血液病學(xué)教學(xué)課件

貧血概述血液科賈瑞萍血液病學(xué)教學(xué)幻燈貧血的定義是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少,低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（海平面地區(qū)）：在我國WHO成年男性Hb＜120g/L男性Hb＜130g/L成年女性Hb＜110g/L女性Hb＜120g/L孕婦Hb＜100g/L孕婦Hb＜110g/L6歲—14歲＜120g/L6M--6歲＜110g/L血液病學(xué)教學(xué)幻燈分類

一.按貧血的速度急性貧血慢性貧血二.按紅細(xì)胞(erythrocyte)形態(tài)

類型MCVMCHC

疾病類型大細(xì)胞性貧血＞10032--35見于巨幼貧MDS

正常細(xì)胞性貧血80--10032--35再生障礙性貧血（AA）小細(xì)胞低色素性貧血＜80＜32缺鐵性貧血（IDA）單純小細(xì)胞性貧血＜8032--35見于慢性炎癥血液病學(xué)教學(xué)幻燈

圖1巨幼細(xì)胞性貧血血液病學(xué)教學(xué)幻燈血液病學(xué)教學(xué)幻燈

圖2缺鐵性貧血血液病學(xué)教學(xué)幻燈

圖3再生障礙性貧血血液病學(xué)教學(xué)幻燈

三.按血紅蛋白(hemoglobin)濃度輕度>90g/L

中度60~90g/L

重度30~60g/L

極重度＜30g/L血液病學(xué)教學(xué)幻燈

四.按骨髓增生的情況

1.增生不良性貧血

2.增生性貧血除AA以外的貧血五.按發(fā)病機(jī)制或病因

（一）紅細(xì)胞生成減少性貧血（二）紅細(xì)胞破壞過多性貧血（三）失血性貧血血液病學(xué)教學(xué)幻燈

（一）紅細(xì)胞生成減少性貧血１.造血干祖細(xì)胞異常所致２.造血調(diào)節(jié)異常所致貧血３.造血原料不足或利用障礙所致貧血血液病學(xué)教學(xué)幻燈１.造血干祖細(xì)胞異常所致貧血（1）.再生障礙性貧血

AA的發(fā)病與原發(fā)和繼發(fā)

(aplasticanemia,AA)的造血干祖細(xì)胞缺陷有關(guān)，是一種骨髓造血功能衰竭癥。臨床主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少及其相關(guān)的貧血、出血、感染綜合癥。Ｂ細(xì)胞產(chǎn)生抗骨髓細(xì)胞的自身抗體．血液病學(xué)教學(xué)幻燈（2）.純紅細(xì)胞再生障是指骨髓紅系造血干祖細(xì)胞礙性貧血(Purered受到不同的病理因子影響發(fā)

cellanemia,PRCA)生改變。引起單純紅細(xì)胞減少性貧血。

PRCA：先天性后天性原發(fā)性繼發(fā)性血液病學(xué)教學(xué)幻燈（3）.先天性紅細(xì)胞是一類遺傳性紅系干祖細(xì)胞良性生成異常性貧血克隆異常所致的、以紅系無效造血和形態(tài)異常為特征的難治性貧血。（4）.造血系統(tǒng)惡性骨髓增生異常綜合癥克隆性疾病各種造血系統(tǒng)腫瘤性疾病血液病學(xué)教學(xué)幻燈２.造血調(diào)節(jié)異常所致貧血血液病學(xué)教學(xué)幻燈（1）骨髓基質(zhì)細(xì)胞受壞死損所致貧血骨髓纖維化骨髓硬化癥損傷骨髓基質(zhì)細(xì)胞,骨髓轉(zhuǎn)移癌造血微循環(huán)異常感染和非感染性骨髓炎

（血液病學(xué)教學(xué)幻燈

(2.2)淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)所致的貧血：T細(xì)胞功能亢進(jìn)可通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷，或（和）T細(xì)胞因子介導(dǎo)造血細(xì)胞凋亡而使造血功能衰竭（AA）。B細(xì)胞功能亢進(jìn)可產(chǎn)生抗骨髓細(xì)胞自身，進(jìn)而破壞或抑制造血細(xì)胞導(dǎo)致造血功能衰竭（免疫相關(guān)的全血細(xì)胞減少）。血液病學(xué)教學(xué)幻燈（2.3）.造血調(diào)節(jié)因子水平異常所致貧血腎功能不全垂體功能低下EPO產(chǎn)生不足甲狀腺功能低下肝病

腫瘤性疾病誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生較多病毒感染的造血負(fù)調(diào)控因子:TNF,IFN,炎癥因子

血液病學(xué)教學(xué)幻燈

（2.3）造血調(diào)節(jié)因子水平異常所致的貧血：近年發(fā)現(xiàn)hepcidin是調(diào)節(jié)飲食中鐵吸收和巨噬細(xì)胞中鐵釋放的主要激素，貧血和低氧時(shí)其分泌減少，促進(jìn)紅細(xì)胞對鐵的利用，然而，感染和炎癥細(xì)胞因子誘導(dǎo)hepcidin分泌，是血漿中游離鐵濃度減低，導(dǎo)致鐵利用障礙。慢性病性貧血(anemiaofchronicdisease,ACD)屬于此類。血液病學(xué)教學(xué)幻燈

（2.4）造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)所致貧血

PNH有雙重發(fā)病機(jī)制：第一、PNH異常造血克隆擴(kuò)增，第二、T細(xì)胞介導(dǎo)的正常造血細(xì)胞凋亡。AA的髓系造血功能衰竭主要是凋亡所致。血液病學(xué)教學(xué)幻燈３.造血原料不足或利用障礙所致貧血（1）.葉酸或維生素B12缺乏巨幼細(xì)胞性貧血—是臨床和利用障礙所致貧血上常見的貧血之一（2）.缺鐵和鐵利用障礙缺鐵和鐵利用障礙影響性貧血血紅素合成，故有學(xué)者稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血。血液病學(xué)教學(xué)幻燈（二）紅細(xì)胞破壞過多性貧血溶血性貧血：血液病學(xué)教學(xué)幻燈

（三）失血性貧血

（１）按失血速度分：急性失血性貧血慢性失血性貧血（２）按失血量分：輕度中度重度（３）按病因分：出凝血性疾病:如ITP,嚴(yán)重肝病,血友病非出凝血性疾病:如外傷,結(jié)核,

消化性潰瘍

血液病學(xué)教學(xué)幻燈臨床表現(xiàn)

