何謂三偏癥？３腦血管病的常見病因和危險因素有哪些？４試述動脈硬化性腦梗塞、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要鑒別點和各自的治療原則。第八章腦血管疾病

出血性腦梗死

(hemorrhagicinfarct)

◆腦梗死灶動脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血◆常見于大面積腦梗死后第八章腦血管疾病

多發(fā)性腦梗死

(multipleinfarct)

◆2個&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死

◆反復發(fā)生腦梗死所致第八章腦血管疾病輔助檢查1、血液化驗和心電圖檢查：2、神經(jīng)影像學檢查：CT/MRIDSA/CTA/MRA3、腰穿檢查：僅在無條件進行CT檢查時4、TCD:對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣&血管側枝循環(huán)建立情況有幫助5、超聲心動圖檢查：可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓等,對腦梗死不同類型間鑒別有意義第八章腦血管疾病

診斷中年以上的高血壓及動脈硬化患者，靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，能用一動脈供血區(qū)功能損傷來解釋CT&MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷第八章腦血管疾病

鑒別診斷（1）腦出血：CT可發(fā)現(xiàn)出血灶腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1-2d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質內(nèi)低密度病灶腦實質內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)腦梗死與腦出血的鑒別要點第八章腦血管疾?。?）腦栓塞：常有栓子來源的疾病，如心源性（房顫、風濕性心臟病、冠心病、心肌梗塞、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。非心源性（顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴)

大腦中動脈栓塞引起的大面積腦梗死最常見（3）顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，

CT&MRI檢查有助于確診第八章腦血管疾病

治療1、治療原則①超早期治療

力爭發(fā)病后3-6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療②個體化治療根據(jù)患者年齡\卒中類型\病情程度&基礎疾病采取最適當?shù)闹委煝壅w化治療針對性治療同時，進行支持療法、對癥治療和早期康復治療，對卒中危險因素預防性干預第八章腦血管疾病2、治療方法

應在卒中單元（SU)中接受治療（1）一般治療:對癥治療，維持生命體征和處理并發(fā)癥

1）血壓：缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導致腦灌注壓降低病后24-48hBp>220/120mmHg(&平均動>130mmHg)

可服用卡托普6.25~12.5mg第八章腦血管疾病2）吸氧和通氣支持：腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者&氣道受累者，需要氣道支持3）血糖：過高&過低均加重缺血性腦損傷>10mmol/L

宜用胰島素4）腦水腫：發(fā)病后3-5為腦水腫高峰期20%甘露醇

125～250ml,快速靜滴,1次/6-12h速尿

20-40mg,i.v注射6-8小時一次甘油果糖

250～500ml，1-2次/日還可用七葉皂鈉

&1白蛋白輔助第八章腦血管疾病5）感染：意識障礙&呼吸道感染者選用適當抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治炎癥預防尿路感染&褥瘡6）上消化道出血：易發(fā)生應激性潰瘍，建議常應用靜脈抗?jié)兯帲℉2受體拮抗劑）第八章腦血管疾病7）發(fā)熱：可增加患者死亡率及致殘率對于中樞者，應以物理降溫為主，必要時給以人工冬眠8）深靜脈血栓形成：鼓勵患者盡早活動，下肢抬高下肢癱瘓側避免輸液9)水電解質平衡紊亂：常規(guī)進行水電解質監(jiān)測并加以糾正10）心臟損傷：是腦心綜合癥的表現(xiàn)之一，及時發(fā)現(xiàn)及時治療11）癲癇：及時控制癲癇發(fā)作

第八章腦血管疾?。?）特殊治療：

1)靜脈溶栓療法靜脈溶栓療法①尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA）

0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量

i.v推注,其余在60mini.v滴注第八章腦血管疾病溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞第八章腦血管疾病2）動脈溶栓：

DSA直視下超選擇介入動脈溶栓尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素

i.v滴注第八章腦血管疾病3）抗血小板凝集治療：阿司匹林&氯吡格雷4）抗凝治療：短期應用預防進展性卒中\(zhòng)

溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等5）腦保護治療：自由基清除劑：依達拉奉

阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子第八章腦血管疾病6）血管內(nèi)治療：頸動脈狹窄>70,考慮支架置入術7）外科治療：幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重\占位效應&腦疝形成征象→開顱減壓術小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術第八章腦血管疾病8）其他藥物治療：①降纖治療：巴曲酶/降纖酶②中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究9）康復治療：早期進行,個體化原則制定短期&長期治療計劃分階段\因地制宜選擇治療方法進行針對性體能&技能訓練第八章腦血管疾病第四節(jié)腔隙性梗死

LacunarInfarct

第八章腦血管疾病腔隙性梗死--長期高血壓引起腦深部白質&腦干穿通動脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙

最常見的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例無臨床癥狀第八章腦血管疾病

病因&發(fā)病機制①高血壓小動脈硬化&透明變性→管腔閉塞舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因②大腦中動脈&基底動脈粥樣硬化形成小血栓阻塞深穿支動脈③血壓突然下降使已狹窄的動脈缺血→小梗死④空氣\動脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動脈微栓子常見來源--頸動脈顱外段粥樣硬化斑塊⑤紅細胞增多癥\血小板增多癥\高凝狀態(tài)等第八章腦血管疾病病理◆腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長形直徑多為3~4mm◆常見豆紋A\丘腦深穿動脈\基底動脈旁中線支◆腔隙--含液體小腔洞軟化灶第八章腦血管疾病

臨床表現(xiàn)中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動中急性發(fā)病約20%的病例TIA樣起病第八章腦血管疾病5種常見的腔隙綜合征（1）純運動性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)

