食品經(jīng)營許可告知承諾書及自查清單

-3-食品經(jīng)營許可“告知承諾制”承諾書本申請人已了解“告如承諾制“責(zé)任，自愿選擇“告知承諾制”審批模式，申請食品經(jīng)營許可(在以下申請類型中畫"√”):¨新辦¨變更(限經(jīng)營條件未發(fā)生變化)¨延續(xù)(限經(jīng)營條件未發(fā)生變化)對照《食品經(jīng)營單位經(jīng)營條件自查清單》、《食品經(jīng)營許可“告知承諾制”責(zé)任自查清單》進(jìn)行全面自查，結(jié)果符合相關(guān)要求，現(xiàn)就有關(guān)事宜鄭重承諾如下:一、此次申請的食品品經(jīng)營許可事項中所提交的所有文件、證件等申請材料均真實、合法、有效，與實際一致。若該事項需要現(xiàn)場檢查，所涉及需現(xiàn)場檢查的各項條件均符合要求，檢查中所提供的各種資料均真實、合法、有效，并愿意隨時接受現(xiàn)場檢查。二、若所提交的資料存在虛假、違法、無效的事實，或該事項所涉及需現(xiàn)場檢查的條件不符合要求，均屬違約行為。本申請人將對此惡意造假行為所造成的后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并同意接受以下處理:1.以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的，依法撤銷食品經(jīng)營許可;2.監(jiān)管部門在發(fā)證后三十個工作日內(nèi)對許可經(jīng)營場所無法開展檢查的，視為以欺騙手段取得食品經(jīng)營許可，依法撤銷食品經(jīng)營許可；（裝修等籌備工作有明顯進(jìn)度變化的除外）3.許可經(jīng)營場所發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可，原場所的食品經(jīng)營活動視為終止經(jīng)營，應(yīng)當(dāng)在三十個工作日內(nèi)向原發(fā)證的食品藥品監(jiān)督管理部門申請辦理注銷手續(xù)。未按規(guī)定申請辦理注銷手續(xù)的，責(zé)令改正；拒不改正的，給予警告，并處2000元以下罰款。4.隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的，食品經(jīng)營許可機(jī)關(guān)1年內(nèi)不受理本申請人的該行政許可事項申請;5.以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的，食品經(jīng)營許可機(jī)關(guān)3年內(nèi)不受理本申請人的該行政許可事項申請;6.依法在政務(wù)網(wǎng)站等媒體上公示本申請人的失信行為，包括法定代表人(負(fù)責(zé)人)對此次失信行為的情況;7.依法將申請人列入黑名單和對申請人實施行政重點監(jiān)管。8.從事食品網(wǎng)絡(luò)銷售，且有供應(yīng)商（廠家）直接向消費(fèi)者發(fā)貨的經(jīng)營主體，應(yīng)當(dāng)在經(jīng)營場所接受檢查，并提供完整的索證索票及進(jìn)貨查驗履行相關(guān)臺賬及資料。申請人(公章):法定代表人(負(fù)責(zé)人)(簽名):年月日食品經(jīng)營許可“告知承諾制”食品經(jīng)營單位經(jīng)營條件自查清單序號項目內(nèi)容自查結(jié)果備注1食品安全人員要求配備專職或兼職食品安全管理人員□

是；□

否2食品安全管理人員經(jīng)過培訓(xùn)和考核合格（取得國家、省或行業(yè)規(guī)定的食品安全相關(guān)資質(zhì)，可免考核）□

是；□

否3食品安全管理制度要求具有保證食品安全的管理制度（從業(yè)人員健康管理、食品安全自檢自查與報告、進(jìn)貨查驗記錄、食品安全事故處置等制度；經(jīng)營企業(yè)還建有從業(yè)人員培訓(xùn)制度、食品安全管理員制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度等；從事食品批發(fā)的還建有食品批發(fā)銷售記錄制度）□

是；□

否4建有食品安全管理制度檔案□

是；□

否5食品安全管理制度進(jìn)行公示□

是；□

否6場所要求（銷售場所和貯存場所）選擇有給排水條件的地區(qū)，不得設(shè)在易受到污染的區(qū)域。距離糞坑、污水池、暴露垃圾場（站）、旱廁等污染源25m以上，并設(shè)置在粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其他擴(kuò)散性污染源的影響范圍之外。□

是；□

否7環(huán)境整潔，衛(wèi)生狀況良好，有良好的通風(fēng)、排氣裝置，并避免日光直接照射□

是；□

否8地面做到硬化，平坦防滑并易于清潔消毒，并有適當(dāng)措施防止積水□

是；□

否9食品與墻壁、地面保持10cm以上距離□

是；□

否10與生活區(qū)分（隔）開□

是；□

否11設(shè)備設(shè)施要求配有食品陳列或擺放設(shè)備或設(shè)施□

是；□

否12有相應(yīng)的防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲等設(shè)備或設(shè)施□

