icu手冊(cè)第一部分-常見病診療規(guī)范

icu手冊(cè)第一部分--常見病診療規(guī)范icu手冊(cè)第一部分--常見病診療規(guī)范icu手冊(cè)第一部分--常見病診療規(guī)范宿州市立醫(yī)院ICU工作手冊(cè)xxx醫(yī)院ICU室科訓(xùn)：誠實(shí)細(xì)致感恩名譽(yù)主編：xx主編：xx執(zhí)行主編：xx

目錄TOC\o"1-3"\h\u4.1.急性腎衰竭第一章ICU評(píng)分系統(tǒng)1.APACHEⅡ評(píng)分表APACHEⅡ因?yàn)楹?jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。變量432101234得分體溫（0C）≥4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130-159110-12970-10950-69≤49心率bpm≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39呼吸頻率次/分≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5PaO2FiO2＜50%AaDO2FiO2≥50%＞7061-7055-60＜55≥500350-499200-349＜200動(dòng)脈Ph值血漿HCO3≥7.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15≥5241.0-51.932-40.9213-31.918-21.915-17.9＜15血漿鈉mmol/L≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110血漿鉀mmol/.≥76.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5肌酐mg/L（急性腎功能衰竭加倍）≥3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.6HCT%≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜20WBC≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜1GlasgowcomascoreE：V：M：GCS=（）15-GCS=總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和A．總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和B．年齡評(píng)分C．慢性健康評(píng)分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下患者的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者5分b、擇期手術(shù)者2分APACHEⅡ評(píng)分=A+B+C的和A；APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分年齡（歲）評(píng)分值＜44045-54255-64365-745≥756Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）睜眼（E）語言（V）運(yùn)動(dòng)（M）自主睜眼4語言正常5遵囑動(dòng)作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛（異常）屈曲3

