GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考培訓(xùn)課件

中國是世界細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國家之一中國是世界細(xì)菌耐藥率增長最快的國家之一年平均增長率為22%我國是全球細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國家之一HeddiniAetal.Lancet.2009Jan3;373(9657):301GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024

我國抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重

MRSA70%、MRCNS80%，居全球前列

紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列

喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位

產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40%

耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30%

泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌5%~10%

耐碳青霉烯類的肺克快速上升，大腸、變形桿菌緊追

其后

MDR、PDR腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)并上升

NDM-1腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)

非發(fā)酵菌耐藥的普遍化2GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024BadBugsNeedBetterDrugsBadBugsWhichDrugs?3GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/20242010Mohnarin

全國59家醫(yī)院革蘭陰性菌分離情況革蘭陰性菌分布情況（%）前6位占90%90%4GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1186028克雷伯菌屬698116.5不動桿菌屬672315.8假單胞菌屬633415腸桿菌屬25195.9嗜麥芽窄食單胞菌18894.42011CHINET15家醫(yī)院前6位革蘭陰性菌菌種分布5GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024腸桿菌科細(xì)菌6GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024

產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率呈上升趨勢檢出率(%)2005–2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測7GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

8379株大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin2010年度報告：非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測耐藥率(%)8GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024ICU

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

1390株大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin2010年度報告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測耐藥率(%)9GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

5333株肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin2010年度報告：非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測耐藥率(%)10GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024ICU

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

1543株肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin2010年度報告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測耐藥率(%)11GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

2210株陰溝腸桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin2010年度報告：非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測耐藥率(%)12GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

1430株陰溝腸桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率

Mohnarin2010年度報告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測耐藥率(%)13GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/20242011年CHINET15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（CRE）14GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024CRE的流行病學(xué)及分類臨床上對碳青霉烯類耐藥的細(xì)菌常見為非發(fā)酵菌如鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌等，隨著碳青霉烯類抗生素的大量使用，最近耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌檢出率不斷增加耐碳青霉烯類抗生素/產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科(carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE)細(xì)菌感染給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來治療困難，臨床上常見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌CRE常見類型

產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]

15GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/20242005~2010年CHINET肺克對碳青霉烯類耐藥率（%）肺克株數(shù)20052136200628342007303720083435200945562010209316GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024產(chǎn)KPC酶菌株全國流行情況

爆發(fā)流行的地方

散發(fā)報道的地方ZhengzhouWuhanNanjingShanghaiZhejiangprovince(sevencities)HefeiHongKongTaiwanprovinceBeijingHa'erbinQi.Y.2010JACFujian17GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024TheSouthernMedicalAssociation0038-4348/02000/10400-010618GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024KPC酶菌株感染的危險因素

住院日長，特別是在ICU

各種侵襲性裝置

免疫力受損

抗菌藥物的使用19GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024CRKP與CSKP相比是感染死亡的獨(dú)立危險因素48位CRKP病人、58位CSKP病人、59位對照的病例-病例-對照研究Schwaber，ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Mar.2008,p.1028–103320GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/202421GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024抗菌藥物肺炎克雷伯菌（40株）產(chǎn)酸克雷伯(1株)陰溝腸桿菌(1株)弗氏枸椽酸（1株）MIC范圍MIC50MIC90亞胺培南4->25632>2564>32>32美洛培南16->25632>2568>32>32厄他培南16->25632>25616>32>32頭孢吡肟2->256128>25664>256128頭孢他啶32->256256>256128>25632頭孢噻肟64->256256>256>256>25696氨曲南128->256>256>256>256>256>256頭孢西丁16->256128>256>256>256>256哌拉西林>256>256>256>256>256>256哌拉西林/三唑巴坦128->256>256>256>256>256>256頭孢哌酮/舒巴坦32->256256>256>256>256>256環(huán)丙沙星8->25632>256>32>32>32TMP/SMZ0.25->32>32>32>32>32>32阿米卡星2->2564>2562>2562多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素E0.5-20.5110.51替加環(huán)素0.5-21224243株產(chǎn)KPC－2菌株抗菌藥物敏感性22GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024KPC型感染的抗菌治療齊艷等.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué).2010;22(5):485-486;肖永紅等.中國新藥雜志.2011;20(3):219-224目前臨床有關(guān)KPC細(xì)菌感染治療的數(shù)據(jù)不多，臨床可供選擇的有效抗菌藥也非常有限，僅有少數(shù)病例和單個病例的報道這些藥物可供參考，但還需要結(jié)合體外藥物敏感性結(jié)果加以選擇23GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024泛耐藥肺克已超過泛耐藥銅綠！檢出率(%)銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌弗勞地枸櫞酸桿菌1.汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.2.汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.3.朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.腸桿菌科：ESBLCREPDR24GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/20241.β內(nèi)酰胺類：通常細(xì)菌對此類藥物全部耐藥，但某些藥物可以考慮試

