DPMAS等新模式人工肝臨床應用培訓課件

重肝發(fā)病情況與治療現(xiàn)狀

重肝救治一直以來都是棘手的問題，據(jù)統(tǒng)計，每年死于重肝患者數(shù)量達100萬人，內(nèi)科綜合治療的死亡率高達50-80%，因此非常需要尋求新的治療技術(shù)手段。生物型（不成熟）非生物型混合型1DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024人工肝治療----概念借助體外機械、理化或生物反應裝置肝細胞再生肝功能恢復清除：有害物質(zhì)補充：蛋白質(zhì)和凝血因子維持：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血漿置換血漿吸附血液濾過分子循環(huán)吸附暫時替代肝臟功能2009年非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南2DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024置換技術(shù)

透析技術(shù)

濾過技術(shù)吸附技術(shù)非生物型人工肝基本技術(shù)類型3DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024血漿成份分離原理AlbuminIL-1IL-6TNF-

IL-8TBil2-MVitCrBUN

-GLBIgG,D,EIgAIgM凝血因子脂蛋白膜外濾出溶質(zhì)膜內(nèi)扣留溶質(zhì)4DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024經(jīng)血傳播疾病風險血漿過敏反應,過敏性休克低血鈣,代謝性堿中毒毒素清除存在量效關(guān)系血漿來源困難/損失大量有用物質(zhì)蛋白質(zhì)凝血因子促肝細胞生長因子,調(diào)理素PE-間斷性體外循環(huán)不能改善血流動力學,反使其惡化PE-不能有效清除水溶性毒素不能防治腦水腫,肝腎綜合征短時體外循環(huán),清除MMS總量不足PE-失衡綜合癥引起滲透性腦水腫——北京地壇醫(yī)院ICU郭利民PE模式的不足PE模式治療重肝的不足5DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024置換血漿總量血漿置換量效時間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實際置換血漿量y=V+Vax(0﹤a﹤1)6DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024由于血漿置換只對血漿蛋白結(jié)合率大于80％、分布容積小于0．2L／kg的毒物有清除作用，而百草枯在血漿中幾乎呈游離狀態(tài)，不建議將血漿置換應用于血中百草枯清除。7DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024MARS分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)血循環(huán)白蛋白循環(huán)置換液循環(huán)8DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024MARS的評價：“金絲雀”MARS的缺點MARS的優(yōu)點對血漿成份無影響，不產(chǎn)生凝血，細胞因子等成份無影響。能同時清除大中小分子，結(jié)合毒素及水溶性毒素。穩(wěn)定的血液動力學。出血風險大，時間長須特定的機器和耗材支持

價格昂貴以白蛋白為媒介，效率較低9DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024國產(chǎn)人工肝系統(tǒng)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS10DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024CAPS治療連續(xù)蛋白透析吸附治療(CAPS)11DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/202412DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024

DPMAS：本質(zhì)是血漿灌流吸附

離子交換樹脂（特異性吸附）

針對膽紅素的特異性吸附劑，依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸中性大孔樹脂（廣譜吸附）

相對廣譜性吸附劑，具有大孔結(jié)構(gòu)和極大表面積，依靠范德華作用力及骨架分子篩作用，吸附中大分子毒素。（肝性腦病物質(zhì)、炎癥介質(zhì)等）+13DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024柱體分子HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器吸附原理鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、動物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6等肝性腦病、高膽紅素血癥，藥物毒物引起的肝損傷。酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等14DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024樹脂內(nèi)部灌流器內(nèi)血液HA樹脂吸附示意圖紅細胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素15DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024HA樹脂灌流器適應癥擠壓綜合征SIRS、CARS、MODS等創(chuàng)傷感染等重癥急性胰腺炎高脂血癥SAP膿毒血癥適應癥中大分子毒素如：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、GHMB、TNF-α、內(nèi)毒素等脂溶性物質(zhì)如：TG、TC等清除的毒素物質(zhì)16DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/202417DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024規(guī)格型號樹脂裝量（ml）血室容積（ml）附分子吸量范圍HA130130114HA230230146HA280280155HA330330188HA330-II330186各規(guī)格型號產(chǎn)品的樹脂裝量及血室容積如下：18DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024灌流器型號的區(qū)別主要是裝量的區(qū)別，孔徑有細微差別。尿毒癥患者為長期慢性，間斷吸附大分子毒素，HA130就足夠，太大沒必要，也需要消耗抗凝劑；所有灌流都需要充分肝素化，充分肝素化以后被認為吸附肝素已經(jīng)飽和；如果肝素預充不充分，會吸附肝素等抗凝劑的。19DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024HA330-II較其他灌流器的優(yōu)勢包膜工藝改進，對凝血影響減小人工合成樹脂孔徑微調(diào)，吸附更多的膽紅素、TNF-α，IL等。研發(fā)數(shù)據(jù)比HA330多幾個百分點。20DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024齊魯醫(yī)院菅向東主任