無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)1APACHE-Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0～6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。計(jì)算預(yù)期死亡率死亡率（R）=醫(yī)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)急診手術(shù)后：ln（R/（1–R））=-3.517+（（0.146*（APACHEII評(píng)分））+0.603+（診斷類型權(quán)重）其他：ln（R/（1–R））=-3.517+（（0.146*（APACHEII評(píng)分））+（診斷類型權(quán)重）診斷類型權(quán)重-非手術(shù)類診斷類型權(quán)重-非手術(shù)類（DiagnosticCategory–Nonoperative）分組疾病權(quán)重呼吸功能不全或衰竭哮喘或變態(tài)反應(yīng)-2.108COPD-0.367非心源性肺水腫-0.251呼吸停止后-0.168誤吸-0.142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染0腫瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血壓-1.798心率失常-1.368充血性心衰-0.424失血性或低血容量性休克0.493冠心病-0.191膿毒癥（Sepsis）0.113心臟驟停后0.393心源性休克-0.259主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤0.731創(chuàng)傷多發(fā)傷-1.228腦外傷-0.517神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作（seizuredisorder）-0.584腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血（ICH/SDH/SAH）0.723其他藥物過量-3.353糖尿病酮癥-1.507消化道出血0.334重要臟器受損代射性或腎性-0.885呼吸系統(tǒng)-0.890神經(jīng)系統(tǒng)-0.759心血管系統(tǒng)0.470胃腸道0.501診斷類型-手術(shù)類（DiagnosticCategory–Operative）診斷類型-手術(shù)類（DiagnosticCategory–Operative）分組疾病權(quán)重手術(shù)多發(fā)傷-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病-1.315心瓣膜手術(shù)-1.261腫瘤開顱手術(shù)-1.245腎腫瘤手術(shù)-1.204腎移植-1.042腦外傷-0.955胸部腫瘤手術(shù)-0.802腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血開顱手術(shù)（ICH/SDH/SAH）-0.788椎板切除術(shù)或其他脊髓手術(shù)-0.699失血性休克-0.682消化道出血-0.617消化道腫瘤手術(shù)-0.248術(shù)后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻0.060術(shù)后并發(fā)癥膿毒癥（sepsis）0.113心臟驟停后0.393呼吸驟停后-0.168NOS神經(jīng)系統(tǒng)-1.150心血管系統(tǒng)-0.797呼吸系統(tǒng)-0.610胃腸道-0.613代謝性或腎性-0.1962.SOFASepsisRelatedOrganFailureAssessment（全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出此評(píng)分系統(tǒng)。強(qiáng)調(diào)早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評(píng)分和評(píng)分差值對(duì)評(píng)價(jià)病情更有意義。此評(píng)分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評(píng)分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）。器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHg≥400＜400＜300＜200onMV＜100onMV血液系統(tǒng)血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9＞12.0心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓，mmHg≥70＜70多巴胺，μg/kg-1·min-1≤5＞5＞15多巴酚丁胺，μg/kg-1·min-1任何劑量腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1去甲腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9＜6腎臟肌酐，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0尿量，mL/day≥500＜500＜2003.肺炎評(píng)分表宿州市立醫(yī)院ICU肺炎PSI評(píng)分表姓名：性別：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：第一步：分層風(fēng)險(xiǎn)I類和風(fēng)險(xiǎn)II-V類存在風(fēng)險(xiǎn)年齡大于50歲無，繼續(xù)下一項(xiàng)精神狀態(tài)改變無，繼續(xù)下一項(xiàng)脈搏≥125次/分無，繼續(xù)下一項(xiàng)呼吸＞30次/分無，繼續(xù)下一項(xiàng)收縮壓＜90mmHg無，繼續(xù)下一項(xiàng)體溫＜35℃或≥40℃無，繼續(xù)病史項(xiàng)病史腫瘤疾病無，繼續(xù)下一項(xiàng)充血性心力衰竭無，繼續(xù)下一項(xiàng)腦血管疾病無，繼續(xù)下一項(xiàng)腎臟疾病無，繼續(xù)下一項(xiàng)肝臟疾病無，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為I級(jí)第二步：分層風(fēng)險(xiǎn)II、III、IV、V統(tǒng)計(jì)評(píng)估分?jǐn)?shù)實(shí)際分?jǐn)?shù)男年齡女年齡-10常住養(yǎng)老院+10合并癥腫瘤疾病+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10體征精神狀態(tài)改變+20脈搏≥125次/分+20呼吸≥30次/分+20收縮壓＜90mmHg+15體溫＜35℃或≥40℃+10實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)PH＜7.35+30血尿素氮≥9mmol/L+20血鈉＜130mmol/L+20血糖≥14mmol/L+10紅細(xì)胞比積＜30%+10PaO2＜60mmHg+10胸水 +10合計(jì)PSI分析分?jǐn)?shù)死亡率風(fēng)險(xiǎn)解釋I級(jí)00.1%低風(fēng)險(xiǎn)門診治療II級(jí)＜700.6%低風(fēng)險(xiǎn)III級(jí)71-902.8%低風(fēng)險(xiǎn)短期住院觀察IV級(jí)91-1308.2%中度風(fēng)險(xiǎn)V級(jí)＞13029.2%高風(fēng)險(xiǎn)住院管理社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評(píng)分表臨床指標(biāo)分值意識(shí)障礙1血尿素氮＞7mmol/L(19mg/L)1呼吸頻率≥30次/分1收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg1年齡≥65歲1總評(píng)分分值4分CURB評(píng)分死亡率（%）建議00.9死亡危險(xiǎn)極低，一般不需要住院15.2死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，可考慮住院治療2123或431.2高危，需要緊急住院治療CURB-65=意識(shí)障礙，血尿素氮，呼吸頻率，血壓和年齡Ranson評(píng)分，用來判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度入院時(shí)范圍計(jì)分年齡age>551<=550WBC計(jì)數(shù)>16,000/μL1<=16,000/μL0血糖>200mg/dL(11.1mmol/L)1<=200mg/dL(11.1mmol/L)0血清LDH>350U/L1<=350U/L0血清AST>250U/L1<=250U/L0Ransom急性胰腺炎預(yù)后因素入院后第一個(gè)24小時(shí)范圍Finding計(jì)分Points血清鈣<8mg/dL（2mmol/L）1>=8mg/dL（2mmol/L）0紅細(xì)胞壓積比入院時(shí)下降>10%1無下降0比入院時(shí)下降<=10%0BUN比入院時(shí)上升>5mg/dL(1.79mmol/L)1無上升0比入院時(shí)上升<=5mg/dL(1.79mmol/L)0動(dòng)脈pO2<60mmHg1>=60mmHg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失>4mEq/L1代謝性酸中毒，堿缺失<=4mEq/L0正?；虼x性堿中毒0score=SUM(入院分值)+(入院后第一個(gè)24小時(shí)分值)解釋?最低分：0?最高分：10?分?jǐn)?shù)越高死亡率越高評(píng)分死亡率<=21%3–415%5-640%>=7100%5.Ramsay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分狀態(tài)臨床癥狀分值清醒焦慮或易激惹，或不安，或兩者都有1清醒能合作，定位感好，平靜2清醒只對(duì)指令應(yīng)答3睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩5睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)66.機(jī)械通氣患者的BRUSSELS鎮(zhèn)靜評(píng)分Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分用于ICU接受機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)(鎮(zhèn)靜水平每4小時(shí)評(píng)測(cè)一次)狀態(tài)水平無法喚醒1對(duì)疼痛反應(yīng)但對(duì)聲音無反應(yīng)2對(duì)聲音無反應(yīng)3清醒，安靜4激動(dòng)5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1或2鎮(zhèn)靜過度;3或4鎮(zhèn)靜適當(dāng);5鎮(zhèn)靜不足7.RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)創(chuàng)傷指數(shù)（TI）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）項(xiàng)目記分1356部位皮膚腰背部肢體胸部、骨盆頭、頸、腹部傷型裂傷挫傷刺傷、撕脫傷彈片傷、爆炸傷、骨折脫位、癱瘓、血腹血壓外出血70-100mmHg50-70mmHg＜50mmHg脈搏正常100-140次/分＞140次/分無脈或＜55次/分呼吸胸痛呼吸困難、費(fèi)力、淺快發(fā)紺、血?dú)庑鼗蚍粗舷⒒蚝粑Ｖ够颍?6次/分常呼吸神志嗜睡木僵或淡漠、答不切題淺昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷總分：TI總分越高，傷情越重：總分≤9 ：輕損傷，可門診治療；總分10～16：中度傷；總分≥17分重度傷，應(yīng)住院治療；總分≥21分 ：死亡率劇增；總分≥29分 ：80％一周內(nèi)死亡創(chuàng)傷記分法（TS）呼吸（次/分）呼吸幅度收縮壓（mmHg）毛細(xì)血管充盈GCS總分等級(jí)積分等級(jí)積分等級(jí)積分等級(jí)積分等級(jí)積分10～244正常1＞904正常214～15525～353淺或困難070～903遲緩111～134＞35250～692無08～103＜101＜5015～7200003～41修正后的院前創(chuàng)傷（CRAMS）記分法為83%～91.7%，特異性為49.9%-89.8%。參數(shù)210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常（sBP＞13.3Kpa）毛細(xì)血管充盈遲緩（13.3＞SBP＞11.4）毛細(xì)血管無充盈（sBP＜11.4Kpa）呼吸正常＞35次/分無自主呼吸胸腹均無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或深穿刺傷運(yùn)動(dòng)遵囑動(dòng)作只有疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言回答切題錯(cuò)亂、語無倫次發(fā)音聽不清或不能發(fā)用途：院前創(chuàng)傷評(píng)分方法的一種，是目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)中應(yīng)用最多的一種，總分越低，死亡率越高。總分≥7分輕傷，死亡率15％，轉(zhuǎn)送至Ⅱ和Ⅲ級(jí)創(chuàng)傷中心。總分≤6分重傷，死亡率62％轉(zhuǎn)送至Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心。9ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM一ICU）臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測(cè)試患者對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（l）石頭會(huì)浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）意識(shí)程度改變(指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，不能自主適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，對(duì)交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)給予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)人無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流第二章休克與多臟器功能障礙1.休克診斷條件:診斷條件：①有發(fā)生休克的病因；②意識(shí)異常；③脈搏快，超過100次/分，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于17ml/h或無尿；⑤收縮壓小于80mmHg；⑥脈壓小于20mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的兩項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。2.感染及相關(guān)概念:感染(Infection):微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織,并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎癥病灶

