2021年COPD的定義及診斷

COPD的定義及診斷DefinitionanddiagnosisofCOPD12021年COPD的定義及診斷8/23/2024主要內(nèi)容定義和發(fā)病機制病理生理和病理COPD的診斷和鑒別診斷病情分級22021年COPD的定義及診斷8/23/2024主要內(nèi)容定義和發(fā)病機制病理生理和病理COPD的診斷和鑒別診斷病情分級32021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD的定義COPD是可以預(yù)防、可以治療的疾病以氣流受限為特征氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)主要累及肺臟,但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)*本定義不應(yīng)用慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語,并且排除支氣管哮喘（氣流完全可逆）42021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年。并不一定伴有氣流受限肺氣腫：遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語52021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別氣流受限哮喘肺氣腫慢支62021年COPD的定義及診斷8/23/2024中國COPD的流行病學調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs農(nóng)村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76072021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD發(fā)病機制炎癥膽堿能神經(jīng)張力增高氧化應(yīng)激蛋白酶和抗蛋白酶失衡82021年COPD的定義及診斷8/23/2024發(fā)病機制-炎癥COPD中的炎癥細胞中性粒細胞巨噬細胞T淋巴細胞

B淋巴細胞嗜酸粒細胞上皮細胞參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4:吸引中性粒細胞和T淋巴細胞IL-8:

吸引中性粒細胞和單核細胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎癥反應(yīng)生長因子：轉(zhuǎn)化生長因子-

:

誘導(dǎo)小氣道纖維化

92021年COPD的定義及診斷8/23/2024發(fā)病機制-炎癥全身炎癥全身氧化負荷異常↑循環(huán)血液中細胞因子↑炎癥細胞異?；罨趋兰」δ懿涣?骨骼肌重量逐漸減輕呼吸衰竭肺源性心臟病Systemicinflammation102021年COPD的定義及診斷8/23/2024發(fā)病機制-氧化應(yīng)激反應(yīng)香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物,痰,血中氧化應(yīng)激的標志物增加

氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

112021年COPD的定義及診斷8/23/2024黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒細驀集TNF-

血漿漏出支氣管狹窄異前列腺素抗氧化劑VitaminsCandEN-acetylcysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI

1-AT蛋白酶COPD的氧化應(yīng)激反應(yīng)122021年COPD的定義及診斷8/23/2024發(fā)病機制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡中性粒細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12顆粒蛋白酶等

1-抗糜蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑132021年COPD的定義及診斷8/23/2024引自:HanselT/BarnesP.AnAtlasofCOPD.2004

中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)氣道上皮副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細胞介質(zhì)粘膜下腺膽堿能受體刺激物(如吸煙、細菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過多膽堿能性氣道收縮

是引起氣體陷閉的主要可逆機制142021年COPD的定義及診斷8/23/2024BarnesPJ.Chest.1999.肺泡巨噬細胞中性粒細胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過度分泌（慢性支氣管炎）細胞因子(IL-8)炎癥介質(zhì)(LTB4)CD8+

淋巴細胞蛋白酶有害物質(zhì)刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣發(fā)病機制-總結(jié)迷走神經(jīng)通路炎癥通路正常人肺氣腫正常人COPD152021年COPD的定義及診斷8/23/2024主要內(nèi)容定義和發(fā)病機制病理生理和病理COPD的診斷和鑒別診斷病情分級162021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD的病理生理氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓COPD172021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD的病理生理特征粘液高分泌纖毛功能失調(diào)慢性咳嗽,痰多氣流受限氣道重塑肺彈性回縮力下降氣體陷閉肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病182021年COPD的定義及診斷8/23/2024可逆因素

支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、

粘液的分泌和血漿滲出物

中央和外周氣道平滑肌的

收縮

運動時肺動態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理不可逆因素

氣道纖維化性窄

肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉192021年COPD的定義及診斷8/23/2024正常人的肺泡排空202021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失,支持組織的破壞和小氣道狹窄等，導(dǎo)致氣流發(fā)生受限COPD的肺泡排空212021年COPD的定義及診斷8/23/2024正常人的呼吸正常人的吸氣和呼氣循環(huán)222021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD患者的呼吸COPD患者呼吸時氣流受限導(dǎo)致氣體陷閉232021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD病理-氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.1998242021年COPD的定義及診斷8/23/2024黏液腺增生杯狀細胞增生黏液過渡分泌痰液中性粒細胞上皮鱗狀化生↑巨噬細胞無基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯↑CD8+

淋巴細胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細胞：

巨噬細胞、

CD8+T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：

杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生COPD大氣道的病理改變

252021年COPD的定義及診斷8/23/2024肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小氣道病理改變