貧血（anemia）的主要生理特點(diǎn)是血液的攜氧能力下降。貧血的臨床表現(xiàn)與5個(gè)因素有關(guān)：（1）貧血的病因，（2）貧血導(dǎo)致血液攜氧能力下降的程度，（3）貧血時(shí)血容量下降的速度，（4）發(fā)生貧血的速度，（5）血液、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)對貧血的代償和耐受能力。血液病學(xué)教學(xué)幻燈臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，頭暈，耳鳴，目眩，失眠，多夢，萎靡，暈厥，眼花，嗜睡，記憶力減退，注意力不集中——貧血常見的癥狀。2.皮膚黏膜:（1）蒼白(pallor)-----是貧血的皮膚黏膜的主要表現(xiàn)（2）粗糙、缺少光澤甚至形成潰瘍是貧血時(shí)皮膚黏膜的另一表現(xiàn)。（3）皮膚黏膜黃染是溶血性貧血的表現(xiàn)，（4）綠色瘤，血液系統(tǒng)的惡性腫瘤血液病學(xué)教學(xué)幻燈3.呼吸系統(tǒng)輕度貧血平靜時(shí)呼吸次數(shù)可能不增加活動后引起呼吸加深加快,重度貧血平靜狀態(tài)也可能有氣短，端坐呼吸.4.循環(huán)系統(tǒng)急性失血性貧血時(shí)循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)是對低血容量的反應(yīng)，如外周血管的收縮、心率的加快、主觀感覺的心悸等。非失血性貧血循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)心臟對組織缺氧的反應(yīng)：輕度貧血是，安靜狀態(tài)下可無任何表現(xiàn)，僅活動后有心悸、心率加快,

中重度貧血時(shí)，無論何種狀態(tài)下均可出現(xiàn)心悸和心率加快，且貧血愈重，活動量愈大，心臟的負(fù)荷越重，癥狀愈明顯。長期貧血，導(dǎo)致貧血性心臟病。還可出現(xiàn)心率失常、心臟結(jié)構(gòu)異常甚至心功能不全。貧血后多次輸血會導(dǎo)致血色病，也會引起心功能不全和心率、心律的改變。血液病學(xué)教學(xué)幻燈5.消化系統(tǒng)腹脹，食欲減低，惡心，便秘或腹瀉。缺鐵性貧血可有吞咽異物感。巨幼細(xì)胞貧血可引起舌炎，舌萎縮，鏡面舌。長期慢性溶血可合并膽結(jié)石及脾大6.泌尿系統(tǒng)腎性貧血在貧血前和貧血同時(shí)有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。膠原病可同時(shí)影響造血系統(tǒng)和腎。血管外溶血高尿膽原尿血管內(nèi)溶血血紅蛋白尿和含鐵血紅素尿，重癥阻塞腎小管，少尿、無尿、急性腎衰竭。急性重度失血性貧血可因血容量不足而致腎血流量減少，進(jìn)而引起少尿甚至無尿，持續(xù)時(shí)間過長可致腎功能不全。血液病學(xué)教學(xué)幻燈7.內(nèi)分泌系統(tǒng)妊娠分娩大出血，貧血可導(dǎo)致垂體缺血壞死而發(fā)生席漢綜合征。長期貧血會影響甲狀腺、性腺、腎上腺、胰腺的功能，會改變紅細(xì)胞生成素和胃腸激素的分泌。某些自身免疫系統(tǒng)疾病不僅影響造血系統(tǒng)，且可同時(shí)累及一個(gè)甚至數(shù)個(gè)內(nèi)分泌器官，導(dǎo)致激素分泌異常。8.生殖系統(tǒng)長期貧血會使睪丸的生精細(xì)胞缺血、壞死，進(jìn)而影響睪酮的分泌，減弱男性特征；對女性，貧血除影響女性激素的分泌外，還可因合并凝血因子及血小板量或質(zhì)異常而導(dǎo)致月經(jīng)過多。9.免疫系統(tǒng)所有繼發(fā)于免疫系統(tǒng)疾病的貧血患者，均有原發(fā)免疫系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)。

血液病學(xué)教學(xué)幻燈10.血液系統(tǒng)外周血血細(xì)胞血漿或血清骨髓數(shù)量細(xì)胞的種類形態(tài)比例位置超微結(jié)構(gòu)染色體血液病學(xué)教學(xué)幻燈診斷

1．診斷步驟（1）仔細(xì)詢問病史，明確貧血有無和程度（2）明確貧血的類型：大細(xì)胞、小細(xì)胞低色素性貧血（3）找出貧血的病因。不同的病因治療的方法不一樣。

2．診斷的方法

病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，末梢血涂片，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；骨髓穿刺，骨髓活檢

血液病學(xué)教學(xué)幻燈診斷（１）血常規(guī)外周血的改變血細(xì)胞量、形態(tài)和生化成分,血漿血清成分的異常。紅細(xì)胞減少，白細(xì)胞及血小板異常，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加或減少，MCV、MCH、MCHC增加或減少。

（２）骨髓骨髓各細(xì)胞系形態(tài)、比例、位置、超微結(jié)構(gòu)、組化反應(yīng)、抗原表達(dá)、染色體核型、癌基因重排或過度表達(dá)以及體外干祖細(xì)胞集落培養(yǎng)等不同。

（３）發(fā)病機(jī)制檢查血液病學(xué)教學(xué)幻燈治療

1．對癥治療輸血，止血，抗炎，支持．

2．對因治療針對不同病因治療。缺鐵性貧血者給補(bǔ)鐵治療，巨幼貧補(bǔ)充葉酸及

vitB12，溶血性貧血給予激素治療，脾亢者切脾治療。血液病學(xué)教學(xué)幻燈

缺鐵性貧血

(irondeficientanemia,IDA)一定義：鐵缺乏癥包括開始時(shí)體內(nèi)貯存鐵耗盡(irondepletionID)，繼之缺鐵性紅細(xì)胞生成(irondifficienterythropoiesis)，最終引起缺鐵性貧血(irondeficientanemia,IDA)。

缺鐵性貧血是最常見的貧血，IDA是缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是血紅素合成異常性貧血中的一種。

血液病學(xué)教學(xué)幻燈二流行病學(xué)IDA是最常見的貧血，缺鐵性貧血在發(fā)展中國家及經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)、嬰幼兒、育齡婦女明顯增高。上海地區(qū)人群調(diào)查顯示鐵缺乏癥的年發(fā)病率IDA患病率6個(gè)月~2歲75.0~82.5%33.8%~45.7%妊娠3個(gè)月以上婦女66.2%19.3%育齡婦女43.3%11.4%10歲~17歲的青年13.2%9.8%患鐵缺乏癥主要和下列因素相關(guān):嬰幼兒輔食添加不足、青少年偏食、婦女月經(jīng)過多、多次妊娠或哺乳及某些病理因素等。血液病學(xué)教學(xué)幻燈三鐵代謝

