肺栓塞診治指導講解培訓課件

定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE。可導肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)1肺栓塞診治指導講解8/23/2024流行病學西方:0.5中國:少見病，原因：診斷手段CTA普及診斷越來越多‰2肺栓塞診治指導講解8/23/2024高危人群：

1重大手術后。（搭橋）

2下肢和盆創(chuàng)傷或手術后。（骨折、）

3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）

4下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。

5長期臥床不起。

6妊娠和產(chǎn)后。

7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。3肺栓塞診治指導講解8/23/2024病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓4肺栓塞診治指導講解8/23/2024臨床癥狀

癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：

1、呼吸困難；

2、胸痛；

3、暈厥；

4、煩躁

5、咯血；

6、咳嗽；心悸5肺栓塞診治指導講解8/23/2024體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹

(比對側＞1cm以上，髕骨上15cm，下

10cm）局部壓痛及皮溫升高。6肺栓塞診治指導講解8/23/2024輔助檢查：

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)；

PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓而出現(xiàn)相應的影像學改變(見肺源性心臟病)。7肺栓塞診治指導講解8/23/2024三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是

QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I

導聯(lián)s波加深，III導聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。8肺栓塞診治指導講解8/23/20249肺栓塞診治指導講解8/23/202410肺栓塞診治指導講解8/23/2024四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。11肺栓塞診治指導講解8/23/2024七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。12肺栓塞診治指導講解8/23/2024八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。

1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；

2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術者。九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。13肺栓塞診治指導講解8/23/2024診斷

一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。

2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。

3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。

4.基礎疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

14肺栓塞診治指導講解8/23/2024二、對可疑的病人作進一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強掃描，或

ECT(肺通氣／灌注掃描)，不能確診或排涂

PE者，應爭取進一步做肺動脈造影。三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。15肺栓塞診治指導講解8/23/2024鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克16肺栓塞診治指導講解8/23/2024臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓1、肺動脈高壓2、肺心病17肺栓塞診治指導講解8/23/2024急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。18肺栓塞診治指導講解8/23/2024二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內2、絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發(fā)性顱內出血3、相對禁忌：手術、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內膜炎、嚴重高血壓等。19肺栓塞診治指導講解8/23/2024

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應該注意（1）在溶栓期間應避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)，活化的部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。20肺栓塞診治指導講解8/23/20245、常用溶栓藥物及抗凝藥物：

(1)溶栓藥物與用法：

①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于

0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內滴完。

②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)

24h。

③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％

N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內滴完。同時應用肝素。21肺栓塞診治指導講解8/23/2024三、抗凝治療：溶栓結束后，2~4小時測APTT，當其恢復至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調整劑量。連用5—10天。

