塵肺X線胸片閱片課件

目的要求掌握X線胸片質(zhì)量的評(píng)定方法和塵肺診斷的讀片要求了解塵肺診斷原則和X線胸片分期準(zhǔn)確理解小陰影、大陰影、密集度、總體密集度和分布范圍1塵肺X線胸片閱片8/23/2024內(nèi)容塵肺的基本知識(shí)矽肺的病因、發(fā)病機(jī)制以及臨床診斷塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)片示教塵肺X線診斷案例討論2塵肺X線胸片閱片8/23/2024生產(chǎn)性粉塵與塵肺一、生產(chǎn)性粉塵（productivedust）：粉塵：生產(chǎn)性粉塵：能較長時(shí)間漂浮在空氣中的固體微粒。在生產(chǎn)活動(dòng)中形成，生產(chǎn)環(huán)境3塵肺X線胸片閱片8/23/20244塵肺X線胸片閱片8/23/2024二、粉塵對(duì)人體的致病作用5塵肺X線胸片閱片8/23/2024三、塵肺(Pneumoconiosis)

長期

吸入

生產(chǎn)性粉塵所引起的以肺組織

纖維化為主的全身性疾病。時(shí)間（工齡）進(jìn)入方式與途徑病因病變部位病變性質(zhì)6塵肺X線胸片閱片8/23/2024按病因，分為：矽肺：長期吸入含游離二氧化硅較高的粉塵硅酸鹽肺：長期吸入含結(jié)合型二氧化硅的粉塵如石棉、滑石、云母等炭塵肺：長期吸入煤、碳黑、石墨、活性炭等粉塵混合性粉塵肺：長期吸入含游離二氧化硅粉塵和其他粉塵金屬塵肺：長期吸入某些致纖維化的金屬粉塵如鋁塵等7塵肺X線胸片閱片8/23/2024四、游離二氧化硅粉塵與矽肺定義：在生產(chǎn)過程中長期吸入游離二氧化硅含量較高的粉塵引起的以肺纖維化為主的疾病。矽肺是塵肺中危害最嚴(yán)重的一種，矽肺病例占?jí)m肺總病例接近50％。8塵肺X線胸片閱片8/23/2024（一）影響矽肺發(fā)病的因素影響因素包括以下七個(gè)方面：游離SiO2濃度分散度含量類型

接塵工齡個(gè)體素質(zhì)

防護(hù)措施粉塵個(gè)體9塵肺X線胸片閱片8/23/2024１、肺內(nèi)粉塵蓄積量與矽肺發(fā)生有密切關(guān)系

從上可以看出，肺內(nèi)矽塵蓄積量越高，矽肺的發(fā)病率越高10塵肺X線胸片閱片8/23/2024２、粉塵中游離SiO2的含量和類型實(shí)驗(yàn)證實(shí)，矽肺的發(fā)生與否和嚴(yán)重程度與游離SiO2含量有密切關(guān)系粉塵中游離SiO2含量越高，發(fā)病時(shí)間越短，病變?cè)絿?yán)重。在游離SiO2含量>10%的粉塵環(huán)境中工作，才稱為矽塵作業(yè)11塵肺X線胸片閱片8/23/2024

晶體結(jié)構(gòu)不同，致纖維化能力不同

結(jié)晶型>隱晶型>無定型在結(jié)晶型游離SiO2中鱗石英>方石英>石英>柯石英>超石英

12塵肺X線胸片閱片8/23/2024３、混合性粉塵的聯(lián)合作用實(shí)際工作場(chǎng)所接觸的粉塵多是混合性粉塵，如采鐵礦：游離SiO2、鐵、氧化鋁、鎂、磷煤礦：游離SiO2、煤鎢礦：游離SiO2、鎢、錳、鐵因此，必須考慮混合性粉塵的聯(lián)合作用13塵肺X線胸片閱片8/23/2024游離SiO2+氟、鎂、鉻游離SiO2+鐵、煤、氧化鋁致纖維化作用增強(qiáng)致纖維化作用減弱14塵肺X線胸片閱片8/23/20244、工人的個(gè)體因素和健康狀況健康狀況（尤其呼吸系統(tǒng)病，如肺結(jié)核、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）年齡（童工、女工過敏性增高，年老免疫功能和抵抗力下降）文化水平（與自我保護(hù)能力有關(guān)）15塵肺X線胸片閱片8/23/2024矽肺發(fā)病時(shí)間