血紅蛋白鐵肌紅蛋白鐵人體內(nèi)鐵分兩部分功能狀態(tài)鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵乳蛋白鐵酶和輔因子結(jié)合鐵鐵蛋白貯存鐵含鐵血黃素血液病學(xué)教學(xué)幻燈三鐵代謝正常人每天造血約須20~25mg鐵，主要來自衰老破壞的紅細(xì)胞。正常人維持體內(nèi)的鐵平衡需每天從食物攝取鐵1~1.5mg，孕婦2~4mg.動物食品鐵的吸收率高鐵吸收主要部位：十二指腸和空腸的上段影響鐵吸收的因素鐵的狀態(tài)胃腸功能體內(nèi)鐵貯量骨髓造血狀態(tài)藥物鐵的排泄<1mg,糞便、尿、汗液、乳汁血液病學(xué)教學(xué)幻燈

四病因鐵攝入不足鐵吸收障礙鐵丟失過多血液病學(xué)教學(xué)幻燈五發(fā)病機(jī)制缺鐵對鐵代謝的影響機(jī)內(nèi)貯存鐵減少到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)鐵的鐵時(shí)，鐵代謝指標(biāo)發(fā)生異常：儲鐵指標(biāo)（鐵蛋白、含鐵血黃素）減低，，血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高、組織缺鐵，紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR升高.缺鐵對造血系統(tǒng)的影響紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量的原撲啉不能與鐵結(jié)合成為血紅素，以游離原撲啉（FEP）的形式累及在紅細(xì)胞內(nèi)或與鋅原子結(jié)合成為鋅原撲啉（ZPP）,血紅蛋白生成減少，紅細(xì)胞胞漿少，體積小，發(fā)生小細(xì)胞低色素貧血．缺鐵對組織細(xì)胞的影響組織缺鐵，細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低，進(jìn)而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力。缺鐵可引起粘膜組織病變和外胚葉組織營養(yǎng)障礙。

血液病學(xué)教學(xué)幻燈六臨床表現(xiàn)貧血的表現(xiàn)乏力、易疲倦、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、耳聾、心悸、氣短。組織缺鐵的表現(xiàn)精神行為的異常、體力、耐力下降，兒童生長發(fā)育遲緩、毛發(fā)干枯、指甲缺乏光澤脆薄易裂，嚴(yán)重者指甲變平，甚至凹下呈勺狀（匙狀甲或反甲）缺鐵原發(fā)病的表現(xiàn)消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適，婦女月經(jīng)增多，腫瘤性疾病的消瘦血液病學(xué)教學(xué)幻燈七實(shí)驗(yàn)室檢查血象呈小細(xì)胞低色素性貧血

MCV＜80flMCH＜27pgMCHC＜32%

WBC或PLT正?；驕p少血片中可見紅細(xì)胞體積小、中央淡染區(qū)擴(kuò)大網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度增高血液病學(xué)教學(xué)幻燈七實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象

增生活躍或明顯活躍，以紅細(xì)胞增生為主，粒系、巨核系無明顯異常；紅系中以中晚幼紅細(xì)胞為主，體積小，核致密，胞漿少，邊緣不整齊，Hb形成不良的表現(xiàn)，所謂“核老漿幼”現(xiàn)象。血液病學(xué)教學(xué)幻燈血液病學(xué)教學(xué)幻燈七實(shí)驗(yàn)室檢查鐵代謝檢查血清鐵低于8.95μmol/L總鐵結(jié)合力升高，大于66.44mmol/L血清鐵蛋白低于12μg/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低＜15%可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體>８mg/L在骨髓小粒中無深藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒；幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵小粒減少或消失，鐵粒幼紅細(xì)胞少于15%。

血液病學(xué)教學(xué)幻燈七實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞內(nèi)撲啉代謝FEP＞0.9μmol/LZPP＞0.96μmol/LFEP/Hb＞4.5μg/gHb血液病學(xué)教學(xué)幻燈

八診斷與鑒別診斷一診斷（一）ID1.血清鐵蛋白＜12μg/L2.骨髓鐵染色顯示小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞小于15%3.血紅蛋白及血清鐵等指標(biāo)正常

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（二）IDE1.符合ID診斷依據(jù)1+22.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%3.FEP/Hb＞4.5μg/gHb4.Hb尚正常（三）IDA1.符合IDE的1+2+32.小細(xì)胞低色素性貧血

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二鑒別診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血血清鐵蛋白濃度增高骨髓小粒含鐵血黃素顆粒增多鐵粒幼細(xì)胞增多并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞．血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增加，總鐵結(jié)合力不低海洋性貧血有家族史及有溶血的表現(xiàn)慢性病貧血慢性炎癥，感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血，小細(xì)胞性貧血，貯鐵增加，血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和總鐵結(jié)合力減少轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥系常染色體隱性遺傳所致或嚴(yán)重肝病，腫瘤繼發(fā)。血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯減低。先天性者幼兒時(shí)發(fā)病，伴發(fā)育不良和多臟器功能受累。獲得性者有原發(fā)病的表現(xiàn)血液病學(xué)教學(xué)幻燈九、治療

IDA的治療原則是，

根除病因，補(bǔ)足貯鐵

一、病因治療二、補(bǔ)鐵治療

１.口服補(bǔ)鐵２.靜脈補(bǔ)鐵血液病學(xué)教學(xué)幻燈重點(diǎn)掌握內(nèi)容:

貧血的基本概念貧血的臨床表現(xiàn)貧血的病因診斷缺鐵性貧血的病因缺鐵性貧血發(fā)病機(jī)制血液病學(xué)教學(xué)幻燈

巨幼細(xì)胞貧血

(MegalobasticanemiaMA)

一定義葉酸、維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的貧血稱巨幼細(xì)胞貧血。血液病學(xué)教學(xué)幻燈

二流行病學(xué)在我國，葉酸缺乏在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，進(jìn)食新鮮蔬菜、肉類較少的人群，偏食或過長時(shí)間烹煮食品。在歐美，VitB12缺乏或有內(nèi)因子抗體多見血液病學(xué)教學(xué)幻燈

三病因及發(fā)病機(jī)制（一）葉酸代謝，生理作用及缺乏的原因

1.葉酸代謝和生理作用葉酸屬維生素B族，蝶啶、葉酸對氨基苯甲酸

L-谷氨酸葉酸富含于新鮮水果、蔬菜、肉類食品中。食物中的葉酸經(jīng)長時(shí)間烹煮，可損失50%~90%。葉酸主要在十二指腸及近端空場吸收。每日需從食物中攝取葉酸200μg。

