普外科PN不合理醫(yī)囑發(fā)生率顯著下降

目錄010203醫(yī)院概況實踐案例總結(jié)體會

始建于1956年，是西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院之一?，F(xiàn)已發(fā)展成為集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)和預(yù)防保健為一體的大型國家衛(wèi)生計生委管綜合性三級甲等醫(yī)院,目前在職職工4444人。現(xiàn)有國家臨床重點?？?4個，教育部國家重點學(xué)科1個，教育部重點培育專科1個，國家中醫(yī)藥管理局重點培育?？?個。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院概況醫(yī)院概況門急診患者243萬出院患者11.8萬平均住院日8.38日手術(shù)量5.8萬例次醫(yī)院規(guī)模床位2560張醫(yī)院高度重視質(zhì)量管理與醫(yī)療安全，由藥學(xué)部牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、信息中心、普通外科共同開展“降低腸外營養(yǎng)的不合理醫(yī)囑發(fā)生率”質(zhì)量提升項目，來規(guī)范腸外營養(yǎng)支持治療。實踐案例項目背景“”

Descriptionofthe靜脈用藥調(diào)配中心PN處方審核及配置營養(yǎng)評估與操作的需求

PN用藥安全全院推進(jìn)加速康復(fù)外科（ERAS）體系建設(shè)（營養(yǎng)管理）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)多學(xué)科協(xié)作項目背景醫(yī)務(wù)部護理部臨床科室藥學(xué)部[1]ArendsJ,BachmannP,BaracosV,etal.ClinicalNutrition,2016.[2]JieB,JiangZM,NolanMT,etal.Nutrition,2012,28(10):1022-1027.項目背景營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險是臨床面臨的嚴(yán)重問題，其發(fā)生率達(dá)13%-48.6%合理的營養(yǎng)支持能改善有營養(yǎng)風(fēng)險患者的生存率，提高治療的反應(yīng)性及患者的生活質(zhì)量腸外營養(yǎng)(PN)是為無法經(jīng)腸內(nèi)獲得營養(yǎng)的患者提供營養(yǎng)支持的重要手段123腸外營養(yǎng)液集中調(diào)配項目背景營養(yǎng)治療個體化程度高，易出現(xiàn)不合理使用腸外營養(yǎng)液組分復(fù)雜，化學(xué)穩(wěn)定性要求高不合理類型A醫(yī)院[1]B醫(yī)院[2]C醫(yī)院[3]無適應(yīng)證用藥/5.50%8.4%陽離子濃度超量7.6%4.76%14%糖脂比不適宜57.43%38.10%55.4%熱氮比不適宜56.33%38.63%41.2%[1]中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2011,8(1):43-45.[2]實用藥物與臨床,2015,18(8):959-963.[3]醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,34(5):681-684.

國內(nèi)PN不合理使用情況嚴(yán)重項目背景我院PN不合理使用情況DDDs（×104）253334

我院腸外營養(yǎng)藥物用藥頻度（DDDs）逐年上升，但是，在2013-2015年期間我院藥學(xué)部隨機抽取的126份使用腸外營養(yǎng)的病歷中，發(fā)現(xiàn)PN的使用存在指征不合理、配方不合理現(xiàn)象。項目背景無適應(yīng)證用藥糖脂比不適宜陽離子濃度超量熱氮比不適宜

增加代謝負(fù)荷

增加并發(fā)癥發(fā)生率

增加經(jīng)濟壓力脂粒凝聚成大顆粒，引起脂肪栓塞（心臟、大腦、肺等）能量利用不充分危害

高脂血癥

酮中毒

肝臟脂肪變性[4]劉憲軍,王玉玲,裴振峨.臨床藥物治療雜志,2010,8(5):42-45.[5]DickersonRN,JohnsonJL,etal.Nutrition,2012,28(10):1008-1011.項目背景

不合理使用PN危害大醫(yī)院名稱不合理率文獻(xiàn)來源A醫(yī)院10.0%藥學(xué)與臨床研究,2012,(3):255-259.B醫(yī)院5.05%中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2014,34(2):136-139.目標(biāo)設(shè)定

國內(nèi)同行平均值（藥師干預(yù)后）確定我院目標(biāo)值：干預(yù)后PN醫(yī)囑不合理率＜7.53%研究方法項目階段實施內(nèi)容執(zhí)行人方法第一部分現(xiàn)狀調(diào)查F發(fā)現(xiàn)問題羅秦英頭腦風(fēng)暴評價法O成立CQI小組封衛(wèi)毅成立CQI小組C明確規(guī)范董衛(wèi)華查檢表柏拉圖U對問題進(jìn)行根因分析龐成森賀銀麗魚骨圖特性要因圖真因驗證S選擇流程改進(jìn)方案馬妮魯會俠頭腦風(fēng)暴第二部分干預(yù)研究P方案計劃孫金鑰頭腦風(fēng)暴評價法D方案實施張曉霞標(biāo)準(zhǔn)制定C方案檢查于佳李雨辰查檢表柏拉圖A持續(xù)改進(jìn)喬麗娜張亞婷標(biāo)準(zhǔn)化PDCA循環(huán)執(zhí)行地點：PIVAS、普外科

FOCUS-PDCA項目分類病例數(shù)（人）百分比性別男19857.9%女14442.1%年齡14-1820.6%18-7026577.5%70-907521.9%疾病類型胃腸惡性腫瘤19857.9%腸梗阻349.9%食管等惡性腫瘤164.7%其他5415.8%非適應(yīng)證疾病4011.7%發(fā)現(xiàn)問題查檢例數(shù)：342例