齊魯方案21DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024治療圖片治療后灌流器內(nèi)可見油脂樣物質(zhì)22DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024重肝高膽紅素吸附的必要性重肝高膽紅素危害：1、潛在肝細胞毒性—肝細胞凋亡和壞死；2、潛在性腎小管損害作用3、抑制腦細胞代謝—腦細胞水腫——北京地壇醫(yī)院郭利民重型肝炎病死率高,常伴有高膽紅素血癥。膽紅素是人體內(nèi)的正常物質(zhì),但當膽紅素大大超過正常生理值時,往往會表現(xiàn)其毒性作用,特別是在TNF-α和內(nèi)毒素存在的情況下,膽紅素的細胞毒性會更明顯?！赌懠t素吸附在臨床的應用》北京佑安醫(yī)院韓大庚23DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024靜電結(jié)合陰離子交換BS330-Ⅱ膽紅素吸附器吸附原理血漿吸附24DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024離子交換——靜電結(jié)合作用力特定的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)——相對特異性吸附樹脂分子基團與被吸附物質(zhì)之間親和力一次性使用血漿膽紅素吸附器BS33025DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024陰離子苯乙烯二乙烯苯交換樹脂膽紅素分子式季氨鹽基團呈正電性外展羧基顯負電性吸附材料毒素分子靜電結(jié)合靜電結(jié)合BS吸附分子示意圖26DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024磷酸鹽內(nèi)毒素負電結(jié)構(gòu)疾病內(nèi)毒素水平/EU/mL正常0.10以下危重癥患0.90甲肝5.47慢性肝衰竭5.87膿毒癥10.85腦膜炎120多種疾病患者體內(nèi)的內(nèi)毒素水平會升高，其在血液中呈負電，可被BS產(chǎn)品吸附大腸桿菌及其內(nèi)毒素分子結(jié)構(gòu)健帆BS330內(nèi)毒素吸附[3]王小元等.細菌內(nèi)毒素的生物合成途徑及分子結(jié)構(gòu)多樣性[J].食品與生物技術(shù)學報,2013,10:51-58.[4]梁秀云等.膿毒癥患者血漿內(nèi)毒素的檢測及臨床意義[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,7.[5]孫文錦.血漿置換對慢性乙型肝炎肝衰竭患者血清細胞因子及內(nèi)毒素的影響[J].實用肝臟病雜志,2010,6.[6]李娟等.老年危重癥患者血漿D-乳酸及內(nèi)毒素的檢測及臨床意義[J].胃腸病學和肝病學雜志,2014,23.脂肪酸葡萄糖胺27DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024BS產(chǎn)品對內(nèi)毒素清除效果明顯BS產(chǎn)品對不同濃度血漿內(nèi)毒素的清除率健帆BS330內(nèi)毒素吸附實驗條件：

靜態(tài)吸附，浴比1:10，37℃震蕩吸附2h第1組：初始濃度為41.69EU/mL第2組：初始濃度為22.80EU/mL53%60%28DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024雙“罐”齊下，標本兼治29DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024健帆首創(chuàng)的DPMAS人工肝治療模式被納入《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016年版）》。該指南發(fā)表于《中華臨床感染病雜志》2016年4月第9卷第2期健帆DPMAS入2016年人工肝指南30DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024健帆DPMAS專利技術(shù)，2018又納入兩大指南

