中國2型糖尿病防治指南(2010版)

中國2型糖尿病防治指南

（2010年版）1整理課件ppt2型糖尿病的流行病學近20年來，我國糖尿病患病率顯著增加。2008年的調查結果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15.5%，相當于每四個成年人中就有一個高血糖狀態(tài)者，更為嚴重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費用花費在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計2005到2015年間中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經(jīng)濟損失達5577億美元。2整理課件ppt2002年全國營養(yǎng)調查同時調查了糖尿病的流行情況。該調查主要根據(jù)空腹血糖診斷IFG和糖尿病，空腹血糖較高的部分患者作了口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗。在18歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%。18-44歲，45-59歲和60歲以上3個年齡組城市的糖尿病患病率分別是1.95%，7.78%，13.13%；而農(nóng)村相應年齡組分別為0.98%，2.96%，4.41%3整理課件ppt我國幾次大型糖尿病流行病學調查的情況4整理課件ppt從上表可以看出，糖尿病患病率在過去20年中上升了4倍。需要指出的是，這幾次的調查方法和診斷標準是不一致的，特別是在1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點從≥7.8mmol/L改為≥7.0mmol/L。因此，表中前3次的調查結果與現(xiàn)在的指標比較起來是低估的。5整理課件ppt2008年的調查結果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15.5%，相當于每四個成年人中就有一個高血糖狀態(tài)者，更為嚴重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費用花費在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計2005到2015年間中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經(jīng)濟損失達5577億美元。6整理課件ppt我國糖尿病流行情況有以下特點1、在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病約占5％，其它類型糖尿病僅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。2、經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關。同時，中心城市和發(fā)達地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達地區(qū)。3、國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加。7整理課件ppt4、未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：2007-08年20歲以上人全國調查出糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調查比例有所下降,但遠高于發(fā)達國家(美國約48%)。5、表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2;餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。8整理課件ppt糖尿病的診斷與分型我國采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準。糖尿病診斷應盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果。若沒有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關系來確定。目前常用的診斷標準和分類有WHO1999標準[6]和美國糖尿病學會（ADA）2003年標準[7]。9整理課件pptADA的IFG切點為>5.6mmol/L，IFG下限切點下調，擴大了糖尿病的高危人群，對糖尿病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義[8-11]。但目前對空腹血糖在>5.6~6.0mmol/L人群發(fā)生大血管病變的危險性是否明顯增加尚缺乏充分的證據(jù)。我國空腹血糖異常切點仍用WHO的標準。空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖口服負荷試驗（OGTT）后2小時血糖值可以單獨用于流行病學調查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的調查是同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值。10整理課件ppt糖代謝分類糖代謝分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）*＜6.17.8-＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.111整理課件ppt糖尿病的診斷標準12整理課件ppt糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病1.1免疫介導1.2特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病3.1細胞功能遺傳性缺陷3.2胰島素作用遺傳性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4內(nèi)分泌疾病3.5藥物和化學品所致糖尿病3.6感染所致3.7其他與糖尿病相關的遺傳綜合征4.妊娠糖尿?。℅DM）13整理課件ppt下列血糖狀態(tài)應做OGTT大多數(shù)篩查性計劃均把空腹葡萄糖或隨機血糖作為第一步檢查。然而，流行病學研究結果提示，若使用目前的診斷標準，有相當數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負荷后血糖異常。若這部分人群不行OGTT檢查，則可能會被誤認為正常。所以建議只要是空腹或隨機血糖為正常值上限的人群，均應行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。14整理課件ppt近年來人們越來越傾向將糖化血紅蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。2010年ADA指南已將HbA1C≥6.5%作為糖尿病診斷標準之一。但HbA1C<6.5%也不能除外糖尿病，需進一步行糖耐量檢查。我國HbA1c檢測方法的標準化程度不夠，HbA1C測定的儀器和質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求。15整理課件ppt1型還是2型糖尿病?單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特征的酮癥酸中毒，有時在2型糖尿病也會出現(xiàn)。病人起始的分類有時的確很困難。16整理課件ppt因此如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據(jù)對治療的初始反應再重新評估。17整理課件ppt1型糖尿病的特點18整理課件ppt青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點19整理課件ppt糖尿病的管理基本原則、飲食、運動、血糖自我監(jiān)測、教育20整理課件ppt基本原則限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關注。糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質量。為了達到這一目標應建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導。21整理課件ppt糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂或個體化的飲食和運動指導，后者的針對性更強。