MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂課件

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

代謝綜合癥

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

主要內(nèi)容一、代謝綜合征（MS）

（一）MS的概念與發(fā)病機(jī)理

（二）

MS臨床特征與診斷標(biāo)準(zhǔn)

（三）

MS國(guó)內(nèi)外發(fā)病情況

（四）MS實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

（五）MS治療和防控思路二、脂質(zhì)代謝紊亂與MS（MS與心血管疾病）三、糖代謝紊亂與MS（MS與糖尿病）MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂什么是代謝綜合征?

-1?

代謝綜合征（Metabolicsyndrome,MS）

■

是指多種代謝異常聚集在同一個(gè)體的臨床現(xiàn)象

■也是多重心血管危險(xiǎn)因素聚集的表現(xiàn)

■中心性肥胖為MS的核心

曾有10余種命名：

■

繁榮綜合征

■

多危險(xiǎn)因素綜合征

■

死亡四重奏

■

X綜合征(Reaven綜合征)

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

MS

發(fā)病機(jī)理-1■

MS的發(fā)病機(jī)理，與胰島素抵抗有重要關(guān)系■

2型糖尿病和心血管疾病是MS的重要組分

MS發(fā)病因素示意圖高血壓與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙肥胖與胰島素抵抗血脂異常及動(dòng)脈粥樣硬化MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

MS

發(fā)病機(jī)理

-2MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS臨床特征

-1代謝綜合征主要包括中心性肥胖、糖耐量異常、血脂代謝紊亂等因素.

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS臨床特征

-2

MS具體臨床特征為：●肥胖(obesity；腹型肥胖為MS的核心）●胰島素抵抗

(Insulinresistance,IR；可伴代償性高胰島素血癥）●高血糖(hyperglycemia；包括2型糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損）●血脂紊亂(dyslipidemia；高TG

、高LDL-C、

低HDL--C）●高血壓(hypertension)●高尿酸血癥(hyperuricemia；表現(xiàn)為痛風(fēng))

●微量白蛋白尿（microalbuminuria)

●持續(xù)低度炎癥反應(yīng)及血液凝溶系統(tǒng)異常

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS臨床特征-3

MS還可有以下臨床表現(xiàn)：

●高纖溶酶原激活抑制物

(PAI-1)

●

高C-反應(yīng)蛋白(CRP)

●

脂肪肝

(fatterliver)

●高纖維蛋白原血癥(h-fibrinogen)

●

多囊卵巢綜合癥(PCOS)

●

高同型半胱氨酸(HCY)MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

-1MS診斷標(biāo)準(zhǔn)比較混亂：●

1999年世界衛(wèi)生組織WHO●

1999年歐洲胰島素抵抗研究組EGIR●

2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃NCEP-ATPⅢ●

2003年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)AACE●

2004年中華糖尿病學(xué)分會(huì)CDS●2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟IDF全球定義MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

-2對(duì)以下MS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較：■

1999年WHO診斷MS標(biāo)準(zhǔn)：■

2001年美國(guó)國(guó)家成人膽固醇教育計(jì)劃（NCEP-ATPⅢ）■

2004年中華糖尿病學(xué)會(huì)（CDS）MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：■

2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的代謝綜合征新定義

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

MS

診斷標(biāo)準(zhǔn)

-3■國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）MS

診斷標(biāo)準(zhǔn)

第一個(gè)代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義：

●必備指標(biāo)以中心性肥胖為核心

（采納腰圍作為診斷必備指標(biāo)）

●

其他指標(biāo)４項(xiàng)具有２項(xiàng)以上

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

-4腰圍

作為肥胖的診斷根據(jù)正確測(cè)量方法為：環(huán)倆髖骨上緣一周歐洲男≥94cm，女≥80cm；美國(guó)男≥102cm，女≥88cm；中國(guó)男≥85cm，女≥80cm；

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

-5

■

體重指數(shù)(BMl)

常用以判定青少年和成人期肥胖

BMl＝

體重(kg)／身高(m)2

如:

56(kg)/1.62(m)

＝21.9

BMl=18～25為體重正常BMl>25為體重過(guò)度BMl>30為肥胖

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS診斷標(biāo)準(zhǔn)-6

■

2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）MS新定義

中心性肥胖（必備條件）+

以下4個(gè)因素中的任意2項(xiàng)：

1.血三酰甘油（TG）水平升高：＞1.7mmol/L(150mg/dl)，或已經(jīng)進(jìn)行針對(duì)此項(xiàng)血脂異常的治療；

2.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低：男性＜1.0mmol/dl(40mg/dl),女性＜1.1mmol/L(50mg/dl)，或已接受相應(yīng)治療；

3.血壓升高：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，或已經(jīng)診斷高血壓并開(kāi)始治療；

4.空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)，或已經(jīng)診斷為2型糖尿??；如果空腹血糖高于5.6mmol/L，強(qiáng)烈推薦做OGTT，但OGTT檢查對(duì)診斷代謝綜合征無(wú)必要。MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS診斷標(biāo)準(zhǔn)-7