矽肺一般發(fā)病需要5~10年，多在15~20年

速發(fā)型：１～２年發(fā)病

“三高”（濃度、分散度、游離SiO2含量）

晚發(fā)型：短期內(nèi)接觸高濃度粉塵，脫塵若干年后發(fā)病16塵肺X線胸片閱片8/23/2024（二）發(fā)病機(jī)制游離SiO2如何造成肺組織纖維化，國內(nèi)外已經(jīng)進(jìn)行了大量的研究。近幾年已深入到分子水平，但確切的機(jī)理尚不清楚。吸入的游離SiO2，以直徑<5μm、為四面體結(jié)構(gòu)的結(jié)晶型顆粒具有較強(qiáng)的致病能力。17塵肺X線胸片閱片8/23/2024多數(shù)學(xué)者較一致認(rèn)為：矽塵與AM間的相互作用是矽肺發(fā)生的關(guān)鍵;AM生物膜被破壞是發(fā)病的起點(diǎn);

18塵肺X線胸片閱片8/23/202419塵肺X線胸片閱片8/23/2024（三）臨床表現(xiàn)1、癥狀與體征：早期可無癥狀，隨著病情的發(fā)展，癥狀逐漸顯現(xiàn)和加重，有合并癥時(shí)則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。典型癥狀：氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰。但無特異性。主要表現(xiàn)出并發(fā)癥相應(yīng)的體征：羅音(感染)、桶狀胸(肺氣腫)。20塵肺X線胸片閱片8/23/20242、X線胸片表現(xiàn)矽肺的X線胸片表現(xiàn)是矽肺病理改變?cè)谛仄系姆从?。⑴圓形小陰影：致密陰影，形態(tài)呈圓形或類似圓形，長徑≤10mm。

p、q、r三種類型。早期出現(xiàn)在中下肺區(qū)，以后可波及上肺區(qū)。21塵肺X線胸片閱片8/23/2024⑵不規(guī)則小陰影：致密陰影，形態(tài)不規(guī)則，多為條狀或網(wǎng)狀，寬≤10mm

。分為s、t、u三種類型。早期出現(xiàn)在中下肺區(qū)，以后可波及上肺區(qū)。22塵肺X線胸片閱片8/23/2024⑶大陰影：直徑或?qū)挾却笥?0mm的致密陰影，形狀為塊狀或長條狀。多見于上、中肺區(qū)。雙側(cè)出現(xiàn)時(shí)多呈八字形。是晚期矽肺重要的Ｘ線表現(xiàn)。在小陰影聚集未形成致密塊影之前，Ｘ光胸片上可能表現(xiàn)“斑、片、條”或“發(fā)白區(qū)”影像。23塵肺X線胸片閱片8/23/2024⑷胸膜改變：部分病例出現(xiàn)胸膜廣泛性粘連增厚，肋膈角變鈍，膈胸膜粗糙，“天幕狀”影像。⑸肺氣腫：可表現(xiàn)為彌漫性、局限性、灶周性、泡性氣腫，肺損害重者可出現(xiàn)肺大泡。⑹肺門、肺紋理改變：肺門增大，肺紋理增粗，肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化。24塵肺X線胸片閱片8/23/202425塵肺X線胸片閱片8/23/20243、肺功能的變化肺功能：是矽肺患者勞動(dòng)能力鑒定的必需指標(biāo)。早期肺功能變化不明顯。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)用力肺活量(FVC)下降，一秒用力肺活量(FEV1)下降，殘／總比增加(RV/TLC)，彌散功能(DLco)下降。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)及生化指標(biāo)（如銅藍(lán)蛋白、粘蛋白）可能出現(xiàn)一些變化，但不具備診斷價(jià)值。26塵肺X線胸片閱片8/23/2024５、并發(fā)癥矽肺與并發(fā)癥相互促進(jìn)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情進(jìn)展加劇，甚至死亡。

①肺結(jié)核

是最主要的并發(fā)癥。矽肺并發(fā)結(jié)核死亡占矽肺死亡的20%~60%%，是矽肺的主要死因。27塵肺X線胸片閱片8/23/2024②肺部感染：支氣管狹窄、引流不暢、肺巨噬細(xì)胞大量消耗，肺部易發(fā)生感染而不易控制。如肺炎，膿性支氣管炎。