2.全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS):任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng),且具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上體征:

體溫>38℃或<36℃

心率>90次/min

呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟粒細(xì)胞>0.10

3.膿毒癥(Sepsis):由感染引起的全身炎癥反應(yīng),證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶,其診斷標(biāo)準(zhǔn)同SIRS

4.嚴(yán)重膿毒癥(Severesepsis):膿毒癥伴有器官功能障礙﹑組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒﹑少尿或急性意識(shí)狀態(tài)的改變

5.感染性(膿毒癥)休克(Septicshock):可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染綜合征的一種特殊類型。感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過一小時(shí)，或有急性神志障礙。膿毒癥可能的癥狀和指標(biāo)全身反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸加快、白細(xì)胞總數(shù)改變感染表現(xiàn)血清C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動(dòng)力學(xué)改變心排量增多，全身血管阻力降低，氧攝取率降低代謝變化血糖增高，胰島素需要量增多組織灌注變化皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板減少，高膽紅素血癥等膿毒癥臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)感染a已確定存在或高度懷疑，并具備以下某些情況b全身情況發(fā)燒（體溫﹥38.3℃）低溫（體溫﹤36℃）心率﹥90次/分鐘或﹥年齡正常值之上2SD（標(biāo)準(zhǔn)差）呼吸急促（R﹥90次/分鐘）意識(shí)障礙明顯水腫或液體正平衡（24h持續(xù)超過20ml/kg）高血糖癥（血糖﹥7.7mmol/L，原無糖尿?。┭装Y參數(shù)WBC增多（WBC﹥12×109/L）WBC減少（WBC﹤4×109/L）WBC計(jì)數(shù)正常但伴有不成熟細(xì)胞﹥10%血漿C反應(yīng)蛋白﹥正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前抑鈣素﹥正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓b（SBP﹤90mmHg，MAP﹤70mmHg，或成人SBP下降幅度﹥40mmHg，或低于年齡正常值之下2SD）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）﹥70%b心臟指數(shù)CI﹥3.5L/（min·m2）器官功能障礙參數(shù)動(dòng)脈血氧含量過低（PaO2/FiO2﹤300）急性少尿[尿量﹤0.5ml/（kg·h）]肌酐增高﹥44.2μmol/L凝血異常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）腸麻痹（聽不到腸鳴音）血小板減少（﹤100×109/L）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素﹥70μmol/L）組織灌注參數(shù)高乳酸血癥（﹥3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑3休克分類及各型休克特點(diǎn)低血容量性心源性出血性心肌病變（如，缺血）非出血性機(jī)械性（如，瓣膜）心律失常分布性梗阻性膿毒性大塊肺栓塞腎上腺危象張力性氣胸過敏性心包填塞神經(jīng)源性限制性心包炎_________________________________________________________________休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)休克類型心率心輸出量左室充盈壓系統(tǒng)血管阻力脈壓混合靜脈血氧飽和度心源性低血容量性分布性梗阻性↑↑↑↑↓↓↑或N↓↑↓↓或N↑↓↑↓或N↑↓↓↑↓↓↓↑或N↓休克處理手段____________________________________________________________________________________________血壓補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥心輸出量前負(fù)荷補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥心肌收縮力用正性肌力藥后負(fù)荷應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥氧含量血紅蛋白輸血血氧飽和度氧供給，機(jī)械通氣氧需求機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降溫4.氧代謝監(jiān)測(cè)1)氧輸送(DO2):500-600ml/min.m2

DO2=CI×CaO2×10

CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003

2)氧消耗(VO2):160-220ml/min.m2

VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10

CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003

3)氧攝取率(O2ER):23-30%O2ER=VO2/DO2

4)混合靜脈血氧飽和度SvO2:從肺動(dòng)脈抽取(參考值60-80%)

5)中心靜脈血氧飽和度ScvO2:從中心靜脈抽取比SvO2高5-15%5.休克與MODS6.MODS的特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.MODS臨床分期及臨床表現(xiàn):2.MODS診斷標(biāo)準(zhǔn):3.特點(diǎn):1)單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的;2)發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性;

3)休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因;4)器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)5)病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致6)病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高7)發(fā)病前器官功能基本正常,或雖然受損但是處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)8)衰竭的器官往往不是病因直接損害的器官,而是原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官9)從開始打擊到器官功能障礙有一定時(shí)間間隔，多大于24小時(shí)，多者為數(shù)日7.感染性休克2012SSC指南指南摘要：1）初始復(fù)蘇治療與感染相關(guān)問題A.初始復(fù)蘇治療1.

對(duì)于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥4mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進(jìn)行治療。6小時(shí)復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（推薦級(jí)別仍維持1C）：a.

維持中心靜脈壓(CVP)8–12mmHgb.

平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHgc.尿量≥0.5mL/kg/hrd.

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別≥70%或65%2.對(duì)于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)（推薦級(jí)別為2C）。B.全身性感染的篩查及治療改進(jìn)1.

