臂叢神經(jīng)損傷的診治

關(guān)于臂叢神經(jīng)損傷的診治前言交通事故工業(yè)傷生活傷------

上肢功能部分或全部喪失“麻痹”第2頁,共80頁，星期六，2024年，5月前言1768年 Smellie 產(chǎn)癱1874年 Flpubert 成人臂叢損傷1875年 Erb 上干損傷1885年 Klumpke 下干損傷1886年 Thorbum 手術(shù)修復(fù)1966年

巴黎圓桌會議結(jié)論悲觀第3頁,共80頁，星期六，2024年，5月前言

基礎(chǔ)

顯微外科技術(shù)電生理診斷麻醉學(xué)

臨床

診斷:SEPNAP檢測術(shù)中電生理應(yīng)用治療:顯微外科修復(fù)多組神經(jīng)移位內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用神經(jīng)粘合劑應(yīng)用臂叢損傷診治水平不斷提高第4頁,共80頁，星期六，2024年，5月臂叢神經(jīng)的解剖第5頁,共80頁，星期六，2024年，5月C5:神經(jīng)纖維數(shù):7000-33000主要組成:腋神經(jīng)肩胛上神經(jīng)

三角肌(肩外展)岡上下肌(肩上舉,肩外展啟動)參與組成:肌皮神經(jīng)(喙肱肌)橈神經(jīng)(肱橈肌) 正中神經(jīng)(旋前圓肌)肩胛背神經(jīng)(提肩胛肌)第6頁,共80頁，星期六，2024年，5月C6:神經(jīng)纖維數(shù):14227-39036主要組成:

肌皮神經(jīng)肱二頭肌(肘屈曲)參與組成:

腋神經(jīng)(小圓肌)

橈神經(jīng)(旋后肌;肱三頭外側(cè)頭;橈側(cè)伸腕肌)正中神經(jīng)(橈側(cè)屈腕肌)胸前外側(cè)神經(jīng)(胸大肌鎖骨頭)第7頁,共80頁，星期六，2024年，5月C5+C6上干腋+肌皮肩外展+肘屈曲第8頁,共80頁，星期六，2024年，5月C7:神經(jīng)纖維數(shù):18095-40576主要組成:

橈神經(jīng)肱三頭肌長頭(伸肘)

橈側(cè)伸腕肌(伸腕)

伸指總肌(伸指)參與組成:肌皮神經(jīng)(肱肌)

正中神經(jīng)(屈指淺肌) 尺神經(jīng)(尺側(cè)屈腕肌)胸背神經(jīng)(背闊肌)第9頁,共80頁，星期六，2024年，5月C7肱三頭肌背闊肌伸指總肌尺側(cè)屈腕肌第10頁,共80頁，星期六，2024年，5月C8:神經(jīng)纖維數(shù):14636-41246主要組成:正中神經(jīng)(掌長肌屈拇長肌屈指深肌)參與組成:橈神經(jīng)(尺側(cè)伸腕肌伸拇長肌)

尺神經(jīng)(指深屈肌)

胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)(胸大肌胸肋部)

肩胛下神經(jīng)(肩胛下肌)第11頁,共80頁，星期六，2024年，5月T1:神經(jīng)纖維數(shù):12102-35600主要組成:

尺神經(jīng)手內(nèi)部肌(對掌對指,伸指間關(guān)節(jié))參與組成:

橈神經(jīng)(示,小指固有伸肌)正中神經(jīng)(旋前方肌,大魚際橈側(cè)半) 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)第12頁,共80頁，星期六，2024年，5月C8+T1下干正中+尺

指屈曲+指伸直+拇對掌對指第13頁,共80頁，星期六，2024年，5月肩關(guān)節(jié)上舉:崗上肌(C5)

崗下肌(C5)外展:三角肌(C5、6)第14頁,共80頁，星期六，2024年，5月肘關(guān)節(jié)伸肘:肱三頭肌(C6、7)屈肘:肱二頭肌(C5、6)第15頁,共80頁，星期六，2024年，5月腕關(guān)節(jié)背伸:橈側(cè)腕長伸肌(C5、6)

橈側(cè)腕短伸肌(C7)

尺側(cè)腕伸肌(C8T1)掌屈:橈側(cè)腕屈肌(C5、6)

尺側(cè)腕屈肌(C7)