外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細支氣管）炎癥細胞：

巨噬細胞;

T淋巴細胞(CD8+>CD4+)

纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：

氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化

氣道腔炎性滲出,氣道狹窄262021年COPD的定義及診斷8/23/2024肺泡壁破壞彈性喪失肺泡毛細血管床破壞↑炎性細胞巨噬細胞,CD8+

淋巴細胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD

的肺實質(zhì)改變272021年COPD的定義及診斷8/23/2024內(nèi)皮細胞功能障礙內(nèi)膜增生平滑肌增生↑炎性細胞巨噬細胞,CD8+

淋巴細胞)Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD的肺動脈病理改變肺血管炎癥細胞：

巨噬細胞

T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚

平滑肌增生282021年COPD的定義及診斷8/23/2024慢性缺氧肺血管收縮肌肉去極化內(nèi)膜增生纖維化閉塞肺動脈高壓肺心病死亡水腫Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD合并肺動脈高壓292021年COPD的定義及診斷8/23/2024主要內(nèi)容定義和發(fā)病機制病理生理和病理COPD的診斷和鑒別診斷病情分級302021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD的診斷312021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD的病史特征吸煙史：長期大量吸煙史職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史：COPD家族聚集傾向發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭322021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等332021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD的臨床表現(xiàn)-體征早期體征不明顯。疾病進展后體征：視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運動;縮唇呼吸前傾坐位低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大342021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD的臨床表現(xiàn)-體征叩診：

心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過度清音聽診：兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長平靜呼吸時可聞干性啰音,兩肺底或其他肺野可聞濕啰音心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮352021年COPD的定義及診斷8/23/2024肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標重復(fù)性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預(yù)后

及治療反應(yīng)等均有重要意義氣流受限程度判斷：FEV1占預(yù)計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項目FEV1/FVC之比:是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限362021年COPD的定義及診斷8/23/2024IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積(%肺總量預(yù)計值)COPDVtFRCCOPD患者肺功能的改變TLC=肺總量;Vt=潮氣量;IC=深吸氣量;EILV=吸氣末肺容量EELV=呼氣末肺容量;IRV=補吸氣量;

FRC=功能殘氣量氣流受限肺總量，功能殘氣量，殘氣量殘氣量/肺總量

深吸氣量(IC)，肺活量彌散功能受損一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感372021年COPD的定義及診斷8/23/2024典型的輕,中度COPD患者的肺功能曲線382021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD影像學檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化,

肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果392021年COPD的定義及診斷8/23/2024主要X線征：肺過度充氣肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細稀少等402021年COPD的定義及診斷8/23/2024肺氣腫和肺大泡形成412021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大右下肺動脈增寬等422021年COPD的定義及診斷8/23/2024旁間隔氣腫全小葉肺氣腫432021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD的血氣檢查FEV1＜40%預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣分析表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥

加重,出現(xiàn)高碳酸血癥

呼吸衰竭的血氣診斷標準靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg442021年COPD的定義及診斷8/23/2024暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷依據(jù)452021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD的診斷COPD診斷:根據(jù)臨床評估,危險因素接觸史,體征及肺功能檢查等綜合分析確定存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能檢查是診斷COPD的金標準應(yīng)用支氣管擴張劑后FEV1/FVC%<70%可確定為不完

全可逆性氣流受限462021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史氣流受限,大部分不可逆氣流受限,大部分可逆472021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD和哮喘的鑒別診斷哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸性粒細胞COPD有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞和中性性粒細胞可逆氣流受限不完全可逆哮喘和COPD雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同482021年COPD的定義及診斷8/23/2024

COPD

嗜中性細胞部分氣道高反應(yīng)支氣管擴張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差10%

哮喘嗜酸性細胞氣道高反應(yīng)支氣管擴張劑反應(yīng)好糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征大約10%的COPD患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD和哮喘的鑒別診斷492021年COPD的定義及診斷8/23/2024充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音;胸片示心臟擴大,肺水腫;肺功能示:限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示:支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病;胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕,不吸煙；可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者;患者均有慢性鼻竇炎;胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征和其他疾病的鑒別診斷502021年COPD的定義及診斷8/23/2024主要內(nèi)容定義和發(fā)病機制病理生理和病理COPD的診斷和鑒別診斷病情分級512021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD病情分級原則COPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級氣流受限是診斷COPD的主要指標，也反映了病理改變的嚴重度FEV1下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EV1變化是嚴重度分級的主要依據(jù)結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度522021年COPD的定義及診斷8/23/2024COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征I:輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計值IV:極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值,或FEV1<50%預(yù)計值合并慢性呼衰532021年COPD的定義及診斷8/23/2024其他評估指標:BODEB(Body