■

2004年中華糖尿病學(xué)會(huì)（CDS）MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

符合下列3項(xiàng)或更多指標(biāo)即可診斷：

1.BMI>25；

2.空腹TG≥1.7

mmol/L和/或HDL-C降低，男性<0.9mmol/L，女性<1.0mmol/L；

3.血壓增高≥140/90mmHg，和/或已確診高血壓并經(jīng)治療者；

4.空腹血糖≥6.1mmol/L和/或餐后2h血糖≥7.8mmol/L和/或已確診為糖尿病并經(jīng)治療者。MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS診斷標(biāo)準(zhǔn)-7

■

2004年中華糖尿病學(xué)會(huì)（CDS）提出

MS高危人群為具有下列指標(biāo)者：

一、≥40歲以上者；

二、有1項(xiàng)或2項(xiàng)代謝綜合征組成成分但尚不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；

三、有心血管病、非酒精性脂肪肝、痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征及各種類(lèi)型脂肪萎縮征者；

四、有肥胖、2型糖尿病、高血壓、血脂異常、尤其是多項(xiàng)組合或有代謝綜合征家族史者；

五、有心血管病家族史者。

只要具備肥胖、高血壓、高血糖和血脂水平異常中的任何3項(xiàng)或全部，即可被診斷為代謝綜合征。

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS診斷標(biāo)準(zhǔn)-8

■

2001年美國(guó)國(guó)家成人膽固醇教育計(jì)劃

（NCEP-ATPⅢ）

提出具有以下5種情況中的3種即可考慮為MS：

1.腰圍：男性>102cm，女性>88cm；2.TG≥1.7

mmol/L；3.HDLC：男性<1.0

mmol/L，女性<1.3

mmol/L；

4.血壓≥130/85mmHg；

5.空腹血糖≥6.2

mmol/L[2]。MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS診斷標(biāo)準(zhǔn)-9

■1999年WHO診斷MS標(biāo)準(zhǔn)

符合2型糖尿病、糖耐量減低、胰島素抵抗3項(xiàng)中的一項(xiàng)，另外還具備以下4種情況中的2條：

1.血壓≥140/90mmHg；

2.體重指數(shù)（BMI）≥30；3.TG水平升高；④微量白蛋白尿[1]。MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂IDF、CDS、NCEP-ATPⅢ

三種

MS診斷標(biāo)準(zhǔn)比較

IDF

CDS

NCEP-ATPⅢ

中心性肥胖（必備條件）+以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)：TG

＞1.7或已經(jīng)進(jìn)行TG異常治療；HDL-C

男性＜1.0(40mg/dl),女性＜1.3(50mg/dl)，或已經(jīng)治療血壓收縮壓≥130，或舒張壓≥85；或已診治；FBG

≥5.6(100mg/dl)，或已經(jīng)診斷為2TDM；

符合下列中3項(xiàng)即可診斷：BMI>25；≥1.7

男性<0.9，女性<1.0

≥140/90，和/或已確診并已治療≥6.1和/或2hBG≥7.8和/或已確診zTDM并已治療（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）(mmHg)符合下列中3種即可診斷：≥1.7

男性<1.0

，女性<1.3

≥130/85≥6.2腰圍：男性>102cm，女性>88cm；MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

MS患病率美國(guó)20-29歲：7%60-69歲：44%70歲以上：42%法國(guó)

30-39歲：＜5.6%60-69歲：17.5%伊朗20-29歲：＜10%60-69歲：38%-67%中國(guó)35-74歲：16.5%(患病人數(shù)7000多萬(wàn))MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

MS在美國(guó)

■

肥胖引發(fā)MS,是影響健康的重大問(wèn)題

■

64％的成年人超重

■

31％的成年人肥胖

■

25％的成人和60％以上老年人有高血壓，黑人約為白人的2倍

■FordES等對(duì)的8814例的美國(guó)人調(diào)查結(jié)果

■MS患病率：20歲以上人群中男為21.8%，女為23.7%，60歲以上人群平均為43.5%。2000年美國(guó)約有4700萬(wàn)人患MS。

■MS患者的冠狀動(dòng)脈疾病和中風(fēng)的發(fā)病率增加3倍

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS在中國(guó)-1■MS患病率35-74歲成人為16.5%■超重人數(shù)2億，患病率22.8%，大城市30.0%，2-6歲兒童15%■肥胖人數(shù)6000多萬(wàn)，患病率7.1%，大城市12.3%，兒童為8.1%■血脂異常人數(shù)1.6億，患病率18.6%，30歲以上27%■糖尿病人數(shù)4000多萬(wàn)，患病率3.5%大城市患病率6.4%，上海為8.6%，北京為11.36%中老年標(biāo)化患病率5.9%，北方為7.8%■高血壓人數(shù)1.6億多，患病率18.8%

