膀胱全切尿路改道術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展

關(guān)于膀胱全切尿路改道術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展

前言

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一,是直接威脅患者生存的疾病。世界范圍膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第9位,在我國,男性膀胱癌的發(fā)病率居全身腫瘤的第8位,女性排在第12位以后,膀胱癌可發(fā)生任何年齡,但主要在中年以后,并且發(fā)病率隨著年齡增長而增長。第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月致病因素

發(fā)生是復(fù)雜、多因素的,既有內(nèi)在因素,又有外在因素。較明確兩大致病因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)用品,約30%～50%是吸煙引起的;約20%是職業(yè)因素引起的,如從事紡織、染料、橡膠、油漆、皮革等,其中還包括慢性感染、濫用非那西丁止痛劑、長期喝咖啡及染發(fā),有家族史危險(xiǎn)性明顯增加。第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月膀胱癌的診斷1.臨床表現(xiàn):⑴血尿是最常見的癥狀,尤其是間歇全程無痛性血尿,有肉眼血尿和鏡下血尿；⑵亦有尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)；⑶其它腰脅部疼痛、下肢水腫、尿潴留等。2.體格檢查:經(jīng)直腸、陰道指診。3.影像學(xué)檢查:B超、泌尿系平片和靜脈尿路造影(KUB＋I(xiàn)VU)CT、胸部檢查、MRI檢查等。4.尿細(xì)胞學(xué)檢查:是膀胱癌診斷和術(shù)后隨診的主要方法之一,一般通過自然排尿,也可通過膀胱沖洗,能得到更多的癌細(xì)胞,有利于提高診斷。第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月膀胱癌的診斷

5.膀胱鏡檢查和活檢:是診斷膀胱癌最可靠的方法,可明確腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況,同時(shí)對腫瘤和可疑病變行活檢以明確病理診斷。第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷1.腎、輸尿管腫物:全程血尿,一般不伴有膀胱刺激癥狀,檢查尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、泌尿系統(tǒng)造影。2.前列腺癌:終末血尿,甚至全程血尿,出血前出現(xiàn)排尿困難,直腸指診、B超、PSA、活組織檢查等。3.尿道腫瘤:尿道口流血或初始血尿,尿道鏡鑒別。4.泌尿系結(jié)核:血尿合并膿尿,尿液檢查有抗酸桿菌。5.尿石癥:鏡下血尿,伴有疼痛,發(fā)作行腎絞痛。第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月手術(shù)治療1.經(jīng)尿道膀胱鏡電切術(shù)或電灼術(shù)(TURBT):適用于直徑2cm以下,表淺、惡性程度低的腫物。2.膀胱部分切除術(shù):不能經(jīng)腔內(nèi)切除的局限性浸潤癌。3.全膀胱切除術(shù):⑴適應(yīng)癥:①多發(fā)的、浸潤深、反復(fù)復(fù)發(fā)的腫瘤；②估計(jì)膀胱部分切除不能保留足夠膀胱容量；③位于膀胱三角區(qū)和頸部的腫瘤。第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月手術(shù)治療⑵切除范圍:膀胱、精囊、前列腺、后尿道及盆腔淋巴結(jié)。⑶手術(shù)方法:尿流改道術(shù)包括不可控尿路改道、可控尿路改道、膀胱重建術(shù)等。手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的情況,如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)、結(jié)合患者的要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的選擇。第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月㈠不可控尿路改道1.輸尿管皮膚造口術(shù):將尿液直接引流至體外,是簡單、安全的術(shù)式。輸尿管口小,易發(fā)生吻合口狹窄。適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腸道有疾患、姑息性治療。2.回腸代膀胱術(shù):仍然是一種經(jīng)典、簡單、安全、有效術(shù)式。主要缺點(diǎn)是:需要腹壁造口,終身佩戴集尿袋。早期并發(fā)癥48%,包括尿路感染、腎盂腎炎、吻合口漏、和狹窄(24%)，隨著時(shí)間的增加,并發(fā)癥也增加,5年并發(fā)癥為45%,15年達(dá)94%。第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月㈡可控性尿路改道1.利用肛門控制尿液:利用肛門括約肌控制尿液,包括尿糞合流術(shù),如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù),直腸膀胱術(shù)。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)易發(fā)生逆行感染、高氯性酸中毒、惡病等.現(xiàn)已很少用。第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月㈢原位新膀胱術(shù)