這樣的教育和指導應該是長期的和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的22整理課件ppt教育管理的形式每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士，定期開設教育課程。最好的糖尿病管理是團隊式管理，糖尿病管理團隊的主要成員應包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或專科醫(yī)師），糖尿病教育者（教育護士），營養(yǎng)師，患者。必要時還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學醫(yī)生。23整理課件ppt教育的內(nèi)容■疾病的自然進程■糖尿病的癥狀■并發(fā)癥的防治，特別是足部護理■個體化的治療目標■個體化的生活方式干預措施和飲食計劃■規(guī)律運動和運動處方■飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用■自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應干預措施■當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對■糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護24整理課件ppt血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）：長期控制血糖最重要的評估指標是HbA1c（正常值4-6%），也是臨床決定是否要更換治療的重要依據(jù)。在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達到治療目標可每六個月檢查一次?；加醒t蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結果是不可靠的，應以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準。25整理課件ppt血糖自我監(jiān)測血糖的自我監(jiān)測是指導血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段[20]。指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測也是可以接受的。血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，但對注射胰島素和妊娠期的患者，為了達到嚴格控制血糖，同時減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進行自我血糖監(jiān)測。對于那些沒有使用胰島素治療的患者有一些證據(jù)顯示自我血糖監(jiān)測有利于改善血糖控制，但也有不支持的證據(jù)。26整理課件ppt血糖自我監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式?！鲅强刂撇畹牟∪嘶虿∏槲Ｖ卣邞刻毂O(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2次■使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測血糖5次，達到治療目標后每日自我監(jiān)測血糖2-4次■使用口服藥和生活方式干預的患者每周監(jiān)測血糖2-4次27整理課件ppt血糖監(jiān)測時間■餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖■餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者■睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者■夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者■出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時檢測血糖■劇烈運動前宜監(jiān)測血糖28整理課件ppt血糖監(jiān)測的指導和質控開始自我血糖監(jiān)測前應由醫(yī)生或護士對糖尿病患者進行檢測技術和檢測方法的指導，包括如何測血糖，何時監(jiān)測，監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結果。醫(yī)生或糖尿病管理小組每年應檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測技術和校準血糖儀，尤其是自我檢測結果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時。29整理課件ppt尿糖的自我監(jiān)測雖然自我血糖監(jiān)測是最理想的血糖監(jiān)測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定來進行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測沒有意義。30整理課件ppt血糖控制目標31整理課件ppt治療目標和策略一定要個體化、對每個危險因素予以分別考慮。在臨床實踐中為了更好地指導患者達到治療目標，將血糖控制分成三類32整理課件ppt33整理課件ppt飲食治療飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎[21，22]。對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。34整理課件ppt營養(yǎng)治療的原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質。35整理課件ppt營養(yǎng)治療的目標■獲得并維持理想的血糖水平■減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓■提供均衡營養(yǎng)的膳食■維持合理體重：超重的患者體重減少的目標是體重在3-6個月期間減輕5%~10%。消瘦的患者應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復理想體重，并長期維持理想體重36整理課件ppt脂肪■膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30%■飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的10%■避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品，食物中膽固醇攝入量為<300mg/天37整理課件ppt碳水化合物■膳食中碳水化合物所提供的熱量應占總熱量的50%-60%■主要成分為復合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，燕麥和水果■蔗糖提供的熱量不超過總熱量的10%■可以攝入少量的食糖。作為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖■每日進三餐，碳水化合物均勻分配38整理課件ppt蛋白質■腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質的攝入量占供能比的10%-15%?！?/p>

有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質入量0.6g/kg/d，并同時補充復方-酮酸制劑■攝入蛋白質不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應。39整理課件ppt飲酒■不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時需把飲酒中所含的熱量計算入總能量范圍內(nèi)■