推薦對(duì)重癥患者進(jìn)行嚴(yán)重全身性感染的常規(guī)篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開始早期治療（推薦級(jí)別為1C）2.

應(yīng)當(dāng)實(shí)施針對(duì)嚴(yán)重全身性感染的治療改進(jìn)計(jì)劃，以改善患者預(yù)后（未確定級(jí)別）。C.診斷1.只要不明顯延誤(>45min)抗生素治療，推薦在應(yīng)用抗生素前留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)（推薦級(jí)別仍維持1C）。開始抗生素治療前應(yīng)至少留取2份血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶），其中至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取，并從每個(gè)血管通路裝置留取1份血培養(yǎng)，除非該裝置為近期(<48hr)留置。可以同時(shí)從不同部位留取血培養(yǎng)。只要不顯著延誤抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在應(yīng)用抗生素前留取其他部位的培養(yǎng)（如有可能最好為定量培養(yǎng)）如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的體液（推薦級(jí)別仍維持1C）。2.

當(dāng)懷疑侵襲性念珠菌感染時(shí)，建議進(jìn)行1,3β-D-葡聚糖（推薦級(jí)別2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗體檢測(cè)（推薦級(jí)別2C）。3.

推薦立即進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定可能的感染部位。一旦確認(rèn)可能的感染部位，應(yīng)立即采取標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)運(yùn)及有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)（如決定轉(zhuǎn)運(yùn)患者行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，應(yīng)注意細(xì)致協(xié)調(diào)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)）。床旁檢查如超聲檢查能夠避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)（推薦級(jí)別從1C改為未確定級(jí)別）。D.抗生素治療1.

推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級(jí)別仍維持1B）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染（推薦級(jí)別由1D提高到1C）后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素。備注：盡管證據(jù)支持診斷嚴(yán)重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未對(duì)這一建議的臨床可行性進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。2a.

推薦初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)當(dāng)包括一種或多種藥物，對(duì)所有可能致病菌（細(xì)菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度（推薦級(jí)別仍維持1B）。2b.

應(yīng)當(dāng)每日重新評(píng)估抗生素治療方案，以便實(shí)施降階梯治療，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，減少毒性，并降低費(fèi)用（推薦級(jí)別由1C提高到1B）。3.

患者有全身性感染表現(xiàn)但沒有感染證據(jù)時(shí)，如果降鈣素原(PCT)或其他生物標(biāo)志物水平較低，建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素（推薦級(jí)別2C）。4a.

經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況及當(dāng)?shù)馗腥灸Ｊ?，覆蓋最可能的致病微生物。對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重全身性感染患者（推薦級(jí)別由2D提高到2B）以及難治性多重耐藥菌（如不動(dòng)桿菌和假單胞菌）感染患者（推薦級(jí)別由2D提高到2B），建議聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議聯(lián)合使用超廣譜β-內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥（推薦級(jí)別2B）。與此相似，建議聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯治療合并感染性休克的肺炎鏈球菌菌血癥患者（推薦級(jí)別2B）。4b.

對(duì)于嚴(yán)重全身性感染患者，建議經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療不超過3–5天。一旦獲得性藥敏結(jié)果，應(yīng)盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療（推薦級(jí)別由2D提高到2B）。以下情況例外：氨基糖甙單藥治療（一般應(yīng)避免，尤其對(duì)于銅綠假單胞菌感染）；某些感染性心內(nèi)膜炎（需要長(zhǎng)療程抗生素聯(lián)合治療）。5.

建議抗生素療程通常為7–10天；以下情況可能需要較長(zhǎng)的抗生素療程，包括臨床反應(yīng)緩慢、感染灶無法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）（推薦級(jí)別由1D提高到2C）。6.

對(duì)于病毒感染引起的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，建議盡早開始使用抗病毒治療（推薦級(jí)別2C）。7.

對(duì)于非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，推薦不使用抗感染藥物（推薦級(jí)別由1D改為未確定級(jí)別）E.感染灶控制1.

推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（推薦級(jí)別仍維持1C）。2.

如果確認(rèn)胰腺周圍壞死為可能的感染灶，建議最好推遲采取確切的干預(yù)措施，直至存活與壞死組織之間的分界清晰（推薦級(jí)別仍維持2B）。3.