（比1991年上升31%）MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS在中國(guó)-2■北京根據(jù)CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中老年干部MS的患病率為28.7%，高齡組、老年組和中年組分別為29.6%、19.9%和、24.3%、；整個(gè)人群的肥胖占40.2%、高血壓為56.7%、糖代謝紊亂為64.1%、高甘油三酯血癥為38%?！錾虾蓚€(gè)社區(qū)20～75歲年齡的中國(guó)人，分別采用WHO定義及NCEP-ATPⅢ的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查顯示，其MS的患病率分別為17.14%和10.95%；■沈陽(yáng)地區(qū)2014例體檢人員，應(yīng)用IDF、CDS和NCEP-ATPⅢ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查結(jié)果：IDF、CDS、NCEP-ATPⅢ的診斷標(biāo)準(zhǔn)MS患病率分別為20.8%、11.5%、10.2%，3種診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)MS的診斷能力有差異性；IDF標(biāo)準(zhǔn)診斷的患病率最高。■根據(jù)CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前中國(guó)城市社區(qū)20歲以上的成人中MS的患病率為14%～16%

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS在中國(guó)-3四種診斷標(biāo)準(zhǔn)的MS發(fā)病率（%）地區(qū)IDFCDSNCEP-ATPⅢWHO

沈陽(yáng)20.811.510.2北京28.7；24.9上海10.9517.4MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS中肥胖引起的相關(guān)改變

肥胖

FFA

TG

IR

BP

B-GLU

T2DM

心血管疾病

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

血脂異常與心血管疾病的臨床檢驗(yàn)MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

心梗發(fā)病危險(xiǎn)因素■絕大多數(shù)心?？梢杂?種危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)9種危險(xiǎn)因素按照危險(xiǎn)性排序依次為：①吸煙②血脂異常③高血壓④糖尿?、莞剐头逝症蘧o張、⑦每日水果和蔬菜攝人不足⑧缺少運(yùn)動(dòng)⑨酗酒這9種危險(xiǎn)因素總體可預(yù)測(cè)全球人群90％以上心梗

的發(fā)病危險(xiǎn)代謝綜合征定義已包含了上述大多數(shù)的心梗發(fā)病危險(xiǎn)因素MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

脂質(zhì)與動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)知識(shí)

-1●人血漿脂蛋白化學(xué)組成(%)

CMVLDLIDLLDLHDL

FC2713

85

CE51233

3715TG85

5524105PL618122225Apo

28182350MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

脂質(zhì)與動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)知識(shí)

-2●人血漿脂蛋白的載脂蛋白組成

載脂蛋白組成(%)CMVLDLIDLLDLHDL

A:A17.4—

—

—

67﹡A24.222﹡B233778﹡98

﹡

—

C:C115

3痕量痕量2

C21572C336﹡40﹡4E—13痕量痕量痕量＊Lp（a）與apo（a）MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂血清脂質(zhì)分析程序及項(xiàng)目選擇●根據(jù)不同目的和不同臨床需要，可依次選用下列項(xiàng)目：

1.血清或血漿濁度試驗(yàn)

2.TC測(cè)定

3.TG測(cè)定

4.HDL-C測(cè)定(有條件時(shí)可以測(cè)定HDL-C亞型)5.LDL-C測(cè)定(直接測(cè)定或用Friedeward公式計(jì)算)6.apoA和apoB測(cè)定

7.Lp(a)測(cè)定

8.脂蛋白電泳及有關(guān)的酶和受體等●臨床實(shí)際應(yīng)用中常測(cè)項(xiàng)目為:

TC、TG、HDL-C、LDL-C；有條件時(shí)可加測(cè)Lp(a)和載脂蛋白MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂脂質(zhì)檢測(cè)的臨床意義及應(yīng)用-11.

血清TC：升高是AS和CHD的重要危險(xiǎn)因素(但不是AS和CHD診斷根據(jù))

高水平TC者發(fā)生AS、CHD和高血壓等的頻率增高嚴(yán)重肝臟疾病時(shí)LCAT合成減少致CE減少膽道阻塞又使血TC升高2.血清TG：高脂血癥絕大部分為高TG血癥高TG血癥也是AS和CHD的危險(xiǎn)因素AS和CHD時(shí)多有TG增高

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂脂質(zhì)檢測(cè)的臨床意義及應(yīng)用-23.

HDL-C：有抗AS作用(將末梢組織的FC轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟)

低HDL-C為AS和CHD的危險(xiǎn)因素

HDL-C降低是血脂異常的表現(xiàn)，其減低為AS和CHD的危險(xiǎn)因素

4.

LDL-C：直接促使AS和CHD的發(fā)生(將膽固醇從肝臟運(yùn)向周?chē)M織細(xì)胞)

高LDL-C為AS和CHD主要脂類(lèi)危險(xiǎn)因素

降低LDL-C水平可減少AS和CHD的發(fā)生MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂脂質(zhì)檢測(cè)的臨床意義及應(yīng)用-３5.

