神經(jīng)內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師3個(gè)月內(nèi)起病的嬰兒吉蘭-巴雷綜合征病例分析專題報(bào)告

神經(jīng)內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師3個(gè)月內(nèi)起病的嬰兒吉蘭-巴雷綜合征病例分析專題報(bào)告吉蘭-巴雷綜合征（GBS）是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病。任何年齡均可患此病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，小于2歲的GBS鮮見報(bào)道，容易導(dǎo)致誤診、誤治。為提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道武漢市兒童醫(yī)院2015年5月收治的1例3個(gè)月內(nèi)的GBS患兒。臨床資料患兒，男，2個(gè)月20d，主因"雙下肢活動(dòng)減少伴哭聲減弱1周"入院。入院前1周出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)減少，哭聲減弱，伴嗆奶，無發(fā)熱、吐瀉、抽搐、大小便潴留、呼吸困難。既往史：10d前因發(fā)熱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷急性上呼吸道感染，予美洛西林治療1d后熱退。個(gè)人史：第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生史正常。家族史無特殊。入院查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：神清，哭聲弱，雙眼球活動(dòng)自如，無眼震，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，鼻唇溝對(duì)稱，咽反射減弱；抬頭不穩(wěn)，四肢肌張力均減低，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝反射、跟腱反射均未引出，病理征陰性。感覺和共濟(jì)檢查不能配合，腦膜刺激征陰性。入院輔檢：血尿便常規(guī)及血生化（肝腎功能電解質(zhì)心肌酶譜、血糖、血氨、血乳酸等）均正常。病原學(xué)：巨細(xì)胞病毒-IgM陽性，抗體滴度：2.0487；EB病毒-IgM陽性，抗體滴度：1.6698；呼吸道病原學(xué)9項(xiàng)、結(jié)核芯片、肺炎支原體、細(xì)小病毒B19、大便輪狀病毒抗體、大便培養(yǎng)均正常。心電圖、心臟彩超、胸片、腦電圖正常；頭、頸、胸腰椎磁共振成像（MRI）未見異常。血氨基酸、尿有機(jī)酸、酯酰肉堿譜篩查未見異常。腰穿腦脊液白細(xì)胞數(shù)：14(0～15)×106/L，腦脊液蛋白：1.80g/L(0.12～0.60g/L)，腦脊液免疫球蛋白G：286mg/L(0～34mg/L)；腦脊液糖及氯、抗酸染色、墨汁染色、培養(yǎng)均正常；血清抗GM1、GM2、GM3、GQ1b、GT1b、GD1b、GD1a抗體IgG均陰性，血清空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni，CJ）抗體陰性。脊肌萎縮基因檢測(cè)：未見運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因（SMN1）第7、8號(hào)外顯子純合缺失。入院后14d（病程第3周）電生理：（1）針電極肌電圖：未見明顯異常；（2）神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)顯示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）和潛伏期均正常；復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅明顯降低。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）及波幅（SNAP）均正常（表1)；（3）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)F波潛伏期均正常（表1)。入院后第3天（病程第10天）留取2份足量合格大便標(biāo)本（間隔24h）送檢至湖北省疾病預(yù)防控制中心，均未分離出脊髓灰質(zhì)炎病毒（PV）及非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒（NPEV)。以上檢查均經(jīng)家長(zhǎng)知情同意，并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。臨床診斷：嬰兒GBS。治療及轉(zhuǎn)歸：入院第2天予丙種球蛋白2g/kg（分2d使用），并予維生素B1、B12、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)治療，24d出院。出院時(shí)患兒癥狀改善：哭聲響亮，豎頭穩(wěn)，肌力明顯好轉(zhuǎn)（雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)）；腱反射好轉(zhuǎn)（雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射可引出，雙側(cè)膝反射及跟腱反射仍未引出）。出院后患兒繼續(xù)口服維生素B1、B12，肌注鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子及康復(fù)治療。隨訪至患兒9個(gè)月大（出院時(shí)5個(gè)月15d)，神經(jīng)功能基本恢復(fù)正常：患兒哭聲響亮，能發(fā)"baba、mama"音；肌力進(jìn)一步好轉(zhuǎn)：雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)（表現(xiàn)為可獨(dú)坐，雙上肢活動(dòng)自如，雙下肢可對(duì)稱主動(dòng)活動(dòng)，能爬行數(shù)米，不能獨(dú)站）；腱反射進(jìn)一步好轉(zhuǎn)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射正常引出，雙側(cè)膝反射及跟腱反射可引出，但減弱。