近年來,原位新膀胱術(shù)逐漸已被各大醫(yī)院作為一些選擇性病例根治性膀胱全切術(shù)后尿道改道的主要手術(shù)方式，可用于男性和女性。腸段使用末端回腸較多。方法:取一段50cm回腸,剖開后M形折疊形成貯尿囊,將輸尿管末端1cm插入貯尿囊后頂部做吻合,然后將貯尿囊放入腹部,行尿道新膀胱吻合,貯尿囊最低部位與尿道斷端吻合,術(shù)后保留尿管。第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月㈢原位新膀胱術(shù)優(yōu)點(diǎn):不需要腹壁造口,提高生活質(zhì)量、改變了自身形象.缺點(diǎn)是夜間尿失禁(8%～10%)和排尿失敗,需要導(dǎo)尿和間歇性導(dǎo)尿；輸尿管腸道吻合狹窄(3%～18%)、尿儲(chǔ)留(4%～12%)、代謝性疾病、VitB12缺乏等,還有是尿道腫物復(fù)發(fā)(1.5%～7%)。第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理㈠回腸膀胱術(shù)術(shù)后護(hù)理1.生命體征的觀察:均選用全麻,去枕平臥,頭偏一側(cè),保持呼吸道通暢,術(shù)后吸氧,心電監(jiān)測,血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。2.引流管護(hù)理:術(shù)后包括胃管、左右輸尿管支架管、恥骨后引流管、回腸膀胱引流管。⑴胃管置胃腸減壓,促進(jìn)腸道恢復(fù),防止腸漏及減少腸梗阻。一般肛門排氣后方可拔除胃管。并囑少量飲水，如無腹脹，可少見流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流食－軟食－普食。一般保留2～4天。第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理⑵左右輸尿管支架管的護(hù)理：用以引流尿液，以利用新膀胱的修復(fù)和切口的愈合，同時(shí)要監(jiān)測及保護(hù)腎功能。因?qū)Ч鼙容^細(xì)，容易脫出，要妥善固定。要保持引流的通暢，避免過渡牽拉，導(dǎo)致過早脫落，引起吻合口水腫和狹窄導(dǎo)致上尿路梗阻。為防止逆行感染一般不作沖洗，如有血塊堵塞須在無菌操作下抽吸或用生理鹽水沖洗，腎盂沖洗量不超過5ml。術(shù)后12～14天拔管。第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理⑶回腸膀胱引流管，引流回腸分泌的腸液,10-14天拔出。護(hù)理措施:①保持引流的通常,妥善固定,防止受壓、扭曲和脫落;②當(dāng)回腸膀胱引流發(fā)生阻塞可用2%～5%的碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱,沖洗是低壓沖洗,防止吻合口漏；沖洗時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，沖洗量不超過50～100mL,避免影響新膀胱創(chuàng)面和吻合口的愈合。第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理3.腹壁造口的護(hù)理:⑴術(shù)后72h內(nèi)觀察造瘺口，正常腸粘膜呈粉紅色、較濕潤、富有光澤、稍高于皮膚，如出現(xiàn)回縮、顏色變紫,說明腸管血運(yùn)障礙,應(yīng)通知醫(yī)生?？梢蚴中g(shù)操作、術(shù)后水腫等原因影響造瘺腸管血運(yùn)，同時(shí)注意保護(hù)造口周圍皮膚，保持局部干燥,防止皮炎的發(fā)生。第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理⑵選擇合適的造口袋：影響造口袋使用的因素有很多，如油性皮膚、高溫環(huán)境、大量出汗、肥胖、消瘦、脫水的等都伴有皮膚張力的改變。應(yīng)根據(jù)病人自己的具體情況，選擇合適的造口袋。⑶做好皮膚的護(hù)理，預(yù)防皮膚的損傷：長期使用造口袋對皮膚會(huì)產(chǎn)生不良刺激，為預(yù)防損傷，應(yīng)選擇對皮膚不過敏的造口袋。在更換時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，切忌用力或過快。第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理⑷腹壁外尿路造口袋的佩戴及維護(hù):術(shù)后5-7天,剪斷輸尿管支架管,佩戴尿路造口袋。并開始指導(dǎo)家屬及患者做好自我的維護(hù)。根據(jù)造口的大小形狀裁剪尿路造口袋,造口的大小可用測量尺測量,比造口大1cm,消毒皮膚,保持清潔干燥,撕去粘膠紙,將底盤粘在造口周圍的皮膚上按壓5min。避免穿緊身衣,以免損傷皮膚,更換造口袋,一手按壓皮膚,一手慢慢的剝離,不可強(qiáng)撕。第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理5.造口周圍皮炎的防止:長期尿液的刺激,導(dǎo)致濕疹和皮炎。粘膜保護(hù)劑,康惠爾超薄敷料貼效果比較好。6.注意觀察有無腸瘺、腸梗阻并發(fā)癥：可因術(shù)后滲尿、吻合口感染所致。應(yīng)保持代膀胱引流的通暢，同時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；術(shù)后禁食，留置胃腸減壓，觀察腸鳴音的恢復(fù)，注意病人的主訴，有無腹脹及腸蠕動(dòng)。第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理7.健康教育:①病人及家屬學(xué)會(huì)造口的自我護(hù)理.并能獨(dú)立完成②出現(xiàn)問題可與我們聯(lián)系③發(fā)放宣傳冊④定期的門診復(fù)查,并隨訪。第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月展望