當(dāng)重癥感染患者需要進(jìn)行感染控制時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用對(duì)生理影響最小的有效措施（如膿腫的經(jīng)皮引流而非外科引流）（推薦級(jí)別由1D改為未確定級(jí)別）。4.重全身性感染或感染性休克的可能來源時(shí)，應(yīng)當(dāng)在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管內(nèi)裝置（推薦級(jí)別由1C改為未確定級(jí)別）。F.感染預(yù)防1a.

建議應(yīng)用選擇性口腔去污染(SOD)和選擇性胃腸道去污染(SDD)，并進(jìn)行相應(yīng)研究以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)；已經(jīng)證實(shí)其療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)應(yīng)當(dāng)實(shí)施這一感染控制措施（推薦級(jí)別2B）。1b.

建議嚴(yán)重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)進(jìn)行口咽部去污染，以降低VAP的危險(xiǎn)（推薦級(jí)別2B）。血流動(dòng)力學(xué)支持治療與輔助治療G.嚴(yán)重全身性感染的液體治療1.嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液(1B)2.嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對(duì)使用羥乙基淀粉(HES)(1B)3.如果嚴(yán)重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，建議使用白蛋白(2C)4.如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量，推薦初始快速輸液時(shí)輸注晶體液>30mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復(fù)蘇治療的推薦意見）(1C)5.進(jìn)行快速輸液治療時(shí)，如果動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動(dòng)脈壓、心率）提示血流動(dòng)力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級(jí)別）。H.升壓藥物1.推薦升壓藥物初始治療的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg(1C)2.推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)3.當(dāng)需要加用其他藥物維持血壓時(shí)，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用，或替換去甲腎上腺素）(2B)4.在應(yīng)用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，可加用血管加壓素(≤0.03U/min)，使MAP達(dá)標(biāo)或減少去甲腎上腺素用量（未確定級(jí)別）5.不推薦單獨(dú)使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓，較大劑量（超過0.03–0.04U/min）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應(yīng)用其他升壓藥物后，MAP仍不達(dá)標(biāo)）（未確定級(jí)別）6.僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，且表現(xiàn)為絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過緩）建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)7.不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外：a)去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療，MAP仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8.推薦不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟功能(1A)9.如果有相應(yīng)資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動(dòng)脈導(dǎo)管（未確定級(jí)別）I.強(qiáng)心治療1.若出現(xiàn)以下情況：a)存在心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，推薦輸注多巴酚丁胺(≤20μg/kg/min)或在升壓藥物（如果已經(jīng)使用）的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺(1C)2.反對(duì)采用將心指數(shù)增加到預(yù)先設(shè)定的超正常值水平的治療策略(1B)J.皮質(zhì)激素1.成年感染性休克患者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇和升壓藥物治療后，若能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（參見初始復(fù)蘇治療的目標(biāo)），建議不使用靜脈氫化可的松。如果血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨(dú)靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d(2C)2.建議不使用ACTH刺激試驗(yàn)以鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者(2B)3.無需升壓藥物時(shí)建議臨床醫(yī)生將激素逐漸減量(2D)4.全身性感染患者未合并休克時(shí)，推薦不使用皮質(zhì)激素治療(1D)5.使用小劑量氫化可的松時(shí)，建議采用持續(xù)輸注而非重復(fù)靜脈注射的給藥方式(2D)全身性感染的支持治療K.血液制品輸注1.一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當(dāng)成年患者血紅蛋白<7.0g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白7.0–9.0g/dL(1B)2.推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重全身性感染相關(guān)貧血的特異性治療措施(1B)3.如果沒有合并出血或沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作的計(jì)劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)4.反對(duì)使用抗凝血酶治療嚴(yán)重全身性感染和感染性休克(1B)5.對(duì)于嚴(yán)重全身性感染患者，建議當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤10,000/mm3

(10x109/L)時(shí)，即使沒有明顯出血，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。如果患者有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤20,000/mm3

(20x109/L)時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板?；顒?dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)建議維持更高的血小板水平(≥50000/mm3