血液病學(xué)教學(xué)幻燈葉酸代謝多聚谷氨酸型葉酸解聚酶單谷氨酸葉酸或雙谷氨酸葉酸二氫葉酸和四氫葉酸N5-甲基四氫葉酸N5-FH4肝小腸組織細(xì)胞FH4N5-FH4多聚谷氨酸葉酸FH4-FH2--FH3N5,N10-FH4多聚谷氨酸葉酸血液病學(xué)教學(xué)幻燈2.葉酸缺乏的原因（1）攝入減少食物加工不當(dāng)，如烹調(diào)時(shí)間過長或溫度過高，偏食，缺少含葉酸的蔬菜、蛋禽類食物。（2）需要量增加?jì)胗變骸⑶嗌倌?、妊娠和哺乳婦女需要量增加而未及時(shí)補(bǔ)充，甲亢、慢性感染、腫瘤等消耗性疾病患者，葉酸需要量也增加。（3）吸收障礙腹瀉、小腸炎癥、腫瘤和手術(shù)及某些藥物（抗癲癇藥物、柳氮磺吡啶）、乙醇等影響葉酸的吸收。（4）利用障礙抗核糖酸合成的藥物如甲氨蝶呤、甲氨芐啶、氨苯碟啶和乙胺嘧啶等均可干擾葉酸的利用；一些先天性酶缺陷（甲基FH4轉(zhuǎn)移酶、N5，N10-甲烯基FH4還原酶、FH2還原酶和亞氨甲基轉(zhuǎn)移酶）可影響葉酸的利用。（5）葉酸排出增加：血液透析、酗酒可增加葉酸排出血液病學(xué)教學(xué)幻燈（二）維生素B12代謝，生理作用及缺乏的原因1.維生素B12代謝，生理作用

VitB12在人體內(nèi)以甲基鈷胺素形式存在于血漿，以5—脫氧腺苷鈷胺素形式存于肝及其他組織。日需量VitB121μg，主要來源與動物的肝、腎、肉、魚、蛋及乳類食品血液病學(xué)教學(xué)幻燈胃酸胃蛋白酶食物維生素B12

蛋白維生素B12R蛋白R-維生素B12(維生素B12R蛋白復(fù)合物)胃

進(jìn)入小腸胰蛋白酶R蛋白維生素B12內(nèi)因子維生素B12內(nèi)因子復(fù)合物小腸上皮細(xì)胞

肝血液病學(xué)教學(xué)幻燈甲鈷胺傳遞蛋白Ⅱ維生素B12復(fù)合物甲基鈷胺素5-脫氧腺苷鈷胺素高半胱氨酸N5-FH4FH3甲硫氨酸S—腺苷甲硫氨酸細(xì)胞內(nèi)重要甲基供體之一L-甲基丙二酰CoA變位酶的輔酶L-甲基丙二酰CoA琥珀酰--CoA三羧酸循環(huán)甲硫氨酸合成酶的輔酶血液病學(xué)教學(xué)幻燈2.維生素B12缺乏的原因（1）攝入減少完全素食者（2）吸收障礙：最常見的原因，可見于：

①內(nèi)因子缺乏：惡性貧血、胃切除、胃黏膜萎縮：

②胃酸和胃蛋白酶缺乏;③胰蛋白酶缺乏；

④腸道疾??；

⑤先天性內(nèi)因子缺乏或VitB12吸收障礙；

⑥藥物影響；⑦腸道寄生蟲（3）利用障礙先天性TCⅡ缺乏引起VitB12輸送障礙；麻醉藥氧化亞氮可將鈷胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶。血液病學(xué)教學(xué)幻燈四發(fā)病機(jī)制葉酸的活化形式：N5-FH4和N5，N10-甲烯基FH4作為輔酶位DNA合成提供一碳基團(tuán)。胸苷酸合成催化酶dUMP甲基化dTMPdTTP.

葉酸缺乏dTTPDNA合成巨幼樣變血液病學(xué)教學(xué)幻燈VitB12缺乏

高半胱氨酸甲硫氨酸

FH4N5-FH4N5，N10-甲烯基FH4dUMPdTTP

L-甲基丙二酰CoA變位酶催化反應(yīng)發(fā)生障礙神經(jīng)髓鞘合成障礙甲硫氨酸合成酶催化反應(yīng)發(fā)生障礙神經(jīng)細(xì)胞甲基化反應(yīng)受損血液病學(xué)教學(xué)幻燈五臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)面色蒼白，乏力、耐力下降，頭昏、心悸，嚴(yán)重全血細(xì)胞下降，反復(fù)感染和出血，少數(shù)輕度黃疸消化系統(tǒng)表現(xiàn)口腔粘膜、舌乳頭萎縮，舌面呈鏡面舌或牛肉樣舌，可有舌痛，胃腸道粘膜萎縮可引起食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和便秘。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀因脊髓側(cè)索和后索亞急性聯(lián)合變性，可出現(xiàn)對稱性遠(yuǎn)端肢體和深感覺障礙如振動感和運(yùn)動感消失，共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)；椎體束征陽性、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)?；颊呶队X、嗅覺降低、視力下降、黑蒙征；重者可有大小便失禁。葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神癥狀。VitB12缺乏者有抑郁、失眠、記憶力下降、譫妄、妄想甚至精神錯(cuò)亂、人格變態(tài)等。血液病學(xué)教學(xué)幻燈六實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象呈大細(xì)胞性貧血MCV、MCH均增高，MCHC正常。網(wǎng)紅可正常。重者全血細(xì)胞減少，血片中可見紅細(xì)胞大小不一等、中央淡染區(qū)消失，有大橢圓形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞等；中性粒細(xì)胞核分葉過度，巨型桿狀核粒細(xì)胞。（二）骨髓象增生活躍或明顯活躍，骨髓鐵染色常增多。造血細(xì)胞出現(xiàn)巨幼變，紅系增生顯著，粒系也有巨幼樣變，成熟粒細(xì)胞多分葉，巨核細(xì)胞體積增大，分葉過多，（三）血清維生素B12、葉酸及紅細(xì)胞葉酸含量測定血清VitB12低于74pmol/L（100ng/ml），血清葉酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，紅細(xì)胞葉酸低于227nmol/L(100ng/ml)。（四）其他

①胃酸降低，惡性貧血時(shí)內(nèi)因子抗體及Schilling試驗(yàn)陽性，②VitB12缺乏時(shí)伴尿高半胱氨酸24小時(shí)排泄量增加；③血清間接膽紅素可稍高。血液病學(xué)教學(xué)幻燈七診斷根據(jù)營養(yǎng)史及特殊用藥史，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可以診斷診斷性治療無條件測血清維生素B12、葉酸水平血液病學(xué)教學(xué)幻燈