病程第29周復(fù)查肌電圖（表1)：與病程第3周肌電圖相比，受累運(yùn)動(dòng)神經(jīng)CMAP波幅較前明顯升高。討論：GBS是脊髓灰質(zhì)炎幾近絕跡后當(dāng)前小兒急性遲緩性麻痹的首位疾病，臨床呈急性起病，對(duì)稱性四肢癱瘓、腱反射消失、腦脊液蛋白細(xì)胞分離為主要特征。兒童GBS診斷具有挑戰(zhàn)性。文獻(xiàn)報(bào)道，只有1/3的學(xué)齡期兒童GBS最終獲得正確診斷，且兒童GBS的診斷常被延誤，小于學(xué)齡期兒童延誤診斷甚至超過2周。本例患兒診斷GBS基于以下幾點(diǎn)：（1）急性起病，在前驅(qū)感染后出現(xiàn)對(duì)稱性四肢無力，四肢腱反射均消失；（2）腦脊液提示蛋白細(xì)胞分離；（3）電生理提示周圍神經(jīng)損害；（4）予丙種球蛋白治療效果好。該患兒電生理顯示病變只累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，表現(xiàn)為CMAP波幅減低，而無末端潛伏期延長(zhǎng)和MCV減慢；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查在正常范圍。因此診斷GBS中的急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病（AMAN）型。2歲以下GBS罕見，本例起病年齡2個(gè)月20d，診斷GBS更應(yīng)謹(jǐn)慎，臨床需排除其他周圍神經(jīng)病、脊髓損害、肌肉病、神經(jīng)肌肉接頭病等。（1）本例顯著特點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)CMAP波幅明顯降低。CMAP波幅降低多見于前角損害和軸索損害，故臨床首先需與兒童常見的脊髓前角損害疾?。顾杌屹|(zhì)炎/類脊髓灰質(zhì)炎綜合征和嬰兒型脊髓性肌萎縮）鑒別。脊髓灰質(zhì)炎/類脊髓灰質(zhì)炎綜合征：我國已基本消滅野生型病毒性脊髓灰質(zhì)炎，偶有柯薩奇、?？傻绕渌c道病毒引起的急性弛緩性麻痹，其臨床主要表現(xiàn)為肢體不對(duì)稱性癱瘓、腦脊液中多有白細(xì)胞增多（即細(xì)胞蛋白分離），急性期糞便可分離出病毒。本例患兒肢體癱瘓為對(duì)稱性，腦脊液蛋白升高（即蛋白細(xì)胞分離），病程2周內(nèi)送檢的大便培養(yǎng)未分離出PV及NPEV，丙種球蛋白治療效果好，故可排除。嬰兒型脊髓性肌萎縮（SAM)：SAM是嬰兒期常見的致死性遺傳性疾病，患兒生后數(shù)月內(nèi)即可出現(xiàn)四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，該病為進(jìn)行性加重病程，基因檢測(cè)SMN1基因的第7號(hào)、8號(hào)外顯子缺失。該患兒SMN1基因檢測(cè)未見異常，且丙種球蛋白治療有效，可排除。（2）本例需與遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺性神經(jīng)?。℉MSN）鑒別。HMSN為最常見的遺傳性周圍神經(jīng)病，根據(jù)臨床和電生理大致分兩型：脫髓鞘型（HMSNⅠ、HMSNⅢ、HMSNⅣ、HSNMⅩ）及軸索型（HMSNⅡ)。本例電生理示軸索損害，需與HMSNⅡ鑒別。HMSNⅡ以常染色體顯性遺傳為主，發(fā)病晚，約2/3病例在10歲后發(fā)病。本例起病年齡僅2個(gè)月20d，無家族史，且丙種球蛋白治療有效，故可排除。（3）本例還需與先天性GBS鑒別：先天性GBS臨床罕見，僅見零星報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道3例先天性GBS患兒均在胎兒期出現(xiàn)胎動(dòng)減弱，出生后哭聲弱、吸吮困難、四肢無力及腱反射消失，后期腦脊液檢查示蛋白細(xì)胞分離，其中2例母親孕期患自身免疫性疾?。冃越Y(jié)腸炎）。本例患兒孕期及出生史均正常，起病前哭聲、吸吮及肢體活動(dòng)均正常，其母孕期體健，無自身免疫性疾病史，不能診斷先天性GBS。（4）其他：本例患兒通過病史及實(shí)驗(yàn)室檢查可排除因中毒、代謝原因?qū)е碌闹車窠?jīng)??；無大小便障礙，無感覺障礙平面，脊髓MRI正常可排除脊髓病變；生化、肌酶正常可排除大部分嬰兒期發(fā)病的肌肉疾?。粺o晨輕暮重、易疲勞現(xiàn)象可不考慮重癥肌無力。GBS病因尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是感染后免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病。約2/3患者有前驅(qū)感染史[1]，病原體主要包括：CJ、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感嗜血桿菌、H1N1病毒等。在中國、日本等亞洲國家，AMAN是GBS的主要亞型，前驅(qū)感染主要是CJ。歐美國家85%的GBS是急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病（AIDP）型，其前驅(qū)感染與巨細(xì)胞病毒和EB病毒有關(guān)。本例為AMAN，血清抗CJ抗體及血清抗GM1抗體均陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道AMAN常見感染原為CJ不符，本例前驅(qū)感染原考慮為巨細(xì)胞病毒和EB病毒。CJ的脂寡糖對(duì)人神經(jīng)節(jié)苷脂的分子模擬被證實(shí)為AMAN的致病原因，巨細(xì)胞病毒和EB病毒是否有相似致病機(jī)制導(dǎo)致AMAN值得進(jìn)一步探討。早期診斷及治療可改善兒童GBS預(yù)后，丙種球蛋白已被證實(shí)為GBS的有效治療。本例入院第2天即予丙種球蛋白治療，同時(shí)