回腸代膀胱術(shù)，需要終身佩戴腹壁造口袋，患者出院后，腹壁造口出現(xiàn)了問題及造口的維護(hù)由誰來負(fù)責(zé)，這需要由專業(yè)造口師來完成。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立造口門診，病人能隨時(shí)進(jìn)行咨詢，并進(jìn)行造口的護(hù)理；定期的對造口患者進(jìn)行回訪，并及時(shí)解答患者的疑問。第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月展望

1.造口治療師(ET)：是具有護(hù)理基本技術(shù)和專業(yè)造口治療技術(shù)的一類高級臨床?？谱o(hù)士。工作職責(zé)包括造口、慢性傷口及失禁護(hù)理3部分。其中造口護(hù)理包括腸造口、泌尿造口術(shù)前定位、術(shù)前探訪及心理輔導(dǎo)，術(shù)后造口觀察、更換造口袋、造口拆線、病人及家屬的換代技術(shù)指導(dǎo)、提供和協(xié)助選擇造口袋、術(shù)后宣教及出院指導(dǎo)，造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理定期組織造口聯(lián)誼會(huì)及義診活動(dòng)，實(shí)施健康教育、現(xiàn)場咨詢和電話咨詢等。第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月展望2.專業(yè)造口治療師的建立，不僅為患者提供方便，而且也解決了臨床醫(yī)療護(hù)理中的造口難題。⑴預(yù)防和治療造口并發(fā)癥：造口病人在住院期間由于各種原因，沒有掌握造口的護(hù)理方法和并發(fā)癥的預(yù)防，造口并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。遇到困難，只能去病區(qū)或找主管醫(yī)生，干擾了病區(qū)的醫(yī)療秩序，且對答復(fù)很難得到滿意，設(shè)立造口門診，讓患者有了解決造口護(hù)理問題的途徑。從而有效地預(yù)防和減少造口并發(fā)癥地發(fā)生。第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月展望⑵普及開展造口治療班的學(xué)習(xí)，為更多的造口患者服務(wù)。第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理㈡原位膀胱術(shù)后的護(hù)理1.生命體征的監(jiān)測2.引流管的護(hù)理:包括胃管、恥骨后引流管、左右輸尿管支架管、新膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管。要分別做好標(biāo)識(shí)，妥善固定，防止移位和脫落，仔細(xì)觀察引流顏色、性質(zhì)和量并分別記量，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生，以防止術(shù)后出血、尿漏、腎衰及腸麻痹等。:第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理⑴胃管護(hù)理：術(shù)后胃腸減壓，減輕腹脹，減少腸端吻合口的破裂，減少腸梗阻，一般保留2～4天。⑵恥骨后引流管：引流恥骨后積血和尿外滲液，防止傷口感染、促進(jìn)傷口愈合。