③肺心病：肺纖維化→阻力增加→心臟負(fù)擔(dān)加重→肺心病

④自發(fā)性氣胸

為邊緣性肺氣腫或肺大泡破裂，咳嗽，用力→肺內(nèi)壓↑。特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作28塵肺X線胸片閱片8/23/2024（四）診斷1、診斷原則（依據(jù)）前提：職業(yè)史，確切的生產(chǎn)性粉塵接觸史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料依據(jù)：技術(shù)質(zhì)量合格的高千伏Ｘ線后前位胸片對(duì)照：國家塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片小陰影總體密集度至少達(dá)到1級(jí)，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)29塵肺X線胸片閱片8/23/2024結(jié)合：動(dòng)態(tài)觀察資料（即受檢者的系列胸片）和矽肺流行病學(xué)調(diào)查資料（即該單位的矽肺發(fā)病情況）參考：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)檢查排除：其它肺部類似疾病，如急性和亞急性血行播散型肺結(jié)核、肺癌等。30塵肺X線胸片閱片8/23/20242、診斷標(biāo)準(zhǔn)：《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》GBZ70-2009(2009.11.01實(shí)施)小陰影的密集度、分布范圍、大陰影觀察對(duì)象：三期壹期貳期叁期31塵肺X線胸片閱片8/23/2024（五）治療：無特效治療方法①原則藥物治療與心理治療相結(jié)合，加強(qiáng)抗病意識(shí)積極對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥②抗矽肺藥物克矽平(P204)、檸檬酸鋁：改變石英表面性質(zhì)漢防己甲素、矽寧：減少巨噬細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)，減少肺表面活性物質(zhì)羥基哌喹、磷酸哌喹：增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能32塵肺X線胸片閱片8/23/2024（六）塵肺患者的安置原則

1.塵肺一經(jīng)診斷，應(yīng)調(diào)離接塵作業(yè)

2.勞動(dòng)能力正?；蜉p度減輕者，安排在非接塵區(qū)從事勞動(dòng)強(qiáng)度不大的工作。

3.勞動(dòng)能力顯著減退者，可安排在非接塵區(qū)做力所能及的工作，進(jìn)行康復(fù)期活動(dòng)。

4.勞動(dòng)能力喪失者，不擔(dān)負(fù)任何工作，作康復(fù)期活動(dòng)。33塵肺X線胸片閱片8/23/2024（七）預(yù)防三級(jí)預(yù)防、八字方針革、水、密、風(fēng)、護(hù)、管、教、查34塵肺X線胸片閱片8/23/2024塵肺的X線胸片診斷閱片35塵肺X線胸片閱片8/23/2024塵肺診斷讀片要求從事塵肺病診斷人員必須通過國家職業(yè)?。▔m肺病）診斷醫(yī)師資格考核并取得資質(zhì)證書

塵肺病診斷實(shí)行集體診斷的原則讀片時(shí)應(yīng)取坐位，觀片燈的位置要適當(dāng)，一般置于讀片者眼前25cm（利于觀察小陰影）至50cm（利于觀察全胸片）處36塵肺X線胸片閱片8/23/2024讀片時(shí)應(yīng)按照胸片拍片時(shí)間先后順序觀察比較影象學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，僅有一張胸片不宜作出確診讀片時(shí)應(yīng)參考標(biāo)準(zhǔn)片，一般應(yīng)將需診斷的胸片放在燈箱中央，兩旁放常用的標(biāo)準(zhǔn)片37塵肺X線胸片閱片8/23/2024觀片燈至少要有3聯(lián)燈箱，最好有5聯(lián)。觀片燈最低亮度不低于3000CD，亮度均勻度（亮度差）小于15％讀片室內(nèi)應(yīng)安靜，無直接的其他光線照射到觀片燈上，讀片速度根據(jù)個(gè)人習(xí)慣而定，但應(yīng)在每1h（小時(shí)）至1.5h左右休息一次，以保持讀片者視力和腦力有良好的分辨能力38塵肺X線胸片閱片8/23/2024胸片質(zhì)量與質(zhì)量評(píng)定1胸片質(zhì)量1.1基本要求