[50x109/L])(2D)L.免疫球蛋白1.建議嚴(yán)重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)M.硒1.建議不使用靜脈硒制劑治療嚴(yán)重全身性感染(2C)N.有關(guān)重組活化蛋白C的推薦意見的歷史1.由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。O.感染誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的機(jī)械通氣1.對(duì)于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者，推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6mL/kg理想體重（與12mL/kg相比，1A）。2.對(duì)于被動(dòng)吸氣的ARDS患者，推薦測(cè)定平臺(tái)壓力，初始平臺(tái)壓力上限應(yīng)≤30cmH2O(1B)3.推薦應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）(1B)4.對(duì)于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5.如果全身性感染患者因ARDS發(fā)生重度頑固性低氧血癥，建議采用肺復(fù)張(2C)6.全身性感染誘發(fā)的ARDS患者若PaO2/FiO2

≤100mmHg，建議有經(jīng)驗(yàn)的單位采用俯臥位通氣(2B)7.對(duì)于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦保持床頭抬高30–45°，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B)8.對(duì)于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者，需要仔細(xì)評(píng)估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。如果相信可能的益處超過風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用NIV(2B)9.推薦制定脫機(jī)方案，當(dāng)接受機(jī)械通氣的嚴(yán)重全身性感染患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，以評(píng)估終止機(jī)械通氣的可能性：a)可以喚醒；b)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無升壓藥物）；c)無新發(fā)嚴(yán)重情況；d)通氣支持及PEEP水平較低；e)面罩或鼻導(dǎo)管能夠保證所需FiO2。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔除氣管插管(1A)10.反對(duì)全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)11.對(duì)于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)12.如果沒有特殊適應(yīng)癥如氣道痙攣，反對(duì)使用β2激動(dòng)劑治療全身性感染誘發(fā)的ARDS(1B)P.全身性感染時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與神經(jīng)肌肉阻滯1.對(duì)于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)(1B)2012年指南予以刪除。2.推薦未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)，因?yàn)榧词雇Ｋ幒笠泊嬖陂L(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯的危險(xiǎn)。如果必須使用NMBAs，可在必要時(shí)間斷推注，或持續(xù)輸注并通過四個(gè)成串刺激(train-of-four)監(jiān)測(cè)阻滯深度(1C)3.對(duì)于全身性感染誘發(fā)的早期ARDS患者，當(dāng)PaO2/FiO2

<150mmHg時(shí)，建議短期（≤48小時(shí)）使用NMBAs(2C)Q.血糖控制1.對(duì)于嚴(yán)重全身性感染的ICU患者，推薦根據(jù)治療方案管理血糖，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平>180mg/dL開始使用胰島素。這一治療方案應(yīng)將血糖目標(biāo)上限設(shè)置為≤180mg/dL而非≤110mg/dL(1A)2.推薦每1–2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定，此后每4小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)(1C)3.對(duì)于使用毛細(xì)血管血進(jìn)行床旁檢測(cè)所得到的血糖結(jié)果，推薦應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎解讀，因?yàn)檫@些結(jié)果可能不能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血或血漿葡萄糖水平（未明確級(jí)別）。R.腎臟替代治療1.對(duì)于合并急性腎功能衰竭的嚴(yán)重全身性感染患者，持續(xù)腎臟替代治療和間斷血液透析的短期生存率相似，因而療效相同(2B)2.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者，建議應(yīng)用持續(xù)治療以便進(jìn)行液體管理(2D)S.碳酸氫鹽治療1.對(duì)于低灌注誘發(fā)的乳酸酸中毒患者若pH≥7.15，反對(duì)出于改善血流動(dòng)力學(xué)或降低升壓藥物需求的目的應(yīng)用碳酸氫鈉治療(2B)T.深靜脈血栓形成的預(yù)防1.推薦嚴(yán)重全身性感染患者每日應(yīng)用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE)(1B)。藥物預(yù)防措施推薦每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)（與每日兩次未分組分肝素[UFH]治療相比，1B；與每日三次UFH相比，2C）。如果肌酐清除率<30mL/min，我們推薦使用達(dá)肝素(1A)，或經(jīng)腎臟代謝最少的其他LMWH劑型(2C)，或UFH(1A)2.如有可能，建議嚴(yán)重全身性感染患者聯(lián)合應(yīng)用藥物和間斷氣動(dòng)加壓裝置(2C)3.存在使用肝素禁忌證（如血小板缺乏，嚴(yán)重凝血功能障礙，活動(dòng)性出血，近期腦出血）的全身性感染患者推薦不采用藥物預(yù)防（推薦級(jí)別1B）。建議接受機(jī)械性預(yù)防措施，如加壓彈力襪或間斷氣動(dòng)加壓裝置，除非存在禁忌證(2C)。危險(xiǎn)因素消除后，建議開始藥物預(yù)防(2C)。U.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防1.對(duì)于具有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(1B)2.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，建議使用質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻滯劑(2C)3.建議無危險(xiǎn)因素的患者不接受應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(2B)V.營(yíng)養(yǎng)1.在確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的最初48小時(shí)內(nèi)，建議根據(jù)患者耐受情況采用經(jīng)口或腸道（如有必要）喂養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈葡萄糖(2C)2.建議第一周內(nèi)避免進(jìn)行全熱卡喂養(yǎng)，而應(yīng)實(shí)施低熱卡喂養(yǎng)（如不超過500kcal/d），并根據(jù)耐受情況逐漸加量(2B)3.確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克后最初7天內(nèi)，建議聯(lián)合應(yīng)用靜脈葡萄糖和腸道營(yíng)養(yǎng)，而非單純的完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道喂養(yǎng)(2B)4.建議嚴(yán)重全身性感染患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)不添加特異性免疫調(diào)節(jié)藥物(2C)W.設(shè)定治療目標(biāo)1.推薦與患者及其家屬討論治療目標(biāo)及預(yù)后(1B)2.推薦將治療目標(biāo)作為治療及臨終治療計(jì)劃的一部分，適當(dāng)時(shí)應(yīng)考慮和緩治療原則(1B)3.建議盡早明確治療目標(biāo)，不應(yīng)遲于入ICU后72小時(shí)(2C)集束化治療確診嚴(yán)重感染后立即開始并在3小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施：⑴血清乳酸水平測(cè)定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（30ml/kg）6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg②平均動(dòng)脈壓>65mmHg；