手術(shù)后3天無引流可拔出。⑶新膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管護(hù)理：將膀胱內(nèi)的尿液及黏液排除體外,保持膀胱內(nèi)低壓,有利于新膀胱的愈合。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理3.代謝的改變:新膀胱由小腸制成,仍有保留腸道分泌的功能,新膀胱可吸收尿液中的成分釋放到血液中,相反尿液中的成分可不斷在血液與尿液中循環(huán),這個(gè)過程類似于植物,植物對水分的吸收過程。術(shù)后3-6月必須至少喝3L水。若鹽份不足,可引起代謝紊亂,表現(xiàn)消瘦和乏力,若血液酸鹼失衡引起代謝性酸中毒,表現(xiàn)食欲不振、惡心、消化不良等，盡管此時(shí)進(jìn)食困難，仍必須及時(shí)大量飲水多，以便經(jīng)尿液排除酸性成分，糾正酸中毒。第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理如黏液分泌多,阻塞尿管及造瘺管,出現(xiàn)漏尿和尿瘺。保持引流的通暢。術(shù)后第2天，用5%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)緩慢的低壓沖洗,每日2次,直至拔出尿管。沖洗量每次不超過50～100ml，避免影響新膀胱創(chuàng)面及吻合口的愈合。尿管一般于術(shù)后14～21天行逆行造影，觀察新膀胱無尿漏、尿液無返流后拔除。新膀胱造瘺管于術(shù)后21天開始夾閉，讓患者通過腹壓試行排尿3-4天,若排尿通暢方可拔除。

，第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理4.術(shù)后新膀胱功能的訓(xùn)練⑴貯尿功能訓(xùn)練：新膀胱缺乏原膀胱敏銳的感覺，患者術(shù)后往往缺乏術(shù)前尿急的感覺，顧因不能及時(shí)排尿而致新膀胱長期處于充盈狀態(tài)，導(dǎo)致新膀胱容量過大，出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，可能導(dǎo)致反復(fù)感染、結(jié)石、代謝性酸中毒等。應(yīng)建立新膀胱的貯尿功能。一般在術(shù)后1周左右開始夾閉尿管使膀胱充盈，定時(shí)放尿，間隔時(shí)間由短到長，放出的尿液由少至多，致使新膀胱貯留尿液250ml左右，以維持此水平。第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理⑵控尿功能訓(xùn)練：膀胱全切術(shù)后，尿道外括約肌成為術(shù)后唯一的控尿機(jī)制。由于手術(shù)創(chuàng)傷患者出現(xiàn)暫時(shí)性的部分或完全尿失禁，因此必須進(jìn)行盆地肌的鍛煉。增強(qiáng)尿道外括約肌力量，來控尿來自新膀胱尿液的壓力。具體方法：囑患者盡量放松盆底肌，收縮肛門5S，放松20～30s，每次15～30min，每日2次。括約肌力量增強(qiáng)結(jié)合新膀胱容量增加，最終會(huì)保持良好的控尿。第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月護(hù)理⑶加強(qiáng)排尿功能的鍛煉:術(shù)后早期膀胱容量80～100ml。通過特殊的尿道括約肌來增加膀胱內(nèi)的壓力,膀胱被牽拉,容量逐漸增加。囑