每日不超過1-2份標準量/日（一份標準量為：啤酒350ml，紅酒150ml或低度白酒45ml，各約含酒精15g）■酒精可能促進使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖40整理課件ppt鹽■食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人■限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調味醬等。盡量選擇含鹽量低的食品41整理課件ppt體力活動體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。糖尿病患者如果能堅持規(guī)律的運動12-14年可以顯著降低死亡率■運動頻率和時間為每周至少150分鐘■中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動■較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車■每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度■運動項目要和病人的年齡、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質相適應■養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中■活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖42整理課件ppt戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者。應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預的重要內(nèi)容之一。43整理課件ppt糖尿病的治療44整理課件ppt口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個主要異常病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用機制的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類和格列奈類）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑）?；请孱愃幬锖透窳心晤愃幬镏苯哟碳ひ葝u素分泌；噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗；雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸出；α-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收45整理課件ppt由于不同種類口服降糖藥作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療。飲食和運動是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標，應及時采用藥物治療。46整理課件ppt雙胍類藥物目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，有些指南還推薦為非肥胖2型糖尿病患者的一線用藥。臨床試驗顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%，UKPDS亞組試驗顯示可以減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。此外，雙胍類藥物還可以防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進展。單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖，并有使體重下降的趨勢，但常常引起胃腸道不適等副作用，二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性。47整理課件ppt雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接受大手術的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。48整理課件ppt磺脲類藥物磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲?；请孱愃幬锶绻褂貌划斂梢詫е碌脱?，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者，磺脲類藥物還可以導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。49整理課件ppt噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。

50整理課件ppt噻唑烷二酮類藥物單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風險。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風險增加相關。在有心衰（紐約心衰分級II以上）的患者、有活動性肝病或轉氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴重骨質疏松和骨折病史的患者中應禁用本類藥物。

51整理課件pptα-糖苷酶抑制劑作用機制為抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過對餐后糖負荷的改善而改善空腹血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖和伏格列波糖。α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%~0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。52整理課件pptα-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。臨床研究顯示阿卡波糖可防止或延緩IGT進展為2型糖尿病，STOP-NIDDM次級終點分析顯示可能降低糖耐量異常者發(fā)生心血管疾病的風險53整理課件ppt格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈和那格列奈。本類藥物通過刺激胰島素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c1.0%~1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應用（磺脲類除外）。格列奈類藥物可引發(fā)低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕54整理課件ppt胰島素治療55整理課件ppt胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素治療才能控制高血糖。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效和出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施56整理課件ppt開始胰島素治療后應該繼續(xù)堅持生活方式干預，并加強對患者的宣教，鼓勵和指導患者進行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調整和預防低血糖的發(fā)生。所有開始胰島素治療的患者都應該接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施的教育。57整理課件ppt理想的胰島素治療應該接近生理性胰島素分泌的模式，包括基礎胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。理想的基礎胰島素的作用應該能覆蓋全天24小時，無明顯峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐時胰島素注射后能在進餐后30分鐘左右達到峰值，從而通過抑制肝糖輸出和促進葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐時胰島素還能在血糖下降到正常水平時其作用降至基礎水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖

58整理課件ppt胰島素根據(jù)其來源和化學結構可分為動物胰島素，人胰島素和胰島素類似物[42，43]。胰島素根據(jù)其作用特點可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預混胰島素。臨床試驗證明，胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于動物胰島素和人胰島素59整理課件ppt胰島素的起始治療■1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療■2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時，就應該啟動胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ?。當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑[46]■對新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物■在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療60整理課件ppt胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用■基礎胰島素包括中效和長效胰島素。一般情況下，基礎胰島素是口服藥物失效時實施口服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥■使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-5天調整一次，根據(jù)血糖的水平每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標■如白天血糖不達標，可改為每天多次注射61整理課件ppt預混胰島素的使用■在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應停用[47，48]■1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天注射■使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標62整理課件ppt多次胰島素注射治療（胰島素強化治療）■在基礎胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進餐時間靈活的患者應該進行每日多次胰島素注射（餐時+基礎胰島素）[49]■在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現(xiàn)低血糖者，需進行多次胰島素注射■使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標63整理課件ppt特殊情況下胰島素的應用：■初診糖尿病患者的高血糖：對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉β細胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療。方案可以選擇各種胰島素強化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應注意加強血糖的監(jiān)測，及時調整胰島素劑量，使各點血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生。64整理課件ppt胰島素注射裝置■可以根據(jù)個人需要和經(jīng)濟狀況選擇使用胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）、胰島素注射器和胰島素泵。65整理課件ppt低血糖糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導致患者不適甚至生命危險，也是血糖控制達標的主要障礙，應該引起特別注意和重視。對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機體對低血糖的反饋調節(jié)能力，增加了嚴重低血糖發(fā)生的風險。同時，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，形成“惡性循環(huán)”。66整理課件ppt低血糖可引起低血糖的降糖藥物有胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑、以及GLP-1激動劑，其他種類的降糖藥物單獨使用時一般不會導致低血糖。其他降糖藥物和上述藥物合用也可增加低血糖發(fā)生的風險。低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時處理。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。67整理課件ppt低血糖低血糖分類：（1）嚴重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失；（2）癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀；（3）無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀。此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應該及時處理。68整理課件ppt低血糖的可能誘因和對策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調整劑量。未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備。運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入。酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。低血糖反復發(fā)生者，應調整糖尿病的治療方案或適當調高血糖控制目標。69整理課件ppt低血糖的治療糖尿病患者應常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補充葡萄糖或含糖食物。70整理課件ppt糖尿病的急性并發(fā)癥71整理課件ppt主要急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒72整理課件ppt糖尿病的慢性并發(fā)癥73整理課件ppt主要慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病防治下肢血管病變糖尿病足74整理課件ppt糖尿病的特殊情況75整理課件ppt妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量受損或糖尿病稱為妊娠糖尿病。妊娠期間高血糖的主要危害為增加新生兒畸形、巨大兒（增加母、嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性。一般來講，糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，絕大多數(shù)患者需要使用胰島素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數(shù)患者可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖76整理課件ppt1.有高度糖尿病危險的妊娠婦女：曾經(jīng)有GDM肥胖（特別是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者應盡早監(jiān)測血糖，如果FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）及/或隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）應在2周內(nèi)重復測定2.所有妊娠婦女應在妊娠24～28周采取以下兩種方法之一測定血糖：a）一步法：進行75克OGTT檢測b）兩步法：先行50克OGTT，服糖后1小時血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者進行75克OGTT77整理課件ppt妊娠糖尿病的診斷標準OGTT2個以上時間點值高于上述標準可確定診斷78整理課件ppt計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備1.糖尿病婦女應計劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應采取避孕措施。應告知已妊娠婦女在妊娠期間血糖強化控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險79整理課件ppt在計劃妊娠之前，應認真地回顧如下病史和進行相應的檢查：（1）糖尿病的病程（2）急性并發(fā)癥，包括感染史、酮癥酸中毒和低血糖（3）慢性并發(fā)癥，包括大小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變（4）詳細的糖尿病治療情況（5）其他伴隨疾病和治療情況（6）月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史（7）家庭和工作單位的支持情況80整理課件ppt如計劃妊娠，應在受孕前進行如下準備（1）開始口服葉酸（2）停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖（3）嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測?？