Lp(a)具有LDL的功能(從肝臟向周?chē)M織運(yùn)送膽固醇，促進(jìn)AS和CHD)；抑制纖溶，促進(jìn)血栓形成即促進(jìn)AS和CHD6.Lp-X是膽汁淤滯的靈敏的生化指標(biāo)

對(duì)膽汁淤滯(阻塞性黃疸)有重要的診斷意義

(靈敏性>TBIL、ALP、GGT)肝外性阻塞>肝內(nèi)性阻塞惡性阻塞>良性阻塞MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂脂質(zhì)檢測(cè)的臨床意義及應(yīng)用-４7.apoA１和apoB：為預(yù)測(cè)和評(píng)估AS和CHD危險(xiǎn)性的指標(biāo)(同HDL

和LDL,但比HDL

和LDL

更敏感)

apoA１水平與

CHD呈負(fù)相關(guān)(降低意義大些)

apoB水平與

CHD呈正相關(guān)(升高意義大些)MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的關(guān)系

■脂質(zhì)異常是MS的重要組分

■脂質(zhì)代謝紊亂是AS的共認(rèn)原因；

■AS的結(jié)果導(dǎo)致心腦血管疾病MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與AS

的關(guān)系

肥胖

FFA

TG

IR

BP

B-GLU

T2DM

心血管疾病

HDL-C脂質(zhì)異常高血壓高血糖MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

心臟（損傷）標(biāo)志物-1

◆臨床常用心臟損傷標(biāo)志物？

1.心肌損傷標(biāo)志物反映心肌細(xì)胞受損情況包括：心肌蛋白（TnT,TnI,Mb,FABP）心肌酶（CK,CK-MBmass）

2.

心功能損傷標(biāo)志物反映心功能損傷情況（心衰有無(wú)及程度）主要是：心鈉素（BNP,NT-pro-BNP）MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂心臟損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)1.

心肌肌鈣蛋白(TnT和TnI)是目前診斷心肌損傷診斷

靈敏性和特異性最好的生物化學(xué)標(biāo)志物

（尤其對(duì)AMI)

2.

心肌酶對(duì)ACS和AMI診斷靈敏性和特異性不如心肌蛋白（LDH等在診斷AMI時(shí)不再應(yīng)用)3.BNP或NT-proBNP是心衰時(shí)較好的心臟標(biāo)志物（用于有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)﹑懷疑HF或?qū)粑щy做鑒別診斷）MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

標(biāo)志物歸類(lèi)開(kāi)始升高時(shí)間達(dá)峰值時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間

早期標(biāo)志物

Mb

3～6(0.5～

2)h6～12h18～30h

CK-MBmass

3～8h

9～30h48～72h

確診標(biāo)志物

TnT

3～6h（60%～80%）10～24h10～15d

6～12h（100%）

TnI

同上

14～20h5～7dAMI

時(shí)心肌損傷標(biāo)志物的時(shí)相變化MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

心血管病危險(xiǎn)因素化學(xué)指標(biāo)

■

應(yīng)用于心血管疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估不是性血管疾病的診斷指標(biāo)■

心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估的化學(xué)指標(biāo)

1.

血脂（血清脂質(zhì)）

TC,TG,LDL-C,HDL-C，Lp（a）

2.同型半胱氨酸

HCY3.超敏C－反應(yīng)蛋白

hs-CRP

■

血脂異常MS的重要組分，是心血管疾病的危險(xiǎn)因素MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂血脂異常與MS中國(guó)醫(yī)大一院研究結(jié)果：研究人群3704人整個(gè)人群的MS患病率為20.89%血脂異常組MS患病率為48.35%

血脂正常組MS患病率為5.48%MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

AS

與MS的關(guān)系A(chǔ)S的共認(rèn)原因是脂質(zhì)代謝紊亂；AS的結(jié)果導(dǎo)致心腦血管疾病。AS是一個(gè)全身性病變，頸動(dòng)脈粥樣硬化可間接反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度和范圍，預(yù)測(cè)心血管病變事件的發(fā)生。Enzo等對(duì)303例MS患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)，51%患者有新的頸動(dòng)脈斑塊形成，34%患者頸動(dòng)脈狹窄程度大于40%，8%患者發(fā)生冠心病，其比例均高于正常對(duì)照組。

高血脂是MS所聚積的諸成分之一，與高血壓、中心型肥胖、高血糖、胰島素抵抗等均可引起內(nèi)皮功能障礙、促進(jìn)和加速AS，最終導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。同時(shí)也有研究顯示它們可引起頸動(dòng)脈中層厚度（IMT）的增厚。MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

糖代謝異常臨床檢驗(yàn)MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

糖代謝異常概述

■糖代謝異常是糖類(lèi)物質(zhì)及相關(guān)的酶、受體和基因突變而引起代謝障礙的綜合性疾??；常涉及到蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等代謝紊亂