22肺栓塞診治指導講解8/23/2024

使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定結果調整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應延長。12m或終生。23肺栓塞診治指導講解8/23/2024四、肺動脈血栓摘除術：內科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導管碎解、抽吸六、濾器24肺栓塞診治指導講解8/23/2024預防危險因素病人：彈力襪藥物25肺栓塞診治指導講解8/23/2024近期指南PE嚴重程度定義美國心臟協(xié)會（AHA）對急性肺栓塞（Pulmonaryembolism，PE）的嚴重程度進行定義。26肺栓塞診治指導講解8/23/2024大面積PE：急性PE出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg且持續(xù)時間>15分鐘），或需要應用正性肌力藥物，或有休克征象。次大面積PE：右心室（RV）功能障礙和/或存在心肌壞死的證據(jù)。PE低風險：無以上征象。27肺栓塞診治指導講解8/23/2024溶栓1.次大面積PE歐洲心臟病學會（ESC）指南推薦使用超聲心動圖、CT、B型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風險分層。推薦治療方法：次大面積PE患者不推薦常規(guī)進行溶栓治療，但通過PESI評分對單個或多個預后不良因素以及是否存在增加出血風險的因素進行評估后，可選擇合適的患者進行溶栓治療。28肺栓塞診治指導講解8/23/20242.近期手術、顱內占位性病變、卒中患者溶栓2.1近期術后溶栓美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南將近期手術（不包括近期腦部或脊椎手術以及外傷）作為溶栓的相對禁忌征，術后2周出血風險顯著降低。29肺栓塞診治指導講解8/23/20242.近期手術、顱內占位性病變、卒中患者溶栓2.1近期術后溶栓美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南將近期手術（不包括近期腦部或脊椎手術以及外傷）作為溶栓的相對禁忌征，術后2周出血風險顯著降低。30肺栓塞診治指導講解8/23/20242.近期手術、顱內占位性病變、卒中患者溶栓2.2存在顱內占位性病變時溶栓腦出血的風險取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學研究表明，轉移性黑色素瘤自發(fā)性顱內出血的風險為50%，少突神經(jīng)膠質瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。31肺栓塞診治指導講解8/23/20242.近期手術、顱內占位性病變、卒中患者溶栓2.3近期局部缺血性卒中根據(jù)ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6個月內是溶栓治療的禁忌征。推薦治療方法：患者術后1周內出現(xiàn)大面積PE，推薦應用機械方法處理。術后1-2周內溶栓的風險可能取決于手術性質。32肺栓塞診治指導講解8/23/20243.急性腦梗塞PE是卒中后2-4周最常見的死因。不應用抗凝劑，大出血也可轉變?yōu)榈惋L險的點狀出血。而卒中后早期低、中劑量的肝素應用與出血轉變相關。卒中指南建議推遲抗凝治療，對于房顫合并局部缺血性卒中的患者應在2周后進行抗凝，而對于合并PE的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一。推薦治療方法：應評估患者的風險獲益比。但常規(guī)做法是對所有的腦梗塞和PE患者進行抗凝治療。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉化時，可考慮下腔靜脈（Inferiorvenacava，IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。33肺栓塞診治指導講解8/23/20244.使用低分子量肝素時溶栓劑和劑量的選擇涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。已接受肝素治療的患者，阿替普酶治療前應停用肝素，檢查活化部分凝血活酶時間（APTT）。阿替普酶治療后2小時，當APTT比率<2×正常值上限時重新應用肝素。若溶栓的臨床反應良好，溶栓治療24小時后改用低分子量肝素（Lowmolecularweightheparin，LMWH）。如上所述，如果溶栓前應用LMWH，每日一次和每日兩次給藥分別推遲至最后一次注射LMWH后18小時和8-10小時再開始溶栓。34肺栓塞診治指導講解8/23/2024推薦治療方法：如果PE患者有溶栓治療的適應征，阿替普酶10mg靜注后，繼以90mg于2小時內給予（最多不超過1.5mg/kg）維持。如果有溶栓指征，但出血風險高，則考慮使用半量方案。35肺栓塞診治指導講解8/23/20245.有心跳驟?；蛐奶E停前表現(xiàn)但無確切PE放射學證據(jù)臨床懷疑PE急性惡化、不適合行CT肺動脈造影（CTPA）的患者，超聲心動圖檢查表明急性右心超負荷，提示可能為急性PE。溶栓治療可改善曾患心臟病且確診或懷疑為PE患者的自主循環(huán)和存活率。英國胸科協(xié)會指南推薦，對心跳驟?