八鑒別診斷

1.造血系統(tǒng)腫瘤性疾病急性非淋巴細(xì)胞白血病M6，紅血病、MDS2.有紅細(xì)胞自身抗體的疾病

3.合并高粘滯血癥的貧血如MM因M蛋白成分粘附紅細(xì)胞而使之呈緡錢狀，血細(xì)胞自動計(jì)數(shù)儀測出的MCV偏大，但骨髓瘤的特異性表現(xiàn)是MA所沒有的。血液病學(xué)教學(xué)幻燈九治療原發(fā)病的治療補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)（1）葉酸缺乏5mg~10mg,tid,or,bid,如果同時(shí)有VitB12缺乏，則需同時(shí)注射VitB12，否則可加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。（2）維生素B12缺乏肌注VitB12，500μg,2次/周，或VitB12口服500μg,Qd。如有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，治療維持半年到一年，惡性貧血患者治療維持終身。

血液病學(xué)教學(xué)幻燈十預(yù)防糾正偏食及不良烹調(diào)習(xí)慣。高危人群可適當(dāng)干預(yù)，如嬰幼兒及時(shí)添加輔食，青少年和妊娠婦女多補(bǔ)充新鮮蔬菜，亦可口服小劑量葉酸或VitB12預(yù)防。

血液病學(xué)教學(xué)幻燈再生障礙性貧血AplaticanemiaAA血液病學(xué)教學(xué)幻燈一.概述

（一）定義再生障礙性貧血(AA)是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。

根據(jù)臨床特點(diǎn)（病情、血象、骨髓象及預(yù)后）分：重型再障或急性再障非重型再障慢性再障（二）流行病學(xué)我國的發(fā)病率為7.4/100萬人口,各年齡段均可發(fā)病,老年人較高,男女發(fā)病率無明顯差異。血液病學(xué)教學(xué)幻燈二病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因１.病毒感染２.化學(xué)因素３.物理因素（二）發(fā)病機(jī)制１.造血干細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說）２.造血微循環(huán)（土壤學(xué)說）３.免疫異常（蟲子學(xué)說）

血液病學(xué)教學(xué)幻燈三.臨床表現(xiàn)（一）重型再生障礙性貧血（SAA）１.貧血(anemia)

面色蒼白、乏力、頭暈、心悸、氣短２.感染（infection）和發(fā)熱(fever)多數(shù)患者發(fā)熱，全身各個(gè)部位都可以發(fā)生感染，以呼吸道感染多見３.出血（bleeding)皮膚、黏膜為主，嚴(yán)重者可有口腔黏膜血泡，甚至臟器出血：嘔血，咯血，陰道出血，腦出血，重型再障常死于腦出血。血液病學(xué)教學(xué)幻燈(二)非重型再生障礙性貧血起病和進(jìn)展較緩慢，貧血、感染和出血的程度較重型輕，也較易控制。久治無效者可發(fā)生顱內(nèi)出血。血液病學(xué)教學(xué)幻燈四.實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象

1.重型再障（SAA）呈重度全血細(xì)胞減少：

2.重度正細(xì)胞正色素性貧血，３.網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)在0.005以下，絕對值＜15×109/L４.白細(xì)胞小于2×109/L中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L

５.血小板＜20×109/L

６.淋巴細(xì)胞明顯增高

非重型再障全血細(xì)胞減少較SAA程度輕血液病學(xué)教學(xué)幻燈（二）骨髓象１.

SAA多部位骨髓增生重度減低，見圖淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高，髓粒減少，

2.NSAA多部位骨髓增生減低，見脂肪滴淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞及漿細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛，

3骨髓活檢造血組織均勻減少血液病學(xué)教學(xué)幻燈

圖１急性再生障礙性貧血血液病學(xué)教學(xué)幻燈圖２慢性再生障礙性貧血血液病學(xué)教學(xué)幻燈（三）發(fā)病機(jī)制檢查

１.

CD4+細(xì)胞：CD8+細(xì)胞比值減少２.

Th1:Th2型細(xì)胞比值增高３.

CD8+T抑制細(xì)胞,CD25+Ｔ細(xì)胞和γδTCR+Ｔ細(xì)胞比例增高,４.血清IL-2，INF-γ，TNF水平增高

5.骨髓鐵染色貯鐵增高血液病學(xué)教學(xué)幻燈急慢性再障的主要區(qū)別區(qū)別點(diǎn)急性型(SAA)慢性型(NSAA)發(fā)病年齡性別多小于12歲發(fā)病

男=女多見于50~60歲發(fā)病男>女出血癥狀多部位程度重少部位程度輕感染多見較嚴(yán)重多合并敗血癥少見較輕貧血半數(shù)以上以貧血發(fā)病多以貧血發(fā)病發(fā)熱39°C以上38°C以內(nèi)血象全血細(xì)胞減少嚴(yán)重網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%中性粒細(xì)胞<0.5×109/L血小板<20×109/L全血細(xì)胞減少較輕網(wǎng)織紅細(xì)胞>1%中性粒細(xì)胞>0.5×109/L血小板>20×109/L骨髓象多部位增生減低非造血細(xì)胞增加有的部位增生活躍有的部位增生減低非造血細(xì)胞增加不明顯預(yù)后病程短，經(jīng)多種治療約半數(shù)病例緩解，少數(shù)病例存活較長病程長，早期治療者可治愈或緩解，部分病例進(jìn)步部分遷延不愈少數(shù)死亡血液病學(xué)教學(xué)幻燈五.診斷及鑒別診斷（一）診斷

１.AA診斷標(biāo)準(zhǔn)（１）.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01,淋巴細(xì)胞比例增高（２）.一般肝脾無腫大（３）.骨髓多部位增生減低,造血細(xì)胞減少,非造血細(xì)胞比例增加（４）.除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾?。ǎ担?一般抗貧血無效血液病學(xué)教學(xué)幻燈２.

AA的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（１）.

SAA--Ⅰ（AAA）血象具備下述三項(xiàng)中兩項(xiàng)：（１）網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值＜15×109/L，（２）中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，（３）血小板＜20×109/L，骨髓增生廣泛重度減低（２）.