■

血糖是指血液中的葡萄糖。正常人血糖水平恒定在一定的范圍內(nèi)。

■

胰島素是促進(jìn)葡萄糖透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞的關(guān)鍵活性物質(zhì)

■

糖代謝調(diào)節(jié)是依賴(lài)于體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌因素及某些體液調(diào)節(jié)因子的決定性作用，精細(xì)地控制著血糖的來(lái)源和去路，使其達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

■

糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是由于胰島素分泌不足或胰島素作用低下引起的一組代謝性疾病；其特征為長(zhǎng)期高血糖，導(dǎo)致多器官的損害（眼﹑腎﹑神經(jīng)﹑心臟和血管系統(tǒng)等），表現(xiàn)為代謝綜合征（Metabolism，MS）?！鎏悄虿〔∫?/p>

①胰島β細(xì)胞自身免疫損傷（胰島素分泌不足：1TDM）

②機(jī)體對(duì)胰島素作用產(chǎn)生抵抗（胰島素抵抗—

胰島素作用低下：2TDM）■糖尿病機(jī)體的病理生理變化

■糖尿病代謝紊亂與臨床

■酮癥酸中毒昏迷（1TDM）

■非酮癥高滲性昏迷（2TDM）

■糖尿病慢性并發(fā)癥（多器官的損害）

①

②

①+②糖蛋白質(zhì)脂肪

血葡萄糖增高（組織利用減少）

蛋白質(zhì)合成減弱分解加速（負(fù)氮平衡）

脂肪分解加強(qiáng)（酮體生成增多）代謝紊亂

糖尿病概述MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂糖代謝異常及糖尿病臨床化學(xué)檢驗(yàn)

一、血糖測(cè)定二、葡萄糖耐量試驗(yàn)三、胰島素測(cè)定和胰島素釋放試驗(yàn)四、血清Ｃ－肽測(cè)定

五、糖化血紅蛋白測(cè)定六、果糖胺（糖化清蛋白）測(cè)定七、血酮體測(cè)定

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

一、血糖測(cè)定-1■

血糖

是指血液中的葡萄糖一般是空腹血糖（fastingbloodglucose，F(xiàn)BG；或FPG）空腹是指至少8h之內(nèi)不能攝入含熱量食物■參考值

3.9-6.1mmol/L（酶法）

空腹血糖（mmol/L）

＜2.83.9～6.17.0＜

低血糖

血糖減低正常范圍

血糖增高

高血糖

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

一、血糖測(cè)定-2■

影響測(cè)定結(jié)果的因素

■全血標(biāo)本采集后2h內(nèi)必須分離血清或血漿，否則降低（37℃1h降1.1mmol/L）

■全血比血漿低10%靜脈比末梢和動(dòng)脈高

■不同測(cè)定方法結(jié)果不同

■不同抗凝劑對(duì)血糖穩(wěn)定性有影響

■

臨床意義

升高減低糖尿病應(yīng)激性高血糖胰島素分泌過(guò)多胰腺疾病肝源性高血糖對(duì)抗胰島素激素分泌不足內(nèi)分泌疾病其他病理因素肝糖原儲(chǔ)備不足藥物影響生理性因素其他病理及生理因素MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

二.葡萄糖耐量試驗(yàn)-1

■

耐糖現(xiàn)象

正常人服用一定量葡萄糖后，血糖濃度暫時(shí)升高，刺激胰島分泌胰島素增多，促使大量葡萄糖合成肝糖原儲(chǔ)存，使血糖在短時(shí)間內(nèi)即降到空腹水平?！?/p>

耐糖異常（糖耐量減低）

(impairedglucosetolerance,IGT)

指內(nèi)分泌失調(diào)等因素引起糖代謝失常時(shí)，口服或注射一定量的葡萄糖后，血糖急?。黠@或不明顯）升高，并在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)到原有水平。■

糖耐量試驗(yàn)

即葡萄糖耐量試驗(yàn)（glucosetolerancetest，GTT）

口服或注射一定量葡萄糖后，間隔一定時(shí)間測(cè)定血糖水平。臨床多應(yīng)用口服葡萄糖，則稱(chēng)為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

二.葡萄糖耐量試驗(yàn)-2■

參考值

血糖：空腹＜6.1mmol/L

服糖后

0.5-1h達(dá)峰值＜11.1mmol/L

（7.8-9.0mmol/L）服糖后2h（2hPG）開(kāi)始下降：＜7.8mmol/L

服糖后3h應(yīng)恢復(fù)至空腹水平

尿糖：上述各時(shí)間同時(shí)測(cè)尿糖，均為陰性MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

二.葡萄糖耐量試驗(yàn)-3■

OGTT應(yīng)用

對(duì)糖尿病診斷并非是必要的，不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。主要應(yīng)用于：

1.主要用于癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病的診斷

2.OGTT結(jié)合FPG可協(xié)助診斷糖尿病有關(guān)狀態(tài)：

（1）糖耐量減退（

IGT：FPG＜7.8mmol/L和2hPG7.8～11.1mmol/L）

（2）空腹血糖損害（

IFG

：FPG6.1～

7.0mmol/L，2hPG＜

7.8mmol/L)

（3）糖耐量正常（2hPG＜

7.8mmol/L）

3.