崭寡强刂圃?.9-5.6mmol/L（70-100mg/dL），餐后血糖在5.0-7.8mmol/L（90-140mg/dL）范圍，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.0%以下（4）嚴格將血壓控制在130/80mmHg以下。將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑（5）停用他汀類及貝特類調脂藥物（6）檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變加強監(jiān)測治療（7）加強糖尿病教育（8）戒煙81整理課件ppt妊娠期間糖尿病的管理（1）應盡早對妊娠進行診斷，在確診后，應盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理。1~2周就診一次。（2）進行針對妊娠婦女的糖尿病教育。（3）通過血糖自我監(jiān)測抽查空腹、餐前以及餐后2小時血糖。有條件者每日測定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目標是空腹或餐前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2小時血糖≤6.7mmol/L（120mg/dL）；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。（4）飲食計劃應有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重。（5）血壓應該控制在130/80mmHg以下。（6）每3個月進行一次腎功、眼底和血脂檢測。（7）加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。（8）如無特殊情況，按預產(chǎn)期分娩；并盡量采用陰道分娩。（9）分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制。82整理課件ppt分娩后糖尿病的管理（1）糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同。（2）妊娠糖尿病使用胰島素者可在分娩后停用胰島素（1型糖尿病除外），多數(shù)患者不需要口服降糖藥。分娩后血糖正常者應在產(chǎn)后6周行75克葡萄糖OGTT，重新評估糖代謝情況并進行終身隨訪。83整理課件ppt糖尿病合并妊娠時的特殊問題（1）視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預防性眼底光凝治療（有適應證者）可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險性。（2）高血壓：無論是妊娠前已有的高血壓還是妊娠期并發(fā)的高血壓均可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應在妊娠期間嚴格控制血壓。應避免使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑。（3）糖尿病腎病：妊娠可加重已有的腎臟損害。在輕度的腎病患者，妊娠可造成暫時性腎功能減退；已出現(xiàn)腎功能不全的患者[血清肌酐>3mg/dL（265μmol/L），或肌酐清除率<50ml/min/1.73m2]，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響。84整理課件ppt（4）神經(jīng)病變：與糖尿病神經(jīng)病變相關的胃輕癱、尿潴留、對低血糖的防衛(wèi)反應差和直立性低血壓可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。（5）心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠使死亡的危險性增加。應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。有懷孕愿望糖尿病婦女的心功能應該達到能夠耐受運動試驗的水平。85整理課件ppt兒童和青少年糖尿病

86整理課件ppt兒童和青少年主要是罹患1型糖尿病，但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加。兒童和青少年糖尿病的診斷仍根據(jù)WHO1999標準。根據(jù)病史，查體（包括體重，BMI，腰圍），尿酮體等檢查評估其類型。有時區(qū)分兒童和青少年糖尿病的類型很困難，當患兒貌似2型糖尿病時，仍應注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能。有條件的單位應進一步測定β-細胞自身抗體和C-肽釋放水平，有助于分型診斷。87整理課件ppt1型糖尿病目前認為病因是在遺傳易感性的基礎上，外界環(huán)境因素（可能包括病毒感染）引發(fā)機體自身免疫功能紊亂，導致胰島β細胞的損傷和破壞，胰島素分泌絕對不足，引發(fā)糖尿病。我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率約為0.6/10萬，屬低發(fā)病區(qū)，但由于我國人口基數(shù)大，故1型糖尿病患者的絕對數(shù)不少于100萬。88整理課件ppt臨床表現(xiàn)⑴起病較急，常因感染或飲食不當發(fā)病，可有家族史。⑵典型者有多尿、多飲、多食和消瘦三多一少癥狀。⑶不典型隱匿民病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力，遺尿，食欲可降低。⑷約20%～40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診。89整理課件ppt治療方案及原則1型糖尿病的治療目的是降低血糖、消除癥狀，預防的延緩各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生。提高生活質量，使糖尿病患兒能與正常兒童一樣生活和健康成長。⑴胰島素治療兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。由于患兒胰島殘余β細胞功能有差異，胰島素治療要注意個體化。⑵飲食治療①計劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要。②均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質的供應。應避免高糖高脂食物，多選擇高纖維素食物，烹調以清淡為主。③定時定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。應注意進正餐和加餐的時間要與胰島素注射時間及作用時間相配合。90整理課件ppt⑶運動治療兒童1型糖尿病患者病情穩(wěn)定后都可以參加學校的各種體育活動，這對糖尿病的病情控制有良好作用。運動方式和運動量應個體化，循序漸進，強度適當，量力而行，注意安全，包括防止運動后低血糖。⑷心理治療和教育是糖尿病患兒綜合治療的一部分，社會、學校和家庭都應給予糖尿病兒童更多的關心和愛護，使他們能與正常兒童一樣健康成長。⑸要加強血糖的自我監(jiān)測（SMBG）91整理課件ppt⑹門診隨訪一般患兒至少每2～3個月應到糖尿病專科門診復查一次。①每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生對病情控制的了解，作為指導治療的依據(jù)。②每次隨訪均應測量身高、體重、血壓、血常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白。③每半年至1年檢測一項血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負荷后C肽水平，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的慢性并發(fā)癥，并了解胰島β細胞的功能變化。92整理課件ppt兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標93整理課件ppt2型糖尿病隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢94整理課件ppt臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下95整理課件ppt治療方案及原則（1）飲食治療：飲食控制