干預(yù)前研究對象基本情況（2016年1-3月）調(diào)查普通外科342例患者腸外營養(yǎng)使用情況歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會腸外營養(yǎng)臨床實踐指南中國《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法參考標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)囑分析標(biāo)準(zhǔn)項目/時間1月2月3月醫(yī)囑不合理率57.45%（81/141）52.27%（47/88）53.98%（62/113）不合理醫(yī)囑類型處方組成不適宜61.73%（50/81）51.06%（24/47）50.00%（31/62）無適應(yīng)證23.46%（19/81）31.91%（15/47）30.65%（19/62）遴選藥品不適宜8.64%（7/81）8.51%（4/47）6.45%（4/62）陽離子超量6.17%（5/81）4.26%（2/47）3.23%（2/62）配伍不適宜/4.26%（2/47）9.67%（6/62）用藥天數(shù)及費用人均PN費用/元4773.96±237.323867.71±239.674215.93±295.04人均PN用藥天數(shù)/d8.55±0.397.39±0.416.90±0.45日均PN費用/元504.24±8.66485.41±14.00486.01±15.18

干預(yù)前PN不合理醫(yī)囑數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題結(jié)果：干預(yù)前普外科PN平均不合理醫(yī)囑發(fā)生率55.56%根因分析魚骨圖、要因解析、真因驗證患者入院營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)治療開立ＰＮ醫(yī)囑藥師審方繼續(xù)營養(yǎng)監(jiān)測實施營養(yǎng)支持計劃配置ＰＮ完成治療／計劃出院通知病區(qū)不合理合理退費計劃出院／繼續(xù)治療繼續(xù)住院治療定期再篩查無風(fēng)險有風(fēng)險無風(fēng)險活動改善重點達(dá)標(biāo)否明確流程腸外營養(yǎng)治療流程圖固定PN專職臨床藥師

1名PN臨床藥師進(jìn)入PIVASPN臨床藥師定期去臨床對一線醫(yī)生進(jìn)行輔導(dǎo)設(shè)計PN會診模板，快速制定個體化用藥方案定期到臨床科室進(jìn)行醫(yī)護培訓(xùn)與溝通

以相關(guān)臨床診療指南為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)囑分析匯總分析目標(biāo)科室PN不合理醫(yī)囑信息列舉代表性醫(yī)囑進(jìn)行點評計劃實施團隊建設(shè)計劃實施NRS評估表嵌入電子病歷系統(tǒng)HIS系統(tǒng)中增加PN審方功能信息化建設(shè)檢查干預(yù)后研究對象基本情況項目分類病例數(shù)（人）百分比檢驗方法P值性別男17662.2%χ2檢驗0.275女10737.8%年齡14-18歲0/t檢驗0.49518-70歲21576.0%70-90歲6824.0%疾病類型胃腸惡性腫瘤16056.5%χ2檢驗0.249腸梗阻4014.1%食管等惡性腫瘤93.2%其他6523.0%非適應(yīng)證疾病93.2%結(jié)論：干預(yù)前后研究對象基本情況沒有顯著性差異項目/時間7月8月9月醫(yī)囑不合理率11.34%（11/97）4.40%（4/91）3.16%（3/95）不合理醫(yī)囑類型處方組成不適宜63.64%（7/11）25.00%（1/4）33.33%（1/3）無適應(yīng)證36.36%（4/11）75.00%（3/4）66.67%（2/3）用藥天數(shù)及費用人均PN費用/元3749.73±201.493797.85±214.253811.31±180.28人均PN用藥天數(shù)/d7.56±0.397.38±0.437.51±0.34日均PN費用/元493.71±6.57517.12±5.80508.98±5.72數(shù)據(jù)查檢干預(yù)后PN不合理醫(yī)囑數(shù)據(jù)類別干預(yù)前干預(yù)后不合理醫(yī)囑數(shù)量19018PN醫(yī)囑總數(shù)342289不合理醫(yī)囑百分率55.56%6.36%*成果干預(yù)前干預(yù)后55.56%6.36%（%）不合理率降至目標(biāo)值以下結(jié)果：普外科PN不合理醫(yī)囑發(fā)生率顯著下降，＜7.53%*：p＜0.05成果干預(yù)后人均用藥天數(shù)有下降趨勢，人均PN費用顯著下降（p=0.005，t檢驗）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前后人均用藥天數(shù)（d）干預(yù)前后人均PN費用（元）7.70±0.257.48±0.224356±1523785±114人均用藥天數(shù)、人均PN費用持續(xù)改進(jìn)效果推移圖項目實施以來，2016年12月不合理率有所上升，實施流程優(yōu)化后不合理率又下降至目標(biāo)值以下。為了提高工作效率，避免人為誤差，開發(fā)腸外營養(yǎng)配比計算軟件。審方藥師利用該軟件自動批量計算PN醫(yī)囑組成配比及陽離子濃度。批量審核醫(yī)囑后（2017年1月），不合理率又下降至目標(biāo)值以下。持續(xù)改進(jìn)軟件批量審核醫(yī)囑在2016全國醫(yī)院大會中獲得優(yōu)秀案例并由院長進(jìn)行優(yōu)秀案例分享提高醫(yī)藥護合理用藥水平，顯著降低PN不合理醫(yī)囑發(fā)生率，顯著降低人均PN費用，降低人均住院天數(shù)項目已在全院推廣，泌尿外科PN不合理率由87.7%降至17.0%，胸外2、腹部腫瘤病房PN不合理率由19.70%降至3.00%1總結(jié)體會附加效益234文章《POFUS-PDCA在腸外營養(yǎng)合理使用中的應(yīng)用