診斷妊娠糖尿病

4.

有無(wú)法解釋的腎病神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變，其隨機(jī)血糖＜

7.8mmol/L

可用OGTT進(jìn)行評(píng)價(jià)（但須排除其他疾?。㎝S與脂質(zhì)及糖代謝紊亂二.葡萄糖耐量試驗(yàn)-4■

OGTT

臨床意義

1.

糖尿?。簝纱谓?hFPG均＞7.0mmol/L或2hPG≥11.1mmol/L

隨機(jī)PG≥11.1mmol/L；有臨床癥狀。即可診斷DM。

2.

糖耐量減低：

FPG＜7.8mmol/L和2hPG7.8～11.1mmol/L，

PG高峰時(shí)間延至1h之后，PG恢復(fù)正常時(shí)間延至2-3h之后；有尿糖陽(yáng)性。見(jiàn)于2TDM，痛風(fēng)，肥胖，甲亢，肢端肥大癥等

3.

糖耐量曲線低平：FPG降低，1hPG上升不明顯，2hPG仍低水平。見(jiàn)于胰島β細(xì)胞瘤，腺垂體功能減退，胃排空延遲等

4.

低血糖：肝源性低血糖FPG低，服糖后高并不能正?；謴?fù)，尿糖陽(yáng)性。見(jiàn)于廣泛性肝損傷功能性低血糖FPG正常，服糖后高峰時(shí)間及峰值正常，2-3h后出現(xiàn)低血糖。見(jiàn)于特發(fā)性餐后低血糖MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

三.胰島素測(cè)定和胰島素釋放試驗(yàn)-1

胰島β細(xì)胞合成胰島素原（胰島素＋C-肽

）入血■胰島素測(cè)定

用放免法（以免疫反應(yīng)性胰島素表示，IRI）測(cè)空腹血漿胰島素

■胰島素釋放試驗(yàn)

是了解胰島β細(xì)胞被葡萄糖激發(fā)后的的分泌釋放功能試驗(yàn)方法基本同OGTT（常與OGTT同步進(jìn)行）MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

三.胰島素測(cè)定和胰島素釋放試驗(yàn)-2■臨床意義

用于DM分型診斷和低血糖鑒別診斷

IRI

胰島素釋放試驗(yàn)

1TDM

降低，對(duì)血糖刺激不反應(yīng)服糖刺激后分泌不增加或甚微呈低平曲線

2TDM

正常，升高；釋放緩慢，反應(yīng)與正常人相似與血糖升高不成比例呈延遲曲線（與血糖高峰不平行）故可有餐后低血糖MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂三.胰島素測(cè)定和胰島素釋放試驗(yàn)-3■

參考值

胰島素測(cè)定：空腹胰島素10-20mU/L（RIA法）

胰島素釋放試驗(yàn)：糖負(fù)荷1hIRI達(dá)峰值（為空腹的5-10倍）糖負(fù)荷2h后開(kāi)始下降糖負(fù)荷3h后達(dá)空腹水平MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

四.C-肽測(cè)定

■

特點(diǎn)

測(cè)定意義與胰島素相同（主要反映胰島β細(xì)胞功能）

其半壽期短，不在肝臟破壞，只在腎臟降解和代謝■

參考值

RIA

法：空腹0.3-0.6nmol/L

服糖后30-60min達(dá)峰值（為空腹的5-6倍）■

臨床意義

■血糖（及OGTT）、胰島素、

C-肽，三者血清水平并非平行

■

C-肽測(cè)定更能反映胰島β細(xì)胞分泌功能；可預(yù)測(cè)潛伏期糖尿病

■血糖（及OGTT）、胰島素、

C-肽，三者血清水平聯(lián)合檢查更有意義

低血糖高血糖胰島β細(xì)胞瘤外源性胰島素過(guò)量

2TDM及繼發(fā)性

血糖（及OGTT）曲線低平

低高

胰島素升高升高高（IR）

C-肽

升高低

高M(jìn)S與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

■

Hb組成和GHb

■

GHb特點(diǎn)

■

GHb是Hb糖基化產(chǎn)物,與氧親和力強(qiáng)（影響Hb對(duì)氧的運(yùn)送）高GHb會(huì)造成組織缺氧，引起DM并發(fā)癥

■GHb測(cè)定主要是測(cè)HbA1C

■

GHb形成穩(wěn)定，不受每天飲食、運(yùn)動(dòng)和葡萄糖波動(dòng)的影響

■GHb

反映的是過(guò)去6-8W的平均血糖濃度

■GHb是反映血糖控制情況的可靠指標(biāo)