NSAA

指達(dá)不到SAA--Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。如果病情惡化，臨床、血象及骨髓象達(dá)SAA--Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，稱SAA--Ⅱ型血液病學(xué)教學(xué)幻燈（二）鑒別診斷1.與其他類型的再障鑒別（1）.遺傳性Fanconi貧血（2）.繼發(fā)性再障2.與其他全血細(xì)胞減少的疾病鑒別陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓異常增生綜合癥自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少急性造血功能停滯急性白血病惡性組織細(xì)胞病血液病學(xué)教學(xué)幻燈

六.治療（一）支持治療１.保護(hù)措施預(yù)防感染避免出血２.對癥治療（１）糾正貧血（２）控制出血止血藥應(yīng)用血小板輸注（３）控制感染使用抗生素（４）保肝治療血液病學(xué)教學(xué)幻燈（二）針對發(fā)病機(jī)制的治療１.免疫抑制治療(IST)

（１）.ALG/ATG用于SAA

（２）環(huán)飽素用于全部AA

（３）其他甲強(qiáng)龍丙種球蛋白２.促造血治療（１）.雄激素（Adr）常用司坦唑醇（康力龍）2mgtid，十一酸睪酮達(dá)那唑（2）.造血生長因子使用于全部AA，特別SAA

（3）.造血干細(xì)胞移植對40歲以下，無感染及其他并發(fā)癥、有合適供體的SAA患者，可考慮造血干細(xì)胞移植。血液病學(xué)教學(xué)幻燈SAA病人在選擇治療方案時(shí)一般遵循以下程序

年齡＜20~25歲25~45歲＞45歲

同胞或家族供者yesnoyesno第一治療BMTISTBMTISTISTIST第二治療造血生Adr無相關(guān)供BMT造血生Adr

長因子者BMT長因子血液病學(xué)教學(xué)幻燈預(yù)防加強(qiáng)環(huán)境保護(hù),避免接觸射線,不過量接觸有毒化學(xué)物質(zhì),防止各類感染避免使用損傷骨髓的藥物預(yù)后NSAA患者多數(shù)可緩減甚至治愈少數(shù)發(fā)展為SAA--ⅡSAA以往病死率高,近10年治療方法的改進(jìn)預(yù)后明顯改善.血液病學(xué)教學(xué)幻燈溶血性貧血HemolyticanemiaHA血液病學(xué)教學(xué)幻燈

概念

溶血指紅細(xì)胞遭破壞壽命縮短的過程

溶血性貧血溶血超過造血代償時(shí)出現(xiàn)的貧血

溶血性疾病溶血發(fā)生而骨髓能夠代償時(shí)可以不出現(xiàn)貧血

溶血性黃疸溶血伴有的黃疸稱溶血性黃疸血液病學(xué)教學(xué)幻燈臨床分類1.紅細(xì)胞自身異常性溶血性貧血2.紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常所致的溶血性貧血紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏性溶血性貧血遺傳性珠蛋白生成障礙致溶血性貧血

免疫性溶血性貧血血管性溶血性貧血生物因素蛇毒理化因素大面積燒傷滲透壓改變化學(xué)因素遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂錨連膜蛋白異常戊糖磷酸途徑酶缺陷G6PD缺乏

無氧糖酵解途徑酶缺陷珠蛋白肽鏈量異常珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常血紅素異常自身免疫性溶貧同種免疫性溶貧鉛中毒先天性紅細(xì)胞撲啉代謝異常血管壁異常微血管病性溶貧血管壁受到反復(fù)擠壓血液病學(xué)教學(xué)幻燈臨床表現(xiàn)急性溶血性貧血可短期內(nèi)大量血管內(nèi)溶血腰背及四肢酸痛寒戰(zhàn)高熱面色蒼白和血紅蛋白尿，黃疸，嚴(yán)重者周圍循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭。慢性溶血性貧血以血管外溶血多見有貧血，黃疸，肝脾腫大三大特征血液病學(xué)教學(xué)幻燈發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞破壞、血紅蛋白降解游離血紅蛋白大于40mg/L

結(jié)合珠蛋白小于0.5mg/L

血紅蛋白尿含鐵血紅蛋白尿紅系代償性增生網(wǎng)織紅細(xì)胞增高外周血涂片出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，嚴(yán)重者會出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞骨髓涂片骨髓增生紅系比例增高粒紅比例倒置部分紅細(xì)胞含有核碎片如howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞具有缺陷或壽命縮短放射性核素鉻標(biāo)記紅細(xì)胞血液病學(xué)教學(xué)幻燈血液循環(huán)紅細(xì)胞尿膽原尿膽素糞膽素直間膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原門靜脈

溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖血液病學(xué)教學(xué)幻燈實(shí)驗(yàn)室檢查一．提示溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查

１．提示血管內(nèi)溶血的檢查游離血紅蛋白增高血清結(jié)合珠蛋白降低２．提示血管外溶血的檢查膽紅素增高24小時(shí)糞膽元和尿膽元排泄量增加３．其他提示紅細(xì)胞破壞增多的檢查乳酸脫氫酶增加外周血涂片發(fā)現(xiàn)破碎的紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片血液病學(xué)教學(xué)幻燈實(shí)驗(yàn)室檢查二．提示骨髓代償增生的實(shí)驗(yàn)室檢查

網(wǎng)織紅細(xì)胞增多外周血可達(dá)0.05~0.20周圍血液中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞骨髓幼紅細(xì)胞增生血液病學(xué)教學(xué)幻燈實(shí)驗(yàn)室檢查三．提示紅細(xì)胞有缺陷壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查

紅細(xì)胞形態(tài)改變紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)海因小體紅細(xì)胞內(nèi)變性珠蛋白的包涵體紅細(xì)胞滲透性脆性增大紅細(xì)胞壽命縮短血液病學(xué)教學(xué)幻燈診斷及鑒別診斷一．診斷診斷步驟１．確定溶血是否存在：急慢性ＨＡ的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查２．血管內(nèi)血管外溶血（１）詳細(xì)詢問病史（２）抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)（Coom’s）陽性陰性考慮溫抗體性自免溶貧

PNH

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥血液病學(xué)教學(xué)幻燈二鑒別診斷

失血性缺鐵性和巨幼細(xì)胞性貧血的恢復(fù)期家族性非溶血性疾病骨髓轉(zhuǎn)移瘤血液病學(xué)教學(xué)幻燈

治療去除病因最合理的治療方法無法去除病因針對發(fā)病機(jī)制對癥治療１.藥物治療糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑２.輸血３.脾切除血液病學(xué)教學(xué)幻燈

重點(diǎn)掌握：

HA的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)

HA的診斷依據(jù)和鑒別診斷血液病學(xué)教學(xué)幻燈血液病學(xué)教學(xué)幻燈

骨髓增生異常綜合征

（myelodysplasticsyndromeMDS）血液病學(xué)教學(xué)幻燈定義骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性的疾病。MDS是老年性疾病．血液病學(xué)教學(xué)幻燈病因和發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性病因不明確繼發(fā)性見于烷化劑、放射線、有機(jī)毒物等密切接觸者血液病學(xué)教學(xué)幻燈分型及臨床表現(xiàn)1.難治性貧血(refractoryanemia,RA)2.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血（RAwithringedsideroblasts,RAS）3.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAwithexcessblasts,RAEB）4.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)化型（RAEBintransformation,RAEB-T）5.慢性粒－單核細(xì)胞性白血病（chronicmyelomonocyticleukemia,CMML）血液病學(xué)教學(xué)幻燈骨髓增生異常綜合征的法美英(FAB)分型類型外周血骨髓象RA原始細(xì)胞＜1%原始細(xì)胞<5%RAS原始細(xì)胞＜1%原始細(xì)胞<5%環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的15%以上