常見約占60%

輕偏癱,程度相同,可伴面癱不伴感覺\視覺障礙\失語腦干病變無眩暈\耳鳴\眼震\復視

第八章腦血管疾病(2)純感覺性卒中

(puresensorystroke,PSS)

較常見特點:偏身感覺缺失,可伴感覺異常

麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感)

病灶:對側丘腦腹后外側核第八章腦血管疾病(3)共濟失調(diào)性輕偏癱

(ataxic-hemiparesis,AH)

病變對側輕偏癱伴小腦性共濟失調(diào)偏癱下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕指鼻試驗\跟膝脛試驗(+)病變部位：腦橋基底部/內(nèi)囊/皮質下白質第八章腦血管疾病(4)構音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)起病突然,癥狀迅速達高峰構音障礙\吞咽困難\病變對側中樞性面舌癱對側手無力&精細動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn))

指鼻試驗不準\輕度平衡障礙病灶：腦橋基底部/內(nèi)囊前支&膝部

第八章腦血管疾病(5)感覺運動性卒中

(sensorimotorstroke,SMS)◆以偏身感覺障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱◆病灶：丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢丘腦膝狀體動脈分支&脈絡膜后動脈丘腦支閉塞第八章腦血管疾病腔隙狀態(tài)(lacunarstate)

反復發(fā)作引起多發(fā)性腔隙性梗死

嚴重精神障礙癡呆假性球麻痹雙側錐體束征類帕金森綜合征尿便失禁

第八章腦血管疾病

輔助檢查CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質下白質單個&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無占位效應MRI顯示更清晰CSF檢查正常EEG無陽性發(fā)現(xiàn)MRI顯示腔隙性梗死第八章腦血管疾病

診斷

①中老年發(fā)病,長期高血壓病史②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一③CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶

EEG\CSF\DSA正常④預后良,多在短期內(nèi)恢復第八章腦血管疾病

鑒別診斷小量腦出血&腦橋出血脫髓鞘病囊蟲病Moyamoya病腦膿腫頸動脈顱外段閉塞轉移瘤第八章腦血管疾病

治療①有效控制高血壓&各種類型腦動脈硬化減少腔隙性卒中發(fā)病,是預防本病的關鍵②擴血管藥如脈栓通,增加腦血液供應促進神經(jīng)功能恢復③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣改善腦血液循環(huán),降低腔隙性梗死復發(fā)率④活血化瘀類中藥⑤控制吸煙\糖尿病\高脂血癥等危險因素第八章腦血管疾病

預后本病預后一般良好死亡率&致殘率較低,復發(fā)率較高第八章腦血管疾病第六節(jié)腦出血

Intracerebralhemorrhage,ICH第八章腦血管疾病

腦出血（ICH）原發(fā)性非外傷性腦實質內(nèi)出血約占全部腦卒中的20%~30%急性病死率為30-40%第八章腦血管疾病

病因&發(fā)病機制

1.病因腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病

\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療第八章腦血管疾病2.發(fā)病機制◆腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結締組織較少,

缺乏外彈力層◆豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側支稱為出血動脈◆旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤第八章腦血管疾病

病理高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%腦葉\腦干\小腦齒狀核各10%第八章腦血管疾病

高血壓性腦出血好發(fā)部位豆紋動脈--42%基底動脈腦橋支--16%大腦后動脈丘腦支--15%小腦上動脈支(供應小腦齒狀核)--12%頂枕葉&顳葉白質分支--10%非高血壓性腦出血多位于皮質下，多無動脈硬化表現(xiàn)第八章腦血管疾病

病理殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室第八章腦血管疾病

病理幕上半球出血,血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結構(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝腦疝是腦出血最常見的直接死因第八章腦血管疾病

臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉入意識模糊&昏迷第八章腦血管疾病

臨床表現(xiàn)（1）基底節(jié)區(qū)出血①殼核出血--豆紋動脈外側支破裂較嚴重運動功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側凝視不能主側半球可有失語第八章腦血管疾病②丘腦出血◆較明顯感覺障礙◆短暫的同向性偏盲◆可產(chǎn)生失語癥丘腦出血特點◆上下肢癱瘓較均等◆深感覺障礙較突出◆大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜(凝視鼻尖)◆意識障礙多見且較重◆出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質強直等◆累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動第八章腦血管疾?、畚矤詈祟^出血◆較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血◆頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征

◆無明顯癱瘓,偶見對側中樞性面舌癱◆臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn)第八章腦血管疾病(2)腦葉出血◆腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性\腫瘤◆頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征◆癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見◆頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構象障礙◆額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等◆顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀◆枕葉出血--對側偏盲

第八章腦血管疾病(3)腦橋出血

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側常破入第四腦室或向背側擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)通常在48h內(nèi)死亡第八章腦血管疾病(3)腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復較好第八章腦血管疾病（4）中腦出血

罕見輕癥:一側&雙側動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT

可確診

第八章腦血管疾病(5)小腦出血

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊第八章腦血管疾病小量出血:一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調(diào)&

眼震大量出血:12-24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側\瞳孔小而光反應存在\肢體癱&病理反射，晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,

枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別第八章腦血管疾?。?）腦室出血◆占腦出血的3%-5%，分為原發(fā)性&繼發(fā)性◆腦室內(nèi)脈絡叢動脈&室管膜下動脈破裂出血小量腦室出血(多數(shù))◆頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF無意識障礙

&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復,預后好第八章腦血管疾病大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡

第八章腦血管疾病輔助檢查CT檢查CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變第八章腦血管疾病