五.糖化血紅蛋白-1

（glycatedhemoglobins，GHb）HbA（97%）HbA2（2.5%）HbF（0.5%）HbA0（90%）HbA1（5-7%）HbA1aHbA1b

HbA1c（80%）糖化血紅蛋白HbMS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

五.糖化血紅蛋白-2■

參考值

以GHb占總Hb的%計(jì)算：電泳法5.6%-5.7%

微柱法4.1%-6.8%■

臨床意義

(1)是DM診斷和長(zhǎng)期監(jiān)控的重要指標(biāo)，可反映檢測(cè)前1-2m內(nèi)

平均血糖水平

(2)對(duì)鑒別DM和應(yīng)激性高血糖有價(jià)值（前者GHb多增高，后者不高）MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

六、果糖胺測(cè)定

（fuructosamine；catoamine）

■

特點(diǎn)

■果糖胺又稱(chēng)酮胺。為葡萄糖與其他蛋白（主要是清蛋白）通過(guò)非酶促糖基化反應(yīng)形成的糖基化產(chǎn)物。

■果糖胺測(cè)定主要測(cè)的是糖化請(qǐng)蛋白（glycocylatedserumprotein，GSP）

■

GSP在反映血糖控制效果上比GHb出現(xiàn)早（因ALB半壽期短（20d），

ALB

合成比Hb快）

■果糖胺（GSP）濃度反映的是近2-3W內(nèi)血糖水平

■GSP與GHb應(yīng)結(jié)合應(yīng)用，而不是替代使用

■

參考值

2.1-2.8mmol/L

（分光光度法）

■

臨床意義

■

可反映DM病人前2-3W內(nèi)平均血糖水平

■

是DM近期控制水平的檢測(cè)指標(biāo)

■

GSP不受血糖近期波動(dòng)影響MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

七、血酮體測(cè)定

(KetongBodeis)

包括：乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮;酮體為三者的總稱(chēng)產(chǎn)生機(jī)理：

酮體生成增多超過(guò)干外組織利用速度

血酮體增多酮血癥過(guò)多的酮體從尿排出酮尿癥

糖代謝障礙脂肪分解代謝加強(qiáng)參考值

以丙酮計(jì)：血漿酮體＜0.05mmol/L

尿酮體＜0.05mmol/L（定性陰性）臨床意義

升高見(jiàn)于：糖尿病酮癥酸中毒（Ketoacidosis)

各種原因的長(zhǎng)期饑餓、妊娠毒血癥等MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂2型糖尿病與心血管病■

臨床資料證明2型糖尿病與冠心病關(guān)系密切■

在發(fā)病與進(jìn)展上通常有類(lèi)似的病理學(xué)基礎(chǔ)■

它們通常有類(lèi)似的危險(xiǎn)因素■

有1/2（40%-55%）的DM患者合并高血壓■

有2/3（67%）的DM患者死于CVD■

有2/3的冠心病患者和2/3的心肌梗死患者合并IGT和DM

CVD：心血管疾病IGT：糖耐量減低DM：糖尿病

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

高血糖與MS的關(guān)系沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)大二院研究結(jié)果：

整個(gè)研究人群為2014例總MS患病率為20.8%高血糖組MS患病率為51.47%正常血糖組MS患病率6.47%MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

DM是CVD死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

■

在美國(guó)，DM死于CVD的占60-75%

DM發(fā)生CVD危險(xiǎn)性是非DM2-4倍■1998年一項(xiàng)研究，無(wú)心臟病史的DM遠(yuǎn)期CVD死亡危險(xiǎn)與有過(guò)MI病史的非DM類(lèi)似■

研究結(jié)果顯示：AMI3個(gè)月后行OGTT檢查2/3患者血糖升高■

國(guó)內(nèi)12家醫(yī)院的一組數(shù)據(jù)：

ACS1301例，其中同時(shí)有DM的208例（占16%）MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

MS檢測(cè)、預(yù)防和治療MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

MS離不開(kāi)實(shí)驗(yàn)室檢查●

MS的診斷●MS的治療和療效觀察●MS的預(yù)知和預(yù)測(cè)●MS的流行病學(xué)調(diào)查MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS常用檢查項(xiàng)目●

腰圍（腰圍是MS的核心和關(guān)鍵因素）腰圍﹥

90cm，未來(lái)發(fā)生MS的可能性增加30倍

●

血壓（BP）●

血糖（GLU）●

甘油三酯（TG）●

高和/或低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，LDL-C)●

尿酸（UA）●

C-反應(yīng)蛋白（CRP）●

凝血與溶血（凝溶血異常檢查）

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS的預(yù)測(cè)/預(yù)知指標(biāo)■腰臀比、BMI■空腹胰島素水平

在校正空腹胰島素水平后，腰臀比、BMI仍是MS很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)■

FFA（游離脂肪酸，是致胰島素抵抗和β細(xì)胞毒性的重要物質(zhì)）■11β-羥類(lèi)固醇脫氫酶（11HSD1，表達(dá)增高）

增強(qiáng)胰島素抵抗（IR）

使腹部?jī)?nèi)臟脂肪增加促進(jìn)高血脂使食欲亢進(jìn)MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS的預(yù)防和控制-1★必須明確以下幾點(diǎn)：1.