RAEB原始細(xì)胞>5%原始細(xì)胞5%~20%RAEB-T原始細(xì)胞≥5%原始細(xì)胞＞20%而<30%

或幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體CMML原始細(xì)胞>5%原始細(xì)胞5%~20%

單核細(xì)胞絕對值＞１×１０９／Ｌ

血液病學(xué)教學(xué)幻燈臨床表現(xiàn)貧血癥狀（所有）：乏力，疲倦中性粒細(xì)胞減少（60％）：感染血小板減少RA和RAS多以貧血為主RAEB和RAEB-t多以全血細(xì)胞減少為主可伴有脾大ＣＭＭＬ以貧血為主，脾大常見血液病學(xué)教學(xué)幻燈實(shí)驗(yàn)室檢查血象和骨髓象全血細(xì)胞減少，一系減少很少見，多為紅細(xì)胞減少．骨髓增生程度多在活躍以上，少部分呈增生減低，外周血和骨髓象常見病態(tài)造血．血液病學(xué)教學(xué)幻燈MDS的常見病態(tài)造血表現(xiàn)粒單核系紅系巨核系骨髓外周血紅系比例過多或過少;奇數(shù)核核分葉過多核碎裂核漿發(fā)育不平蘅,巨幼變,成熟紅細(xì)胞大小、染色不均,有點(diǎn)彩和多嗜性RAS環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15%原、幼細(xì)胞比例增高，核分葉過多或過少;可見Pelger-Huet畸形，核漿發(fā)育不平衡,粒系細(xì)胞顆粒過多或過少出現(xiàn)淋巴樣小巨核細(xì)胞、單圓核小巨核細(xì)胞、多圓核小巨核細(xì)胞、大單圓核巨核細(xì)胞可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞及和骨髓中同樣的異常改變巨大血小板血液病學(xué)教學(xué)幻燈

難治性貧血骨髓象血液病學(xué)教學(xué)幻燈

細(xì)胞遺傳學(xué)改變MDS有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變，+8，-5/5q-,-7/7q-,20q-

最常見．血液病學(xué)教學(xué)幻燈實(shí)驗(yàn)室檢查病理檢查MDS患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)３－５個(gè)或更多的呈族狀分布的原粒和早幼粒細(xì)胞，造血細(xì)胞體外集落培養(yǎng)MDS患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)“流產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落,粒單核祖細(xì)胞常出現(xiàn)集落減少,集族增多．血液病學(xué)教學(xué)幻燈診斷與鑒別診斷診斷１.全血細(xì)胞減少及相應(yīng)癥狀２.骨髓有二系以上病態(tài)造血３.遺傳學(xué)異常４.病理學(xué)改變５.體外集落培養(yǎng)鑒別診斷１.ＣAA２.PNH（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）３.巨幼貧４.慢粒血液病學(xué)教學(xué)幻燈治療１.支持治療輸注紅細(xì)胞和血小板預(yù)防感染２.促造血治療雄激素造血生長因子３.誘導(dǎo)分化治療全反式維甲酸骨化三醇４.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素血管新生抑制劑５.聯(lián)合化療<60歲,高危患者６.造血干細(xì)胞移植血液病學(xué)教學(xué)幻燈白血病第一節(jié)概述第二節(jié)急性白血病第三節(jié)慢性白血病血液病學(xué)教學(xué)幻燈

第一節(jié)概述

血液病學(xué)教學(xué)幻燈概念白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙，凋亡受阻而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓及其他組織中白血病細(xì)胞大量增生積累，并浸潤其他組織和器官，正常造血受抑制。血液病學(xué)教學(xué)幻燈分類急性白血病急淋白血?。ˋLL）急非淋白血?。ˋNLL）慢性白血病慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞性白血病（CLL）毛細(xì)胞白血?。℉CL）幼淋巴細(xì)胞白血?。≒LL）血液病學(xué)教學(xué)幻燈發(fā)病情況在我國發(fā)病率為2.76/10萬人口在惡性腫瘤所致的死亡率中,男性第六位，女性第八位兒童及35歲以下成人居第一位。血液病學(xué)教學(xué)幻燈

病因及發(fā)病機(jī)制生物因素病毒感染和免疫功能異常人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型自身免疫性疾病物理因素X射線或γ射線等電離輻射化學(xué)因素苯及含苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生有些藥物可損傷造血細(xì)胞致白血病氯霉素保泰松抗腫瘤藥物遺傳因素其他血液病MDS淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤PNH血液病學(xué)教學(xué)幻燈

第二節(jié)急性白血病

血液病學(xué)教學(xué)幻燈

一、定義急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。血液病學(xué)教學(xué)幻燈

二、分類

急性白血病分類FAB分類法急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）急性髓性白血病(AML)

AML亞型M0~M7ALL亞型L1~L3

血液病學(xué)教學(xué)幻燈AML的亞型M0（急性髓性白血病微分化型）M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病APL）M4（急性粒單核細(xì)胞白血病AMML）

M4EO嗜酸細(xì)胞在NEC中≥5%M5（急性單核細(xì)胞白血病AMoL）M6（紅白血病EL）M7（急性巨核細(xì)胞白血病AMeL）血液病學(xué)教學(xué)幻燈M0

骨髓原始細(xì)胞≥３０％，無嗜天青顆粒及Auer，核仁明顯，MPO及蘇丹黑Ｂ陽性細(xì)胞＜３％；電鏡下MPO陽性；CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽性,淋巴系抗原為陰性，血小板抗原陰性M１原粒細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞(NEC)的９０％以上，其中至少３％以上的細(xì)胞為MPO陽性M２原粒細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞(NEC)的30%~90％以上M3骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，在NEC中＞30%M４骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%~８0％，各階段單核細(xì)胞＞２0%

M4EO

除

M４型的特點(diǎn)外，嗜酸細(xì)胞在NEC中≥5%M５骨髓NEC中原單幼單及單核細(xì)胞占的８0%以上M６骨髓中幼紅細(xì)胞≥5０%，NEC中原始細(xì)胞≥30%M7

骨髓中原巨核細(xì)胞≥30%，血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性血液病學(xué)教學(xué)幻燈ALL亞型L1原始和幼淋巴細(xì)胞以

小細(xì)胞型為主

L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞型為主

L3原始及幼淋巴細(xì)胞以

大細(xì)胞型為主,大小較一致,細(xì)胞內(nèi)有空泡,漿嗜堿性,染色深血液病學(xué)教學(xué)幻燈

MICM分型形態(tài)學(xué)（morphology）細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)（immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）分子生物學(xué)（molecularbiology）血液病學(xué)教學(xué)幻燈臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血皮膚淤點(diǎn)、淤斑，鼻出血，月經(jīng)增多，重者腦出血二.