掌長肌(C8T1)第16頁,共80頁，星期六，2024年，5月指關(guān)節(jié)拇指腕掌關(guān)節(jié)拇對掌對指正中神經(jīng)尺神經(jīng)(C8T1)第17頁,共80頁，星期六，2024年，5月指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)伸直:

橈神經(jīng)(C8)屈曲:

尺神經(jīng)(T1)第18頁,共80頁，星期六，2024年，5月指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直:

尺神經(jīng)(T1)屈曲:

正中神經(jīng)(C8)第19頁,共80頁，星期六，2024年，5月臂叢解剖規(guī)律性C5 腋神經(jīng)

三角肌

肩外展C6 肌皮神經(jīng)

肱二頭肌

肘屈曲C7 橈神經(jīng)

伸肌群

肩肘腕伸C8 正中神經(jīng)

屈肌群

腕指屈T1

尺神經(jīng)

手內(nèi)肌

拇對掌指伸直第20頁,共80頁，星期六，2024年，5月華山大道第21頁,共80頁，星期六，2024年，5月一.有無臂叢損傷

五大神經(jīng)中任何兩支同時(shí)損傷

(非切割傷)臂叢損傷的診斷第22頁,共80頁，星期六，2024年，5月二.鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨下部臂叢=束枝部鎖骨部臂叢=股部臂叢損傷的診斷第23頁,共80頁，星期六，2024年，5月胸大肌正常:

外側(cè)束以下病變

(鎖骨下部)胸大肌異常:

外側(cè)束以上病變

(鎖骨上部)臂叢損傷的診斷第24頁,共80頁，星期六，2024年，5月背闊肌正常:

后束以下病變

(鎖骨下部)背闊肌異常:

后束以上病變

(鎖骨上部)臂叢損傷的診斷第25頁,共80頁，星期六，2024年，5月三.根干與束支的定位:五大神經(jīng)組合診斷腋+肌皮

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上干腋+橈

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后束肌皮+正中

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外側(cè)束正中+尺

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內(nèi)側(cè)束下干臂叢損傷的診斷第26頁,共80頁，星期六，2024年，5月四.臂叢神經(jīng)根性損傷節(jié)前節(jié)后的鑒別

節(jié)前 節(jié)后創(chuàng)傷程度 嚴(yán)重,常并 較輕 多發(fā)骨折昏迷史 有 無疼痛 劇烈 不痛斜方肌萎縮 明顯 (-)聳肩受限 有 (-)Horner’s征 劇烈 (-)NAP存在消失SEP消失消失臂叢損傷的診斷第27頁,共80頁，星期六，2024年，5月四.臂叢神經(jīng)根性損傷節(jié)前節(jié)后的鑒別

節(jié)前 節(jié)后特殊檢查脊髓造影 袖口表現(xiàn) (-)

軸突反射 存在 (-)

組織胺反應(yīng) 三聯(lián)表現(xiàn) (-)術(shù)時(shí)情況

神經(jīng)連續(xù)性 不存在 存在椎孔附近 空虛感 殘存神經(jīng)根鎖骨神經(jīng)腫塊 常見 少見神經(jīng)根形態(tài)圓球神經(jīng)節(jié) 近端呈瘤狀雙瓣型 遠(yuǎn)端扁平單瓣型 倒鉤型

臂叢損傷的診斷第28頁,共80頁，星期六，2024年，5月臂叢損傷診斷程序性有無臂叢損傷----二大神經(jīng)組合鎖骨上下?lián)p傷區(qū)別----二塊肌肉檢測