必須認(rèn)清MS和ACS兩大綜合征存在著諸多聯(lián)系

MS既是ACS的病因，也是誘因MS與不良生活方式長(zhǎng)期積累有關(guān)；ACS為急性驟變事件；

2.必須重視MS所有組成成份的預(yù)防和控制

肥胖，胰島素抵抗，高血糖，血脂異常（高TG、低HDL--C）

高血壓高尿酸血癥

凝溶異常血管內(nèi)皮功能缺陷、低度炎癥狀態(tài)

3.

MS的防治是以科學(xué)的生活習(xí)慣為主，藥物治療為輔

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS的預(yù)防和控制-2

4.一級(jí)預(yù)防就是預(yù)防T2DM和ACS

二級(jí)預(yù)防是防止T2DM和ACS快速進(jìn)展或惡化

5.

ACS和T2DM患者應(yīng)使MS各指標(biāo)全面達(dá)標(biāo)，

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂MS的預(yù)防和控制-3

6.必須堅(jiān)持：

一個(gè)信念——與肥胖決裂；二個(gè)要素——不多吃一口，不少走一步；三個(gè)不沾——不吸煙、不喝酒、不熬夜；四個(gè)檢查——定期檢查血壓、血糖、血脂、血黏度；五六個(gè)月——減肥不求速成（至少6個(gè)月），每月減1－2公斤即可；七八分飽——飲食上要每餐只吃七八分飽，以素為主，營(yíng)養(yǎng)均衡。進(jìn)餐時(shí)先吃青菜，快飽時(shí)再吃些主食、肉類(lèi)。要遠(yuǎn)離西式快餐！

MS是２型糖尿病和心血管疾病的高危因素早期診斷和早期干預(yù)MS，有助于２型糖尿病和心血管疾病的防治。

MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂

關(guān)于MS治療-1

★

MS治療中必須清楚地明確

●

MS是上游疾病，既是ACS的病因，也是誘因

●

ACS及所有CHD相關(guān)病是

MS的下游事件

●

糖尿病來(lái)自MS，走向ACS

●

糖尿病患者晚期約85％死于CHD及其相關(guān)病

MSACSDMASCHD死亡MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂關(guān)于MS治療-2★

A、B、C、D、E

“五達(dá)標(biāo)”

療法

是現(xiàn)行的ACS和T2DM

二級(jí)預(yù)防的基本療法

歐美和中國(guó)臨床指南均已肯定

A

：抗栓達(dá)標(biāo)

B

：血壓達(dá)標(biāo)

C

：血脂達(dá)標(biāo)

D

：血糖達(dá)標(biāo)

E

：生活方式達(dá)標(biāo)MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂關(guān)于MS治療-3★

MS治療的幾項(xiàng)結(jié)合

▲治療與預(yù)防相結(jié)合

▲藥物與非藥物結(jié)合

▲介入、手術(shù)、藥物治療互相配合▲一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防結(jié)合

▲知識(shí)與行為結(jié)合

▲治療與改善生活方式結(jié)合

改善生活方式本身是一種治療MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂關(guān)于MS治療-4

★

強(qiáng)調(diào)綜合治療原則

■

控制飲食

■

加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)

■合理用藥

★

采取全面治療措施

1.減重5.適量體力活動(dòng)

2.降壓6.心態(tài)平衡

3.限鹽7.提高應(yīng)激能力

4.減脂8.戒煙限酒MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂關(guān)于MS治療-51.減重（減肥）

●減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)

●體重指數(shù)(BMI)保持在20-24(kg／m)

●只要使體重穩(wěn)定下降均可使總胰島素水平降低，胰島素敏感性提高，MS發(fā)生率下降

●降低體重目標(biāo)：低于標(biāo)準(zhǔn)體重5％以上

●節(jié)食和運(yùn)動(dòng)不能使體重顯著降低的病人可考慮使用減肥藥

應(yīng)用減肥藥6-12個(gè)月通?？墒贵w重降低約5kg；雖然降低不多，但可改善血壓、血膽固醇濃度和糖尿病的控制。MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂關(guān)于MS治療-62.降壓

■降壓治療開(kāi)始越早，控制越好，預(yù)后越好

■血壓達(dá)標(biāo)非常重要

■理想血壓<130／80mmHg

■強(qiáng)調(diào)非藥物治療和合理的聯(lián)合用藥

■飲食中應(yīng)注意限鹽MS與脂質(zhì)及糖代謝紊亂關(guān)于MS治療-73.

降脂

●降脂新觀點(diǎn):強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者整體危險(xiǎn)性水平?jīng)Q定干預(yù)方式和治療目標(biāo)

●血脂異常的含義：TG

升高LDL-C升高