用：①氨曲南：對金屬碳青霉烯酶（包括IMP、VIM和NDM）是穩(wěn)

定的，但大多數(shù)產(chǎn)酶菌由于同時產(chǎn)AmpC或ESBL而耐藥；氨曲南對

非金屬碳青霉烯酶如OXA-48和KPC是不穩(wěn)定的。②頭孢他啶、頭

孢噻肟：KPCs對其水解力相對低和對產(chǎn)OXA-48且不產(chǎn)AmpC或ESBL

的腸桿菌科細(xì)菌仍然有活性；③β內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸有部分

抑制作用，其他酶抑制劑都不能滅活碳青霉烯

酶；④碳青霉烯類：對某些低水平（<4mg/l）耐藥的產(chǎn)酶菌仍然有

活性。英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS）“超級細(xì)菌指南”HealthProtectionAgency.Guidanceoncarbapenemresistanceproducers[EB/OL].[2011-01-28].uk/web/HPAweb&Page&HPAwebAutoListName25GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/20242.氨基糖苷類：通常細(xì)菌對此類藥物全部耐藥：①產(chǎn)NDM-1菌株：

通常含有16S-rRNA甲基化酶，后者使細(xì)菌對目前臨床能用的氨

基糖苷類都耐藥；②產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌（ST258）：多數(shù)對慶

大霉素敏感，但對其它氨基糖苷類不敏感；③產(chǎn)KPC、VIM、IMP和OXA-48酶菌株：由于多功能修飾酶的作用使之對氨基糖

苷類的耐藥性變化很大。異帕米星對某些分離菌株有效，盡管這

些分離菌株對其它氨基糖苷類耐藥。3.多黏菌素，替加環(huán)素，磷霉素：是體外試驗最常有效的藥物，但

都有局限性。用藥劑量需根據(jù)病人及感染部位的不同而調(diào)整，遵

循“安全最高”而不是“最低可能有效”的原則，療程也應(yīng)該根據(jù)感

染類型進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。HealthProtectionAgency.Guidanceoncarbapenemresistanceproducers[EB/OL].[2011-01-28].uk/web/HPAweb&Page&HPAwebAutoListName26GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024更可怕的事件：NDM-1很有可能快速傳播NDM-1為質(zhì)粒介導(dǎo)型耐藥，很容易地傳播到其他細(xì)菌中，