(胸大肌,背闊肌)節(jié)前,節(jié)后鑒別----二個(gè)體征的檢查

(聳肩,Horner征)節(jié)后損傷程度的判定----臨床與肌電的配合

（部分、完全）第29頁,共80頁，星期六，2024年，5月頸5,6根性撕脫傷(或稱上干根性撕脫傷)病史特征:往往有肩部對撞性暴力肩上舉,屈肘功能喪失頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺消失臨床檢查:斜方肌萎縮,聳肩功能受限臂叢根性撕脫傷的分類撕脫第30頁,共80頁，星期六，2024年，5月頸8胸1根性撕脫傷(或稱下干根性撕脫傷)病史特征:往往有上肢向遠(yuǎn)側(cè)牽拉傷暴力拇指對掌,對指,手指屈曲及內(nèi)收外展不能手及前臂尺側(cè)感覺消失臨床檢查:Horner氏征陽性臂叢根性撕脫傷的分類撕脫第31頁,共80頁，星期六，2024年，5月全臂叢根性撕脫傷即頸5~胸1全部撕脫病史特征:上肢遭受對撞或牽拉暴力較大,持續(xù)時(shí)間較長,部分病例有昏迷史上肢除臂內(nèi)側(cè)感覺存在外余均消失臨床檢查:有上下干根性撕脫的典型體征臂叢根性撕脫傷的分類全撕脫第32頁,共80頁，星期六，2024年，5月臂叢神經(jīng)損傷的治療第33頁,共80頁，星期六，2024年，5月病程＜3M（節(jié)后）病程在3~6個(gè)月（產(chǎn)癱）體征、癥狀進(jìn)行性好轉(zhuǎn)MNCV、SNAP出現(xiàn)臂叢損傷的治療保守治療指征第34頁,共80頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)營養(yǎng)藥物VitB1,B6,B12,地巴唑,彌可保,神肌沖劑神經(jīng)肌電刺激儀肢體主動與被動的功能訓(xùn)練方法第35頁,共80頁，星期六，2024年，5月開放性損傷節(jié)前損傷合并腋動脈損傷保守治療無效手術(shù)指征第36頁,共80頁，星期六，2024年，5月胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸前外側(cè)神經(jīng)部分正中、尺神經(jīng)同側(cè)C7修復(fù)肌皮神經(jīng)臂叢損傷治療的發(fā)展治療:節(jié)前損傷的顯微外科修復(fù)叢內(nèi)神經(jīng)移位第37頁,共80頁，星期六，2024年，5月膈神經(jīng)損傷下干正常部分尺、正中神經(jīng)束移位術(shù)手術(shù)指征尺神經(jīng)1/6～1/10束組移位肌皮神經(jīng)肌支手術(shù)方式第38頁,共80頁，星期六，2024年，5月

尺神經(jīng)（部分束）肌皮神經(jīng)副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)膈神經(jīng)損傷

頸5、6、（7）根性撕脫傷第39頁,共80頁，星期六，2024年，5月術(shù)前照片術(shù)后功能第40頁,共80頁，星期六，2024年，5月

肌皮神經(jīng)肱肌支正中神經(jīng)

主干后1/3束組（屈指肌束組）指征：病程長短均可適用

屈指肌未纖維化者

頸8胸1根性撕脫傷第41頁,共80頁，星期六，2024年，5月術(shù)后功能恢復(fù)術(shù)中神經(jīng)移位吻合第42頁,共80頁，星期六，2024年，5月膈神經(jīng)損傷單純上干損傷單純下干損傷同側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)指征頸7中干全部或保留前股前外側(cè)手術(shù)方式第43頁,共80頁，星期六，2024年，5月

頸7神經(jīng)上干副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)指征：

膈神經(jīng)損傷背闊肌>30

<2歲>60歲頸5、6根性撕脫傷第44頁,共80頁，星期六，2024年，5月上圖為術(shù)前情況下圖為術(shù)后功能情況第45頁,共80頁，星期六，2024年，5月

同側(cè)C7

下干指征:膈神經(jīng)或肋間神經(jīng)病變背闊肌肌力>3°

病程短<1頸8胸1根性撕脫傷第46頁,共80頁，星期六，2024年，5月第47頁,共80頁，星期六，2024年，5月肋間神經(jīng)(Seddon,Tsuyama)膈神經(jīng)(顧玉東)副神經(jīng)(Kotani)頸叢神經(jīng)(Brunelli)健側(cè)頸7(顧玉東)臂叢損傷治療的發(fā)展治療:節(jié)前損傷的顯微外科修復(fù)叢外神經(jīng)移位第48頁,共80頁，星期六，2024年，5月膈神經(jīng)（胸腔鏡） 肌皮神經(jīng)肋間神經(jīng)（膈神經(jīng)損傷）副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng)頸叢運(yùn)動支 腋神經(jīng)

移位方式頸5、6、（7）根性撕脫傷第49頁,共80頁，星期六，2024年，5月第50頁,共80頁，星期六，2024年，5月第51頁,共80頁，星期六，2024年，5月第52頁,共80頁，星期六，2024年，5月

膈神經(jīng)上干前股副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)頸叢運(yùn)動支上干后股肋間神經(jīng)橈神經(jīng)