是；□

否13有采光、照明、通風(fēng)等設(shè)備或設(shè)施□

是；□

否14有洗滌和處理廢水、存放垃圾和廢棄物等設(shè)備或設(shè)施□

是；□

否15銷售有溫度控制要求食品的，配備與經(jīng)營品種、數(shù)量相適應(yīng)的冷藏、冷凍設(shè)備，并帶有溫度指示裝置。設(shè)備應(yīng)當(dāng)保證食品貯存銷售所需的溫度等要求□

是；□

否16貯存冷藏冷凍等有溫度要求的食品，貯存場所有保證食品貯存所需溫度的設(shè)施□

是；□

否17布局流程要求銷售場所食品銷售區(qū)域和非食品銷售區(qū)域分開設(shè)置□

是；□

否18藥店從事食品銷售的，按照經(jīng)營項目分別設(shè)立專區(qū)或?qū)９?，并設(shè)有標(biāo)識□

是；□

否19貯存場所食品存放設(shè)專門區(qū)域，固定存放位置，并設(shè)有標(biāo)識，不得與有毒有害物品同庫存放□

是；□

否20食品與非食品有適當(dāng)分隔措施□

是；□

否21連鎖經(jīng)營要求實行統(tǒng)一配送的連鎖企業(yè)，食品運(yùn)輸必須采用符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的專用運(yùn)輸工具□

是；□

否22自動售貨設(shè)備銷售要求具有自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明□

是；□

否23具體放置地點以及關(guān)于經(jīng)營者名稱等信息公示位置與提交資料一致□

是；□

否24自動售貨設(shè)備滿足保證食品安全的溫、濕度等相關(guān)要求□

是；□

否25建有自動售貨設(shè)備定期檢查、清洗、消毒、維護(hù)以及避免食品超過保質(zhì)期的制度□

是；□

否26互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營要求具有可現(xiàn)場登錄申請人網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店等功能的設(shè)備設(shè)施□

是；□

否27現(xiàn)場登錄網(wǎng)頁查看的內(nèi)容與提交資料一致□

是；□

否28無實體門店的互聯(lián)網(wǎng)食品經(jīng)營者具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的固定的貯存場所，貯存場所視同經(jīng)營場所□

是；□

否29特殊食品（保健食品、嬰幼兒配方乳粉、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品、其他嬰幼兒配方食品）要求廠家營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、廠家特殊食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件、廠家特殊食品批準(zhǔn)證書復(fù)印件并加蓋公章。注：如從經(jīng)銷商進(jìn)貨還需提供；經(jīng)銷商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和食品經(jīng)營許可證復(fù)印件并加蓋公章?！?/p>

是；□

否30散裝食品要求是否辦理《健康體檢合格證明》和《衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證》直接接觸食品的從業(yè)人員具有健康證2、明直接接觸食品的從業(yè)人員配備相應(yīng)的衣服、帽子、口罩、手套等。3、銷售區(qū)域有明顯的區(qū)域或隔離措施，生鮮畜禽、水產(chǎn)品與散裝直接入口食品有一定距離的物理隔離4、直接接觸食品的設(shè)備或設(shè)施、工具、容器、包裝材料等具有產(chǎn)品合格證明，安全、無毒、無異味、防吸收、耐腐蝕且可承受反復(fù)清洗和消毒的材料制作，易于清潔和保養(yǎng)□

是；□

否

法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名加按手?。耗?/p>

月

日食品經(jīng)營許可“告知承諾制”責(zé)任自查清單序號自查內(nèi)容對應(yīng)法律條款自查結(jié)果1請晰了解《食品安全法》關(guān)于食品經(jīng)營的有關(guān)規(guī)定，保證依法開展食品經(jīng)營活動，誠信自律，保證食品安全?！妒称钒踩ā返?條:食品生產(chǎn)經(jīng)營者對其產(chǎn)經(jīng)營食品的安全負(fù)責(zé)。食品生產(chǎn)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事生產(chǎn)經(jīng)營話動，保證食品安全，誠信自律，對社會和公眾負(fù)責(zé)，接受社會監(jiān)督，承擔(dān)社會責(zé)任。是否2清晰了解申辦食品經(jīng)營許可的有關(guān)條件，并按照《食品經(jīng)營單位經(jīng)營條件自查清單》進(jìn)行自查，保證完全符合許可要求，所提交的材料真實、合法、有效?！妒称钒踩ā返?5條第一款:國家對食品生產(chǎn)經(jīng)營實行許可制度。從事食品生產(chǎn)、食品銷售、餐飲服務(wù)，應(yīng)當(dāng)依法取得許可。但是，銷售食用農(nóng)產(chǎn)品，不需要取得許可。是否《行政許可法》第31條:申請人申請行政許可，應(yīng)當(dāng)如實向行政機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。3清晰了解“告知承諾制”制度，如在事后檢查過程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)營者承諾的條件與事實不符，將對此惡意造假行為所造成的后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?！缎姓S可法》第79條:被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可的、行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在三年內(nèi)不得再次申請該行政許可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。是否《行政許可法》第80條:被許可人有下列行為之一的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法造究刑事責(zé)任...（三)向負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查的行政機(jī)關(guān)隱瞞有關(guān)情況、提供虛假材料或者柜絕提供反映其活動情況的真實材料的。