2023年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診）醫(yī)療保障績效考核細(xì)則表

2023年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診）醫(yī)療保障績效考核細(xì)則表被考核機(jī)構(gòu)（蓋章）：

法人簽章：

考核時間：

年

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日序號考核項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1自查自評對照2023年醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和考核細(xì)則表開展自查。10未上報扣10分，資料不全少一項扣1分。2年度考核醫(yī)療保障定點基礎(chǔ)考核1.醫(yī)療保險管理組織健全，主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作（3分）。181.管理組織不健全扣1.5分，有組織機(jī)構(gòu)但無負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)或職責(zé)不明確扣1.5分。2.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險管理工作（2分）。2.未按規(guī)定配備管理人員的扣1分。3.有明確的崗位責(zé)任制度和管理制度且制度上墻（3分）。3.無崗位責(zé)任制度或管理制度扣2分，有崗位責(zé)任制度和管理制度沒有上墻的扣1分。4.每年定期進(jìn)行醫(yī)療保險知識培訓(xùn)不少于2次（2分）。4.查看學(xué)習(xí)記錄，醫(yī)保知識培訓(xùn)每少1次扣0.5分。5.懸掛統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌（2分）。5.未懸掛統(tǒng)一標(biāo)牌的扣1分。6.設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄，定期更換宣傳內(nèi)容（2分）。6.未設(shè)宣傳欄的扣2分，宣傳內(nèi)容與現(xiàn)行政策不符的扣1分。7.設(shè)立基本醫(yī)療保險投訴箱和投訴電話，醫(yī)保資料的建檔（2分）。7.無投訴箱和投訴電話的各扣0.5分；資料不全扣1分。8.設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，設(shè)置參保人員就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算工作流程及示意圖（2分）。服務(wù)窗口是否張貼開通跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)的公示（2分）。8.未設(shè)立醫(yī)療保險服務(wù)窗口的扣1分，無參保人員就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算工作流程及示意圖的各扣1分；服務(wù)窗口未張貼開通跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)的公示的扣2分。3醫(yī)療保障專項考核1.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄，診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付（7分）。181.隨機(jī)抽查參?；颊呔驮\病例、處方，對照看“三個目錄”執(zhí)行情況，每出現(xiàn)一例違規(guī)的扣1分。2.醫(yī)保藥品備藥率占總藥品配備比例三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)80%以上，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)70%以上，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到60%以上。談判藥品配備率，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到談判藥品目錄的70%以上，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到談判藥品目錄的80%以上。多元備藥滿足（3分）。2.醫(yī)保藥品、談判藥品備藥率每降低一個百分點扣0.5分。3.國家、自治區(qū)和統(tǒng)籌地區(qū)飛行檢查、互查、等方式查實的問題（6分）。3.每查實1例，扣1分。4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要信息發(fā)生變動及時向醫(yī)保經(jīng)辦部門備案（4分）。4.發(fā)生重要信息變更未及時備案扣2分。4病歷

管理1.病歷、處方、門診登記冊各項內(nèi)容填寫清楚、準(zhǔn)確，病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單按照規(guī)范填寫（2分）。41.病歷、處方、門診登記冊、病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單書寫不清楚或不準(zhǔn)確每例扣0.5分。2.病歷及處方（含門診慢特病處方）真實可靠（2分）。2.查實虛假病歷及處方一次者不得分。序號考核項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分5年度考核醫(yī)療資料保存及網(wǎng)絡(luò)管理和維護(hù)1.妥善保存參保人員病歷、處方（含門診慢特病處方）（2分）。81.處方和病歷不妥善保管或在一周內(nèi)不能提供者，每例扣1分。2.配合醫(yī)保部門檢查，積極參加醫(yī)保部門組織的各類培訓(xùn)（1分）。2.不接受醫(yī)保管理部門工作人員的檢查的扣0.5分；不參加培訓(xùn)0.5分（查看培訓(xùn)簽到表）。3.建立具備醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效銜接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，積極配合醫(yī)保部門做好計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作（2分）。3.無法提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的扣1分，計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)不落實的扣1分。4.制定網(wǎng)絡(luò)安全管理制度。建立健全醫(yī)保藥品、耗材、服務(wù)項目、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定做好編碼對接和維護(hù)工作（2分）。4.無網(wǎng)絡(luò)管理工作制度的扣1分；未設(shè)立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，不按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼扣1分。5.不在醫(yī)保專用計算機(jī)上隨意使用軟件、光盤、U盤或與其他無關(guān)網(wǎng)絡(luò)連接（1分）。5.在醫(yī)保專用計算機(jī)上隨意使用軟件、光盤或與其他無關(guān)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接的扣1分。6進(jìn)銷存管理1.有嚴(yán)格的醫(yī)保財務(wù)管理制度，賬目能真實反應(yīng)醫(yī)保收支情況（3分）；有嚴(yán)格的藥品、耗材進(jìn)銷存管理制度，進(jìn)銷存能夠準(zhǔn)確核對（3分）。61.沒有醫(yī)保財務(wù)制度、賬目不能反應(yīng)醫(yī)保收支情況、未與醫(yī)保及時對賬，造成支付數(shù)據(jù)錯誤的的扣3分；無進(jìn)銷存制度或進(jìn)銷存賬目混亂無法核對的扣3分。7日?？己酸t(yī)保行為及日常管理管理1.嚴(yán)格參保患者的身份核實和證件識別，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和實名制（6分）。361.發(fā)現(xiàn)有冒名就醫(yī)每例扣1分；患者身份真實但不能提供醫(yī)保相關(guān)憑證，身份證的每例扣1分。2.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，合理檢查、治療和用藥（4分）。2.疾病與藥品、診療項目、醫(yī)囑與記費(fèi)不相符的每發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供的藥品，要按規(guī)定落實常見病慢性病處方外配制度（3分）；落實長期處方管理規(guī)范（試行）相關(guān)要求，滿足慢性病患者的長期用藥需求（3分）。3.未建立處方外配制度扣3分；未落實長期處方管理規(guī)范的，每查實1例扣0.1分，扣完為止。4.積極宣傳使用醫(yī)保電子憑證（5分）。4.依據(jù)2023年12月醫(yī)保電子憑證結(jié)算情況，醫(yī)保電子憑證結(jié)算筆數(shù)占總結(jié)算筆數(shù)比例為100%的，加5分；75%（含）以上的，加3分；5