泌尿外科晉升副主任（主任）醫(yī)師膀胱腫瘤術(shù)中突發(fā)高血壓危象病例報(bào)告專題分析

泌尿外科晉升副主任（主任）醫(yī)師膀胱腫瘤術(shù)中突發(fā)高血壓危象病例報(bào)告專題分析患者男，53歲。主訴：反復(fù)尿頻、尿急8月余，間歇性肉眼血尿1月余。既往無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、藥物過(guò)敏史。Ｂ超檢查：膀胱后壁有一實(shí)質(zhì)性占位，約1.2

cm×1.5

cm。膀胱鏡檢查：膀胱后壁有一占位，約1.1

cm×1.3

cm，表面光滑充血，基底大。泌尿科以膀胱腫瘤收住院。入院檢查：血壓135/75mmHg，心率78次/min，余指標(biāo)均（－）。輔助檢查：胸部X線檢查（－），心電圖檢查（－）。擇日擬行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)日，患者入手術(shù)室，建立靜脈通路，多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)。入手術(shù)室檢查：血壓145/80mmHg，心率85次/min，SpO299%?；颊呷∮覀?cè)臥位，選擇L2～L3腰椎間隙行椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，麻醉平面為S5～T11。手術(shù)開始后患者意識(shí)清醒，鎮(zhèn)痛完善，生命體征平穩(wěn)。手術(shù)進(jìn)行30min時(shí)，患者血壓突然升高至190/105mmHg，意識(shí)清醒，心率75次/min，無(wú)任何不適。隨即靜脈注射芬太尼0.05mg＋氟哌利多2.5mg＋咪達(dá)唑侖1mg，患者意識(shí)消失。然而血壓并未降低，反而繼續(xù)升高，從190/105mmHg升至250/115mmHg，隨即暫停手術(shù)，同時(shí)立刻靜滴硝普鈉3μg/（kg·min），約4min后，患者血壓逐漸下降至170/100mmHg。手術(shù)繼續(xù)，術(shù)中維持1～2μg/（kg·min）硝普鈉靜滴，直至手術(shù)結(jié)束，患者血壓一直穩(wěn)定在140～175/85～105mmHg。手術(shù)時(shí)間90min。討論：本例術(shù)后病理報(bào)告為膀胱嗜絡(luò)細(xì)胞瘤。通過(guò)該病例，我們得到以下啟示：①對(duì)嗜絡(luò)細(xì)胞瘤認(rèn)識(shí)不全面：對(duì)于典型的嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，診斷上沒(méi)有太大困難，但一些特殊類型（靜止型、復(fù)發(fā)性、多發(fā)性、兒童型等）的嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，其癥狀不典型，表現(xiàn)復(fù)雜，易延誤診治。靜止型嗜絡(luò)細(xì)胞瘤是特殊類型嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的一種，其分為兩種表現(xiàn)形式，即隱匿功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤和無(wú)功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤。隱匿功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤是指平時(shí)未表現(xiàn)出高血壓等征象，但在嚴(yán)重外傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激條件下，血壓可急驟上升的嗜絡(luò)細(xì)胞瘤。無(wú)功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤是指圍術(shù)期均無(wú)血壓波動(dòng)的類型。綜合本例患者臨床表現(xiàn)，符合隱匿功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的特征，術(shù)中患者出現(xiàn)的高血壓危象，原因?yàn)楫?dāng)術(shù)者切除腫瘤時(shí)，由于瘤體受到刺激，導(dǎo)致大量?jī)翰璺影罚ㄖ饕侨ゼ啄I上腺素）釋放，故出現(xiàn)血壓驟升。當(dāng)腫瘤切除后，兒茶酚胺的分泌也隨之恢復(fù)正常，因此血壓逐漸恢復(fù)正常。②術(shù)前檢查不充分：由于該例患者臨床癥狀不典型（無(wú)高血壓癥狀、無(wú)小便時(shí)頭暈頭痛癥狀），忽視了對(duì)患者的進(jìn)一步檢查，比如131-MIBG顯像、尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定等。如果術(shù)前檢查更為細(xì)致，就能早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做到早預(yù)防和早準(zhǔn)備。③對(duì)該病處理經(jīng)驗(yàn)不足：由于該類疾病較少見，臨床麻醉醫(yī)生很少遇到，導(dǎo)致對(duì)該類患者的病情預(yù)判和處理經(jīng)驗(yàn)不足。本病例給我們一個(gè)警示，除腎上腺髓質(zhì)之外，腹膜后腹主動(dòng)脈分叉處的巨型神經(jīng)節(jié)，以及膀胱、子宮、心肌等任何有交感神經(jīng)節(jié)的器官，均有發(fā)生嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的可能。因此