白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨骼和關(guān)節(jié)眼部口腔和皮膚

CNSL

睪丸其他部位的浸潤血液病學(xué)教學(xué)幻燈

實(shí)驗(yàn)室檢查血液病學(xué)教學(xué)幻燈

血象

血常規(guī)白細(xì)胞增多＞10×109/L，白細(xì)胞正常或白細(xì)胞減少＜1.0×109/L，紅細(xì)胞減少血小板減少<60×109/L

末梢血涂片：

1.可見原始或幼稚細(xì)胞。

2.正常細(xì)胞性貧血

血液病學(xué)教學(xué)幻燈

骨髓象

診斷的主要依據(jù)和必須檢查，

FAB協(xié)作組：原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）≥30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。M2b異常中性中幼粒細(xì)胞為主M3多顆粒異常早幼粒細(xì)胞為主,原始細(xì)胞<30%EL原始+幼稚紅細(xì)胞≥50%時(shí)，若NEC中原始細(xì)胞≥30%低增生性AL骨髓增生低下,原始細(xì)胞≥30%在ANLL出現(xiàn)Auer小體,

有獨(dú)立診斷意義血液病學(xué)教學(xué)幻燈急性粒細(xì)胞白血病未分化型Ｍ１血液病學(xué)教學(xué)幻燈急性粒細(xì)胞白血病部分分化型Ｍ２b血液病學(xué)教學(xué)幻燈急性早粒細(xì)胞白血?。停逞翰W(xué)教學(xué)幻燈急性粒單細(xì)胞白血?。停囱翰W(xué)教學(xué)幻燈急粒單(伴嗜酸粒細(xì)胞增多)Ｍ４Eo血液病學(xué)教學(xué)幻燈急性單細(xì)胞白血?。?b血液病學(xué)教學(xué)幻燈急性紅白血?。停堆翰W(xué)教學(xué)幻燈急性巨核細(xì)胞白血?。停费翰W(xué)教學(xué)幻燈

急性淋巴細(xì)胞白血病L1血液病學(xué)教學(xué)幻燈急性淋巴細(xì)胞白血病L3血液病學(xué)教學(xué)幻燈

細(xì)胞化學(xué)檢查協(xié)助鑒別各類白血病

ALLANLLAMoLMPO(-)

(-)~(+)或(-)~(+)

(+)~(+++)PAS(+)成塊(-)或(+),

(-)或(+),彌漫性或顆粒狀彌漫性,淡紅色,淡紅色或顆粒狀非特異

_

(-)或(+),(+)性酯酶

NaF抑制＜50%

NaF抑制≥50%

NAP

增加減少或(-)正?；蛟黾友翰W(xué)教學(xué)幻燈

免疫學(xué)檢查

淋巴系（T/B細(xì)胞）髓系粒－單系紅系巨核系白細(xì)胞免疫學(xué)積分系統(tǒng)分四型急性未分化型白血病髓系抗原積分≤２Ｔ或Ｂ系抗原積分≤２急性混合細(xì)胞白血病包括急性雙表型白血病髓系抗原積分＞２急性雙克隆白血?。曰颍孪悼乖e分＞２急性雙系列白血病伴有髓系抗原表達(dá)的ALLＴ或Ｂ系抗原積分＞２粒－單系抗原積分≤２伴有淋巴系抗原表達(dá)的AML髓系抗原積分＞２Ｔ或Ｂ系抗原積分≤２單表型AL

血液病學(xué)教學(xué)幻燈

免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列分化相關(guān)抗原急淋(ALL)進(jìn)一步分型

B系TdT+CD19+HLA-DR+

早前B-ALLCD10-

普通B-ALLCD10+

前B-ALLCD10+

CyIg+

成熟B-ALLTdT±CD10±SIg+T系TdT+CyCD3+CD7+

前T-ALLCD2-CD1a-sCD3T—ALLCD2+CD5±CD8±CD4±

血液病學(xué)教學(xué)幻燈染色體和基因的改變常見白血病類型染色體異常受累基因AML-M3t(15;17)(q22,q21)PML-RARaAML-M2t(8;21)(q22,q22)AML1-ETOAML-M4Eot(16;16)(q13,q22)CBF

-MYHHdel(16)t(9;11)(p22;q23)

復(fù)雜核型

血液病學(xué)教學(xué)幻燈生化改變

血尿酸增高凝血異常

CNSL的變化腦脊液壓力增高

WBC增高,Pr增高糖定量減少腦脊液涂片找到白血病細(xì)胞血液病學(xué)教學(xué)幻燈

診斷及鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象染色體免疫表型基因檢查鑒別診斷MDS某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞貧血急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期血液病學(xué)教學(xué)幻燈治療血液病學(xué)教學(xué)幻燈一般治療處理高白細(xì)胞血癥白細(xì)胞單采同時(shí)化療水化堿化尿液ANLL并用羥基脲ALL用地米防治感染保護(hù)性隔離成分輸血防治尿酸性腎病維持營養(yǎng)血液病學(xué)教學(xué)幻燈

抗白血病治療

治療策略誘導(dǎo)緩解治療化學(xué)治療是此階段白血病治療的基礎(chǔ)和主要方法目的迅速達(dá)CR（completeremission）CR

2.緩解后治療血液病學(xué)教學(xué)幻燈46,XX,t(9;22)(q34;q11)[15]血液病學(xué)教學(xué)幻燈ALL的治療誘導(dǎo)緩解治療

VP長春新堿(VCR)和強(qiáng)的松(Pred)

DVP柔紅霉素(DNR)DVLP左旋門冬酰胺酶(L-ASP)DVLP+CTX&Ara-c(阿糖胞苷)HD-MTX+CHOP70%~80%

對于CNSL鞘內(nèi)注射地米＋MTX／Ara-c顱腦照射緩解后治療１.HD-Ara-c或HD-MTX早期大劑量強(qiáng)化療提高患者長期無病生存率巰嘌呤（６－MP）和MTX聯(lián)合，是普遍采用的有效維持方案２.CNSL進(jìn)行全身化療及鞘內(nèi)注射化療藥物３.睪丸白血病治療４.HSCT血液病學(xué)教學(xué)幻燈AML的治療誘導(dǎo)緩解治療

DA:DNR(柔紅霉素)Ara-c(阿糖胞苷)NVT(米托蒽醌)IDA(去甲氧柔紅酶素)IDA+Ara-c+VP-16CR>80%HA:HHar(高三尖杉酯堿)Ara-cAPLATRA(全反式維甲酸)血液病學(xué)教學(xué)幻燈緩解后治療

AMLCR后可采用HDAra－c方案鞏固