；蛴行奶E停前表現(xiàn)的患者應用50mg阿替普酶。有癥狀的患者循環(huán)恢復后也可行緊急肺動脈栓子切除術。心跳驟停原因不明的患者心肺復蘇時禁止溶栓治療。36肺栓塞診治指導講解8/23/2024推薦治療方法：確診或懷疑PE的患者，出現(xiàn)心跳驟?；蛐奶E停前癥狀時應予以溶栓治療。37肺栓塞診治指導講解8/23/20246.溶栓禁忌者的手術和非手術治療重癥PE合并持續(xù)血流動力學障礙患者，若存在溶栓治療禁忌征，應考慮通過開放手術或導管為基礎的方法進行取栓。對溶栓、手術取栓和導管為基礎的干預措施初始治療大面積PE進行比較的數(shù)據(jù)很少。目前指南限制外科栓子切除，只允許在溶栓失敗或存在溶栓禁忌征時應用。推薦治療方法：對比存在明顯全身性溶栓禁忌征的大面積PE患者初始治療方法的數(shù)據(jù)比較匱乏，需依賴于心胸外科和導管介入治療。38肺栓塞診治指導講解8/23/20247.初始治療無應答的急性PE如果急性PE患者對初始抗凝治療無應答，且循環(huán)不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化，則應考慮溶栓。雖然早期溶栓組織再灌注較好，治療14天后癥狀得到改善。但不能改善溶栓后可能出現(xiàn)的持續(xù)性血栓和并發(fā)癥（如肺梗塞、感染或慢性血凝塊）。存在持續(xù)性血凝塊時，可以考慮重復溶栓或機械療法。肺梗塞治療方法包括機械通氣支持、抗感染治療和給予正性肌力藥物。若懷疑存在潛在的慢性血栓栓塞，應考慮肺血管擴張劑治療和肺動脈內膜切除術。39肺栓塞診治指導講解8/23/2024推薦治療方法：單獨抗凝治療患者心血管功能不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化時應考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無改善，應重新評估殘留血凝塊或PE并發(fā)癥。急性肺栓塞持續(xù)阻塞時手術取栓優(yōu)于重新溶栓。40肺栓塞診治指導講解8/23/20248.孕婦合并重癥PE已證實非大面積PE患者使用低分子肝素治療是安全的，同時可有效預防PE復發(fā)，且該藥不會通過胎盤屏障。孕早期（妊娠前三個月）華法林可導致胎兒畸形，任何時期應用該藥多與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關，英國產(chǎn)科指南建議妊娠時禁止使用該藥。如果預產(chǎn)期前一個月發(fā)生PE，應插入可取出式下腔靜脈濾器。41肺栓塞診治指導講解8/23/2024推薦治療方法：低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合并PE的首選。孕期大面積PE應全身性溶栓，但如果出血風險較高（如圍產(chǎn)期），推薦手術或機械療法，方法選擇主要取決于局部情況。42肺栓塞診治指導講解8/23/20249.急性PE合并右心房血栓急性PE患者右心房血栓發(fā)生率為4%-8%。主要包括兩種類型：A型早期死亡率較高，血栓長而薄，蠕蟲狀移動，與臨床重癥PE相關，心輸出量低，肺動脈壓高，嚴重三尖瓣關閉不全，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉移至肺血管。B型由靜止的非特異性血栓組成，60%的病例與PE無關，且早期死亡率低。另有一小部分為C型，血栓是中間產(chǎn)物，其特點包括可移動、非蠕蟲狀、有阻塞右心房或心室血流的潛在風險。。43肺栓塞診治指導講解8/23/2024CTPA確診A型血栓非常有效，敏感性為100%，但無右心室擴張的患者由于不完全對比灌注可能會存在假陽性。推薦治療方法：A型血栓建議溶栓治療，B型血栓予以單獨抗凝治療。血栓通過卵圓孔者建議手術取栓，如不可行，則推薦單獨抗凝治療，重癥PE需要考慮溶栓。C型血栓建議手術取栓，如血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關時，應予取出。44肺栓塞診治指導講解8/23/202410.急性PE和IVC濾器植入ACCP指南推薦，接受抗凝治療的PE患者應取消IVC植入，盡管低血壓患者的風險和獲益尚不明確?；仡櫺苑治鰢H協(xié)作PE注冊數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雖然植入IVC濾器和接受溶栓治療的患者只有10%和1/3，但IVC植入與大面積PE患者90天死亡率降低相關。45肺栓塞診治指導講解8/23/2024推薦治療方法：一般急性PE限制使用IVC濾器，只在少數(shù)存在抗凝禁忌癥的患者中使用。目前證據(jù)不支持次大面積PE和近端深靜脈血栓（Deepveinthrombosis，DVT）患者常規(guī)放置下腔靜脈濾器。46肺栓塞診治指導講解8/23/202411.急、慢性PE區(qū)別顯著的近端慢性血栓栓塞患者誤用那沙普酶的現(xiàn)象并不罕見。以下幾個因素提示可能為慢性肺栓塞：癥狀持續(xù)時間長、靜脈血栓栓塞史、存在肺動脈高壓、無全身性低血壓及心動過速或狹窄引起的雙側雜音（最好在屏住呼吸時聽診）。急性PE心電圖改變?yōu)閂1導聯(lián)R波占主導且無心動過速。超聲心動圖改變包括肺動脈收縮壓>60mmHg（右心室不能快速出現(xiàn)更高的壓力），表明右室后負荷長期增加；McConnell征（右室游離壁運動減弱而心尖部運動正常）；“60/60”征（超聲心動圖顯示肺血