已經(jīng)證實在多種及不相關(guān)的菌株中存在該基因“醫(yī)療旅行”可加速耐藥基因的傳播,人口流動也是加速傳

播的一個因素大腸埃希菌是社區(qū)尿路感染最常見的致病菌，而NDM-1就

存在于大腸埃希菌中，這一特點也加速了NDM-1的傳播衛(wèi)生條件低下，人口過多抗菌藥物的廣泛非處方使用27GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024NDM-1型感染的抗菌治療抗菌藥物治療原則替加環(huán)素（tigecycline）：四環(huán)素類衍生物，超廣譜抗菌藥物，對產(chǎn)NDM-1細(xì)菌MIC90值為2-8mg/L，敏感率56%-67%。臨床研究單用或聯(lián)合用藥治療產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌感染有一定療效。依據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果合理選擇抗菌藥物多粘菌素（polymyxins）：屬多肽類抗菌藥物，單用治療效果差，需要和其它藥物聯(lián)合用藥。口服不吸收需要靜脈注射給藥，腎毒性明顯其他抗菌藥物臨床微生物室應(yīng)擴(kuò)大抗菌藥物敏感性測定范圍為臨床提供參考去除感染危險因素，盡量減少對患者的侵入性操作及時撥出導(dǎo)管、膿腫引流等積極治療原發(fā)疾病目前有關(guān)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染治療的臨床研究較少，產(chǎn)NDM-1細(xì)菌幾乎對所有β-內(nèi)酰胺抗菌藥物耐藥，同時由于細(xì)菌具有其它耐藥機(jī)制，對氨基糖苷類、喹諾酮類等也多耐藥，對多粘菌素和替加環(huán)素具有較高體外敏感性根據(jù)臨床特征進(jìn)行中醫(yī)辨證治療NordmannP,etal.LancetInfectDis.2009;9:228-3628GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024我國衛(wèi)生部于2010年發(fā)布了《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》，推薦了替加環(huán)素、多粘菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類，氟喹諾酮類和磷霉素等6類藥物治療產(chǎn)NDM-1菌引起的感染，并制定了輕中度和重度感染患者的治療方案，但是否符合我國情況、是否合理呢？29GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024對MDR、PDR-肺克/大腸抗生素的選擇頭孢他啶（或頭孢吡肟）1.0，iv，q6h安滅菌1.2，iv，q6h磷霉素4.0，ivgtt，q8h亞胺培南/美洛培南＋粘菌素替加環(huán)素±慶大/環(huán)丙替加環(huán)素＋粘菌素……開發(fā)中新藥：MK-7655、NXL104等部分病人有效30GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/20242011年CHINET15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南4.892.3美羅培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3頭孢哌酮/舒巴坦10.373.1頭孢他啶30.763.8頭孢吡肟22.769.8慶大霉素38.759.33.0q8h31GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥間隔下療效比較T>MIC90(%)3gQ81.5Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推薦劑量3gQ8h，細(xì)菌清除率在中介時也可保證療效舒普深推薦劑量3gQ6h，細(xì)菌清除率在耐藥時也可取得療效32GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024非發(fā)酵菌33GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024當(dāng)今非發(fā)酵菌的耐藥34GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024MagiorakosAP,etal.CMI201135GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP主要病原菌耐藥情況36GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024非發(fā)酵菌的下呼吸道定植的新認(rèn)識

氣道結(jié)構(gòu)正常一般無下呼吸道非發(fā)酵菌定植

多見于人工氣道建立的患者

有慢性支氣管病變和/或慢性肺部結(jié)構(gòu)破壞患者

有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病合并反復(fù)吸入性肺炎的長期臥床患者分布廣定植快程度深關(guān)鍵：院內(nèi)傳播的控制+避免過渡治療37GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024痰或呼吸道分泌物非發(fā)酵菌定植抑或感染的思考

無人工氣道無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌等多種病原體

考慮污染或定植有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時有非發(fā)酵菌

先治療腸桿菌科有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌

針對性治療

有人工氣道無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌（哪怕3+~4+）

定植（可考慮換管）腸桿菌科（+~++）

定植可能大

（3+~4+）

針對性治療有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時有非發(fā)酵菌

考慮全覆蓋性治療有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌

針對性治療難以判斷時：選用敏感殺菌劑診斷性治療38GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024

全國2010年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

14533株銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)Mohnarin2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測39GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024全國2010年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

18359株鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)Mohnarin2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測40GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024全國2010年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

3771株嗜麥芽窄食單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)Mohnarin2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測41GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/20242010年14家醫(yī)院13751株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦23.554.4美羅培南45.651.7阿米卡星38.158.4頭孢他啶42.652.6頭孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亞胺培南48.748.4環(huán)丙沙星43.450.52010CHINET42GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024

銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮

鮑曼不動桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦

嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮和舒巴坦

伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦對非發(fā)酵菌腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦43GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024綠膿桿菌感染：治療原則首先區(qū)別定植和感染大多數(shù)綠膿桿菌感染單藥（內(nèi)酰胺類等殺菌劑）足夠

慎用亞胺培南綠膿桿菌感染單藥/聯(lián)合治療的爭論還沒有結(jié)束，缺乏嚴(yán)格的大規(guī)模隨機(jī)、對照臨床實驗，下列情況下考慮聯(lián)合治療綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內(nèi)膜炎在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后再考慮是