頸5、6、7、8根性撕脫傷膈神經(jīng)(進(jìn)胸)肋間神經(jīng)肌皮神經(jīng)第53頁,共80頁，星期六，2024年，5月

膈神經(jīng)(進(jìn)胸）或肋間正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭肋間神經(jīng)尺神經(jīng)主干

指征：病程短<1年頸8胸1根性撕脫傷第54頁,共80頁，星期六，2024年，5月膈神經(jīng)肋間神經(jīng)3,4,5頸8胸1根性撕脫傷移位方式正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭第55頁,共80頁，星期六，2024年，5月第56頁,共80頁，星期六，2024年，5月

健側(cè)C7

尺神經(jīng)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭

或健側(cè)C7

患側(cè)下干或正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭頸8胸1根性撕脫傷I期II期腓腸神經(jīng)移植第57頁,共80頁，星期六，2024年，5月第58頁,共80頁，星期六，2024年，5月膈神經(jīng) 肌皮神經(jīng)副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng)頸叢運(yùn)動支 腋神經(jīng)肋間神經(jīng) 胸背神經(jīng),橈神經(jīng)頸7 尺神經(jīng) 正中神經(jīng)

全臂叢根性撕脫傷的術(shù)式第59頁,共80頁，星期六，2024年，5月

結(jié)論

膈神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 佳(M4）

C7尺神經(jīng)正中神經(jīng) 好(M3-4,S3）

副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng)好(M3)

肋間神經(jīng) 橈神經(jīng)差(M0)

頸叢運(yùn)動支 腋神經(jīng)差(M1)

第60頁,共80頁，星期六，2024年，5月華山花園第61頁,共80頁，星期六，2024年，5月各種神經(jīng)移位術(shù)最佳指證與術(shù)式第62頁,共80頁，星期六，2024年，5月

膈神經(jīng)移位最佳指證

C5.6.(7)根性撕脫傷2歲-60歲最佳術(shù)式

病程短:膈神經(jīng) 上干前股

病程長

(鎖骨部病變)進(jìn)胸長段肌皮神經(jīng) 膈神經(jīng)肌支第63頁,共80頁，星期六，2024年，5月第64頁,共80頁，星期六，2024年，5月副神經(jīng)移位術(shù)最佳指證

C5.6.(7)

根性撕脫傷

C5-T1根性撕脫最佳術(shù)式

副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng)副神經(jīng) 上干前股

第65頁,共80頁，星期六，2024年，5月

頸叢運(yùn)動支移位術(shù)最佳指證

C5.6.(7)根性撕脫傷

最佳術(shù)式

頸叢運(yùn)動支移植神經(jīng)

上干后股

頸叢運(yùn)動支副損傷時(shí)

肩胛上神經(jīng)第66頁,共80頁，星期六，2024年，5月

肋間神經(jīng)移位術(shù)最佳指證

C5-T1

全臂叢根性撕脫傷

C8-T1根性撕脫傷最佳術(shù)式肋間神經(jīng)膈病變

肌皮神經(jīng)

肋間神經(jīng)多組縫合

橈神經(jīng)

(病程短、長）（主、三頭肌支）

肋間神經(jīng) 胸背神經(jīng)第67頁,共80頁，星期六，2024年，5月尺（正中）部分神經(jīng)束移位術(shù)最佳指證

C5.6.(7)根性撕脫傷最佳術(shù)式

尺(正中)部分束 肌皮肌支第68頁,共80頁，星期六，2024年，5月同側(cè)C7

移位術(shù)最佳指證

C5.6.根性撕脫傷

膈神經(jīng)損傷最佳術(shù)式

C7

上干全股

(附加副神經(jīng)肩胛上神經(jīng))第69頁,共80頁，星期六，2024年，5月健側(cè)C7移位術(shù)最佳指證

C5-T1

全臂叢根性撕脫傷膈、副、肋間.頸叢無法利用最佳術(shù)式

C7

尺神經(jīng) 正中、肌皮神經(jīng)（前股）移植神經(jīng)

C7

尺神經(jīng) 橈神經(jīng)、腋神經(jīng)（后股）移植神經(jīng)第70頁,共80頁，星期六，2024年，5月第71頁,共80頁，星期六，2024年，5月

肌皮神經(jīng)肱肌支移位術(shù)最佳指證

單純C8T1

損傷，而C5.6.7健全者

屈指肌群未纖維化第