必須包括兩側(cè)肺尖和肋膈角，胸鎖關(guān)節(jié)基本對(duì)稱，肩胛骨陰影不與肺野重疊片號(hào)、日期及其它標(biāo)志應(yīng)分別置于兩肩上方，排列整齊，清晰可見，不與肺野重疊照片無偽影、漏光、污染、劃痕、水漬及體外物影像39塵肺X線胸片閱片8/23/20241.2解剖標(biāo)志顯示兩側(cè)肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸到肺野外帶心緣及橫膈面成像銳利兩側(cè)側(cè)胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好氣管、隆突及兩側(cè)主支氣管輪廓可見，并可顯示胸椎輪廓心后區(qū)肺紋理可以顯示右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平40塵肺X線胸片閱片8/23/20241.3光密度上中肺野最高密度應(yīng)在1.45～1.75之間膈下光密度小于0.28直接曝光區(qū)光密度大于2.5041塵肺X線胸片閱片8/23/20242胸片質(zhì)量分級(jí)一級(jí)片（優(yōu)片）：完全符合胸片質(zhì)量要求二級(jí)片（良片）：不完全符合胸片質(zhì)量要求，但尚未降到三級(jí)片42塵肺X線胸片閱片8/23/2024三級(jí)片（差片）：有下列情況之一者為三級(jí)片，不能用于塵肺病初診不完全符合胸片基本要求，其缺陷影響診斷區(qū)面積之和在半個(gè)肺區(qū)至一個(gè)肺區(qū)之間兩側(cè)肺紋理不夠清晰銳利，或局部肺紋理模糊，其影響診斷區(qū)面積之和在半個(gè)肺區(qū)至1個(gè)肺區(qū)之間兩側(cè)肺尖至肋膈角的側(cè)胸壁顯示不佳，氣管輪廓模糊，心后區(qū)肺紋理難以辨認(rèn)43塵肺X線胸片閱片8/23/2024吸氣不足，右側(cè)膈頂位于第八后肋水平照片偏黑，上中肺區(qū)最高光密度在1.85～1.90之間；或照片偏白，上中肺區(qū)最高光密度在1.30～1.40之間；或灰霧度偏高，膈下光密度在0.40～0.50之間；或直接曝光區(qū)光密度在2.20～2.30之間四級(jí)片（廢片）：胸片質(zhì)量達(dá)不到三級(jí)片者為四級(jí)片，不能用于塵肺病診斷44塵肺X線胸片閱片8/23/2024觀察對(duì)象：粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能確定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察者X射線胸片有塵肺樣小陰影改變的基礎(chǔ)上，至少有2個(gè)肺區(qū)小陰影的密集度達(dá)到0/1，或有1個(gè)肺區(qū)小陰影密集度達(dá)到1級(jí)觀察期限最長可為5年，即觀察5年仍不能診斷為塵肺病者，則按一般接觸粉塵作業(yè)工人進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)三、塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期45塵肺X線胸片閱片8/23/2024壹期有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少2個(gè)肺區(qū)貳期有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)46塵肺X線胸片閱片8/23/2024叁期有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于2cm，短徑不小于1cm有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有大陰影47塵肺X線胸片閱片8/23/2024接觸石棉粉塵胸片表現(xiàn)有總體密集度1級(jí)的小陰影，頒布范圍達(dá)到1個(gè)肺區(qū)或小陰影密集度達(dá)到0/1，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷為石棉肺壹期胸片表現(xiàn)有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)，或有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)者，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷為石棉肺貳期胸片表現(xiàn)有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)者，如單個(gè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的二分之一，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為石棉肺叁期48塵肺X線胸片閱片8/23/2024四、塵肺X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片閱讀標(biāo)準(zhǔn)片是塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)的組成部分，主要是表達(dá)難以用文字表達(dá)的X射線影象學(xué)改變塵肺病各種X射線影象學(xué)改變的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只是說明在閱讀X射線胸片進(jìn)行塵肺病診斷和分期時(shí)，尤其是在判定小陰影的形態(tài)和密集度時(shí)，必須和相應(yīng)的組合標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)照

49塵肺X線胸片閱片8/23/2024標(biāo)準(zhǔn)片由7張組合片和16張全肺大片組成組合片分別表達(dá)不同形態(tài)、大小的小陰影的密集度及不同部位的胸膜斑全肺大片主要示范塵肺病各期小陰影密集度和分布范圍之間的關(guān)系及大陰影各期塵肺病全肺大片標(biāo)準(zhǔn)片是診斷分期的參照

50塵肺X線胸片閱片8/23/20241、肺區(qū)的劃分診斷肺區(qū)(小陰影分布至少占該區(qū)面積的2/3)

肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點(diǎn)的水平線把每側(cè)肺野分為上、中、下51塵肺X線胸片閱片8/23/20242、密集度、總體密集度、分布范圍密集度：一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量多少。（標(biāo)準(zhǔn)片）0、1、2、3四大級(jí)，12小級(jí)分布范圍：出現(xiàn)1級(jí)密集度或以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)?？傮w密集度：全肺中密集度最高的肺區(qū)的密集度作為總體密集度。52塵肺X線胸片閱片8/23/2024記錄方法閱讀胸片時(shí)應(yīng)記錄小陰影的形態(tài)和大小圓形小陰影以字母p、q、r表示不規(guī)則形小陰影以字母s、t、u表示

形態(tài)和大小一致，則分子和分母一致，如p/p，s/s如不一致，則將主要的小陰影的字母寫在分子，次要的寫在分母，如s/p，p/t等53塵肺X線胸片閱片8/23/2024小陰影密集度是指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量（分為4級(jí)）

A、圓形小陰影

0級(jí):無小陰影或不足1級(jí)的下限

1級(jí)密集度：有一定量的、肯定的圓形小陰影，肺紋理清晰 可見（肺紋理致密度均勻一致，從內(nèi)到外扇形分布，邊緣 光滑）

2級(jí)密集度：有多量的圓形小陰影，肺紋理一般尚可辨認(rèn)

3級(jí)密集度：有很多量的圓形小陰影，肺紋理部分或全部消 失54塵肺X線胸片閱片8/23/202412小級(jí)分級(jí)在四大級(jí)的基礎(chǔ)上再把每級(jí)劃分為3小級(jí)

0/-,0/0,0/11/0,1/1,1/22/1,2/2,2/33/2,3/3,3/+記錄方法(將診斷胸片與標(biāo)準(zhǔn)片比較)

將主要的級(jí)別寫在分子，次要的級(jí)別寫在分母，如2/1，表示2級(jí)密集度是主要表現(xiàn)，但1級(jí)密集度也有55塵肺X線胸片閱片8/23/20240/01/12/23/3p/p：直徑≤

1.5mm56塵肺X線胸片閱片8/23/2024q/q：1.5mm<直徑≤3mm0/01/12/23/357塵肺X線胸片閱片8/23/2024r/r：3mm<直徑≤10mm0/01/12/23/358塵肺X線胸片閱片8/23/2024B、不規(guī)則形小陰影

0級(jí):無小陰影或不足1級(jí)的下限

1級(jí)密集度：有一定量的不規(guī)則小陰影，肺紋理一般尚可辨認(rèn)

2級(jí)密集度：有多量的不規(guī)則小陰影，肺紋理通常部分消失

3級(jí)密集度：有很多量的不規(guī)則小陰影，肺紋理通常全部消失59塵肺X線胸片閱片8/23/20240/01/12/23/3s/s：寬度≤

1.5mm60塵肺X線胸片閱片8/23/20240/01/12/23/3t/t：1.5mm<寬度≤3mm61塵肺X線胸片閱片8/23/20240/01/12/23/3u/u：3mm<寬度≤10mm62塵肺X線胸片閱片8/23/20243、其它幾個(gè)影像標(biāo)準(zhǔn)名詞大陰影：指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾却笥?0mm以上的陰影小陰影聚集：指局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影胸膜斑長期接觸石棉粉塵可引起胸膜改變，如彌漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊63塵肺X線胸片閱片8/23/202464塵肺X線胸片閱片8/23/2024胸膜斑側(cè)面投影胸膜斑正面投影鈣化胸膜斑正面投影膈，縱膈胸膜鈣化65塵肺X線胸片閱片8/23/20244、各期塵肺病全肺大片標(biāo)準(zhǔn)片66塵肺X線胸片閱片8/23/2024鑄工，兩肺血管陰影清晰正常胸片，無塵肺改變67塵肺X線胸片閱片8/23/2024p/p0/10/1石英車間粉碎工觀察對(duì)象68塵肺X線胸片閱片8/23/2024p/p0/11/11/01/00/1石英車間粉碎工矽肺壹期肋膈角閉鎖69塵肺X線胸片閱片8/23/2024p/p1/21/02/22/12/21/1煤礦采掘工矽肺貳期70塵肺X線胸片閱片8/23/2024煤礦掘進(jìn)工矽肺壹期q/q1/11/01/11/071塵肺X線胸