③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。24小時(shí)集束化治療內(nèi)容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑶機(jī)械通氣患者的平臺(tái)壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。休克監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管常用參數(shù)常用血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)參數(shù)略語單位計(jì)算方法正常參考值平均動(dòng)脈壓MAPmmHg直接測(cè)量82－102中心靜脈壓CVPmmHg直接測(cè)量6－12肺動(dòng)脈嵌頓壓PAWPmmHg直接測(cè)量6－12平均肺動(dòng)脈壓MPAPmmHg直接測(cè)量11－16心率HRbpm直接測(cè)量60－100血紅蛋白含量Hbg/dL直接測(cè)量12一16心輸出量COL/min直接測(cè)量5－6每博輸出量SVml/beatCO/HR60-90心臟指數(shù)CIL.min-1.（m2）-1CO／BSA2.8一3.6每搏輸出量指數(shù)SVIml.beat-1.（m2）-1SV/BSA30-50體循環(huán)阻力指數(shù)SVRIdyne.sec/cm5m279.92（MAP－CVP）／CI1760-2600肺循環(huán)阻力指數(shù)PVRIdyne.sec/cm5m279.92（MPAP－PAWP）／CI45-225右心室做功指數(shù)PVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MPAP－CVP）.0.0l434一8左心室做功指數(shù)LVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MAP－PAWP）.0.014344－68氧輸送指數(shù)DO2Iml.min-1.（m2）-1CI.CaO2.10520一720氧耗量指數(shù)VO2Iml.min-1.（m2）-1CI（CaO2-CvO2）.10100－180氧攝取率O2ext%（CaO2-CvO2）/CaO222-30中心靜脈壓與補(bǔ)液補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），則表示心功能不全。五、中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案（第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議，2001年，中國武漢）1、一般標(biāo)準(zhǔn)（1）存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。（2）有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征：如廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常）①血小板小于100×109/L或呈進(jìn)行性下降；②血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或大于4.0g/L；③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于20mg/L或D-二聚體水平升高（陽性）；④凝血酶原時(shí)間（PT）縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化，或APTT延長(zhǎng)10秒以上；⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行AT、FⅧ:C以及凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定：血漿纖溶酶原（PLG）＜300mg/L；抗凝血酶（AT）活性小于60％或蛋白C（PC）活性降低；血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）含量大于8pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）增高；血漿凝血酶碎片1+2（F）、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽（FPA）水平增高；血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）含量增高；血漿纖溶酶-纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC）水平增高；血漿組織因子（TF）水平增高或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。2、肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血小板小于50×109/L或呈進(jìn)行性下降，或血小板活化，代謝產(chǎn)物升高；（2）血漿纖維蛋白原含量小于1.0g/L；（3）血