肝衰竭診治指南（2018年版）2018年肝性腦病診療指南31DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024DPMAS目標清除物32DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/202433DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024DPMAS開展設備兼容性好健帆DX-10費森MulitiFlitrate百特Aquarius旭化成ACH-1034DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024DPMAS開展設備兼容性好可樂麗8800意大利MEDICA

EQUAsmart貝朗DIAPACT金寶PrismaFlex35DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024DPMAS開展設備兼容性好旭化成IQ-21可樂麗9000旭化成西格瑪泰爾茂比司特SpectraOptia血細胞分離機36DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024DPMAS技術(shù)雜合模式BS/DPMAS+PE交替（半置換）BS/DPMAS+CVVH1、重肝、肝衰竭伴有凝血功能差的情況；2、重肝、肝衰竭膽紅素升高明顯；3、強調(diào)PE是補充凝血物質(zhì)、蛋白等成分1、重肝、肝衰竭伴有明顯腎功能不全，有水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂者；2、重肝、肝衰竭伴有炎癥介質(zhì)亢進者；3、伴有MODS的患者。37DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024DPMAS+PE的優(yōu)勢取長補短：改善DPMAS所致凝血物質(zhì)消耗、緩解血漿資源緊缺等問題。010203040506節(jié)省資源，性價比高不增加操作難度和繁瑣度增加膽紅素及毒素清除延長血液凈化間隔效果加倍，副作用減半38DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/202439DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024研究設計研究目的：比較血漿置換（PE）聯(lián)合雙重血漿吸附（DPMAS）與單純PE

治療慢加急性肝衰竭的療效和安全性。研究對象：2015年1月以來收治的經(jīng)人工肝治療的慢加急性肝衰竭患者251

例，治療共405例次。研究類型：回顧性分析比較不同模式治療前后患者癥狀、體征、實驗室檢查以及并發(fā)癥的變化情況，并追蹤近期療效。40DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024人工肝模式純PE治療

置換量2500ml血流速度90-120ml/min，血漿分離速度25-28ml/min補充液：2000ml新鮮冰凍血漿+4%人血白蛋白格林液500ml。低置換量PE聯(lián)合DPMAS（LPE+DPMAS）PE過程中置換血漿量為1500ml，補充量為1000ml新鮮冰凍血漿及4%人血白蛋白林格500ml。置換后按上述方式進行DPMAS治療。等量PE聯(lián)合雙重血漿吸附治療（PE+DPMAS）置換量2500ml，補充液：2000ml新鮮冰凍血漿+4%人血白蛋白格林液500ml。41DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024就近期療效而言，單純PE組4周好轉(zhuǎn)率為55.6%，12周生存率為55.6%，低置換量PE聯(lián)合DPMAS治療4周好轉(zhuǎn)率為83.7%，12周生存率為83.7%，與PE組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。42DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024早期肝衰竭，低置換量PE聯(lián)合DPMAS治療療效明顯優(yōu)于單純的足量PE治療。提示低置換量PE聯(lián)合DPMAS治療，既能大幅減少PE量，又能明顯提高肝衰竭療效，是治療早期肝衰竭的理想人工肝方式。43DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024DPMAS+PE還是PE+DPMAS？

將進行PE聯(lián)合DPMAS治療的患者按照序貫順序不同分為兩組：

PE+DPMAS組（n=8，先進行PE，血漿2000ml+代血漿500ml；序貫DPMAS，血漿吸附量約5~5.5Ｌ/次）DPMAS+PE組（n=10，先進行DPMAS，血漿吸附量約5~5.5Ｌ/次；序貫PE，血漿2000ml+代血漿500ml）44DPMAS等新模式人工肝臨床應用8/23/2024治療后肝功能指標下降幅度比較DPMAS+PE還是PE+DPMAS？

兩種方式均可有效改善患者的肝