醫(yī)療手術(shù)請(qǐng)假

醫(yī)療手術(shù)請(qǐng)假合同編號(hào)：__________合同各方信息：甲方（請(qǐng)假方）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________聯(lián)系電話：__________住址：__________乙方（醫(yī)院）：名稱(chēng)：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________法定代表人：__________根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方因病需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方為甲方提供手術(shù)治療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條手術(shù)治療內(nèi)容1.1甲方同意接受乙方提供的醫(yī)療手術(shù)治療服務(wù)，具體手術(shù)項(xiàng)目如下：（1）手術(shù)名稱(chēng)：__________（2）手術(shù)原因：__________（3）手術(shù)時(shí)間：__________1.2乙方應(yīng)按照甲方的病情和手術(shù)方案，提供專(zhuān)業(yè)的手術(shù)治療服務(wù)，確保手術(shù)安全，并按照相關(guān)規(guī)定為甲方保守醫(yī)療秘密。第二條請(qǐng)假安排2.1甲方預(yù)計(jì)手術(shù)治療時(shí)間為_(kāi)_________天，自手術(shù)日期起計(jì)算。2.2甲方應(yīng)按照乙方的安排進(jìn)行手術(shù)，如有特殊情況需要調(diào)整手術(shù)時(shí)間的，應(yīng)提前向乙方申請(qǐng)，并經(jīng)乙方同意。2.3甲方在請(qǐng)假期間，應(yīng)遵循乙方的醫(yī)療管理規(guī)定，配合乙方進(jìn)行治療和康復(fù)。第三條醫(yī)療費(fèi)用3.1甲方的醫(yī)療手術(shù)治療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_________元（大寫(xiě)：__________元整），包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)等。3.2甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用，如有特殊情況需要減免的，雙方可協(xié)商解決。3.3甲方支付醫(yī)療費(fèi)用的方式為：__________（現(xiàn)金、銀行卡、等）。第四條違約責(zé)任4.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。4.2如因乙方原因?qū)е率中g(shù)治療時(shí)間延誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.3如因甲方原因?qū)е率中g(shù)治療未能順利進(jìn)行，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第五條爭(zhēng)議解決5.1對(duì)于本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決等事項(xiàng)，如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方手術(shù)治療結(jié)束雙方履行完畢合同義務(wù)之日終止。甲方（簽字/蓋章）：__________乙方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證復(fù)印件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件3.手術(shù)方案及費(fèi)用明細(xì)4.醫(yī)療保險(xiǎn)公司同意承保函5.甲方病歷資料6.授權(quán)書(shū)（如有代理人）7.手術(shù)同意書(shū)8.術(shù)后康復(fù)計(jì)劃二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，或乙方未按約定時(shí)間提供手術(shù)治療服務(wù)。2.甲方未按乙方要求配合手術(shù)治療，導(dǎo)致手術(shù)未能順利進(jìn)行。3.乙方未按約定保守甲方醫(yī)療秘密，泄露甲方個(gè)人信息或病情。4.乙方手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)療事故，導(dǎo)致甲方受到損害。5.任何一方未履行合同約定的其他義務(wù)。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.甲方：指需進(jìn)行手術(shù)治療的患者。2.乙方：指提供手術(shù)治療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.手術(shù)治療：指甲方因病需要接受的外科手術(shù)。4.醫(yī)療秘密：指甲方在就醫(yī)過(guò)程中涉及的個(gè)人隱私信息。5.違約金：指一方違反合同約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方因病情變化需要調(diào)整手術(shù)時(shí)間，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，雙方協(xié)商解決。2.甲方未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)提醒甲方，協(xié)商延期支付或采取其他支付方式。3.甲方在手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)情況，乙方應(yīng)立即采取措施進(jìn)行救治，并及時(shí)通知甲方或甲方代理人。4.乙方泄露甲方醫(yī)療秘密，甲方有權(quán)要求乙方停止侵權(quán)行為，并要求賠償損失。5.遇到醫(yī)療事故，乙方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告，并與甲方協(xié)商解決。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方因病需要接受手術(shù)治療，與乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成手術(shù)治療的協(xié)議。2.甲方為未成年人或無(wú)行為能力人，由其監(jiān)護(hù)人代為簽訂合同。3.