否停用一種藥物。權(quán)衡利弊，使用多粘菌素醫(yī)院用藥策略：抗生素干預(yù)策略 44GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024銅綠假單胞菌肺部感染抗生素治療目標(biāo)1、控制感染2、降低細(xì)菌載量3、減緩耐藥發(fā)生在慢性肺部結(jié)構(gòu)性改變（COPD、支擴(kuò)或CF）患者，銅綠假單胞菌一旦定植極少被清除，哪怕使用再多抗菌藥物！FEMSMicrobiolLett300(2009)153–16445GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024銅綠假單胞菌可選抗生素抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南、比阿培南（只要敏感仍可選用，多要聯(lián)合）氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星-其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用46GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥在理論上的益處延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用

常用的聯(lián)合治療方案抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（舒普深）或抗假單胞菌碳青霉烯類

聯(lián)合抗假單胞菌氨基甙類抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（舒普深）或抗假單胞菌碳青霉烯類聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類2005

ATS；2007

IDSA47GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024對M/PDR銅綠假單胞菌治療的考慮

考慮聯(lián)合用藥

考慮應(yīng)用多粘菌素

考慮“耐藥≠無效”，采用高劑量、延長給藥時

間的給藥方法（舒普深3.0q6h）

提高宿主抗感染免疫力和“去定植療法”β-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：

協(xié)同，后者不良反應(yīng)大β-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：無協(xié)同，后者組織濃度高+大環(huán)內(nèi)脂：抗biofilm

48GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位點鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶KarageorgopoulosDEetal.LancetInfectDis.2008;8(12):751-6249GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024泛耐藥不動桿菌的檢出率呈上升趨勢檢出率(%)銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌弗勞地枸櫞酸桿菌1.汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.2.汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.3.朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.50GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024鮑曼不動桿菌感染治療原則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合用藥通常需用較大劑量療程常需較長根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案51GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024鮑曼不動桿菌感染可選用的抗菌藥含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南等氨基糖苷類：異帕米星、妥布霉素、阿米卡星多粘菌素類：多粘菌素E（colistin，粘菌素）、多粘菌素B替加環(huán)素（tigecycline）四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素利福平其他喹諾酮類如環(huán)丙沙星、莫西沙星頭孢菌素類如頭孢他啶、頭孢吡肟其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑如哌拉西林/他唑巴坦52GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑藥物名稱優(yōu)點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感染的治療，殺菌活性強(qiáng)鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外敏感性，耐藥菌株少含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強(qiáng)舒巴坦的抗菌活性對鮑曼不動桿菌殺菌活性不如碳青霉烯類強(qiáng)1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–33953GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024國外不動桿菌感染治療

CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:332–33954GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024CID2010:51(1July)不動桿菌的抗菌藥治療劑量舒巴坦的每日用量是6克55GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）藥物方案劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國外）頭胞哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國外）0.6/d（國內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》56GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案57GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案58GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024針對M/PDR鮑曼不動桿菌

舒普深3.0q8h~q6h±多西環(huán)素（0.1q12h或tid靜滴）

將舒巴坦的量提高到6g/d

碳青霉烯類＋舒巴坦或舒普深

舒普深＋多粘菌素

舒普深＋替加環(huán)素

替加環(huán)素＋黏菌素

………59GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024XDR、PDR鮑曼不動桿菌感染治療（國內(nèi)）

呼吸道感染大劑量頭孢哌酮/舒巴坦（3.0q6h）＋多西環(huán)素（0.1q12h或tid靜滴）大劑量氨芐西林/舒巴坦+多西環(huán)素

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及血流感染大劑量氨芐西林（頭孢哌酮）/舒巴坦（4.5q8~6h）

＋碳青霉烯類（美洛或帕尼培南）q8~6h＋替加環(huán)素

±多西環(huán)素（0.1q12h或tid靜滴）60GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024鮑曼不動桿菌肺炎治療鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，有學(xué)者推薦療程不小于2周應(yīng)重點參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》61GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考8/23/2024

嗜麥芽窄食單胞菌（SMA）可在對應(yīng)高?；颊呷巳褐袑?dǎo)致