艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

關(guān)于艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥概況艾滋病引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率很高，在尸檢中發(fā)現(xiàn)75~90％的患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床上60％的患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且10~20％的患者為首發(fā)臨床表現(xiàn)。這一情況提示，除淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞外，神經(jīng)系統(tǒng)也是HIV感染的靶組織。

第2頁,共31頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)理

HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，它進(jìn)入人體后，選擇性的侵犯CD4-T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫的嚴(yán)重受損，使機(jī)體腫瘤的易感性和機(jī)會感染的發(fā)生率也因而增加。感染HIV的單核細(xì)胞可通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接損害大腦、脊髓和周圍神經(jīng)。

第3頁,共31頁，星期六，2024年，5月HIV感染CD4+T細(xì)胞1.當(dāng)HIV進(jìn)人人體后，嵌于病毒包膜上的gp120與CD4+T細(xì)胞膜上CD4受體結(jié)合，2.HIV又以趨化因子受體CXCR4和CCR5作為共受體（coreceptor）進(jìn)行識別，3.進(jìn)人細(xì)胞后，病毒RNA鏈經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄酶的作用在細(xì)胞內(nèi)合成反義鏈DNA，然后被運送至細(xì)胞核，在核內(nèi)經(jīng)多聚酶作用復(fù)制為雙股DNA，經(jīng)整合酶的作用。宿主基因組整合。整合后的環(huán)狀病毒DNA稱前病毒（provirus），此時病毒處于潛伏狀態(tài)。4.經(jīng)數(shù)月至數(shù)年的臨床潛伏期，前病毒可被某些因子所激活（如腫瘤壞死因子、IL-6等）而開始不斷復(fù)制，在細(xì)胞膜上裝配成新病毒并以芽生方式釋放人血，釋出后的病毒再侵犯其他靶細(xì)胞病毒復(fù)制的同時可直接導(dǎo)致受感染CD4+T細(xì)胞破壞、溶解。第4頁,共31頁，星期六，2024年，5月HIV感染CD4+T細(xì)胞CD4+T細(xì)胞的消減可導(dǎo)致①淋巴因子產(chǎn)生減少；②CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒活性下降；③巨噬細(xì)胞溶解腫瘤細(xì)胞、殺滅胞內(nèi)寄生菌、原蟲的功能減弱；④NK細(xì)胞功能降低；⑤B細(xì)胞在特異性抗原刺激下不產(chǎn)生正常的抗體反應(yīng)，而原因不明的激活和分化引起高丙種球蛋白血癥；⑥作用于骨髓中造血干細(xì)胞，影響造血細(xì)胞的分化。

第5頁,共31頁，星期六，2024年，5月HIV感染組織中單核巨噬細(xì)胞1.存在于腦、淋巴結(jié)和肺等器官組織中的單核巨噬細(xì)胞可有10％-50％被感染，2.其感染過程與CD4+T細(xì)胞存在不同之處，具體表現(xiàn)在：①因巨噬細(xì)胞表達(dá)低水平CD4,所以IIIV一方面可通過gp120與CD4結(jié)合的方式感染巨噬細(xì)胞；②可通過細(xì)胞的吞噬作用進(jìn)入細(xì)胞或經(jīng)Fc受體介導(dǎo)的胞飲作用而使由抗體包被的HIV進(jìn)入細(xì)胞；第6頁,共31頁，星期六，2024年，5月HIV感染組織中單核巨噬細(xì)胞

③病毒可在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，④但通常儲存于胞質(zhì)內(nèi)，不像D4+T細(xì)胞那樣在胞膜上大幼出芽。⑤單核巨噬細(xì)胞能抵抗HIV的致細(xì)胞病變作用，因而不會迅速死亡，反可成為HIV的儲存場所，并在病毒擴(kuò)散中起重要作用。⑥可攜帶病毒通過血腦屏障，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

第7頁,共31頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥類型

一、

HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害

二、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)會性感染

三、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

四、

腦卒中

第8頁,共31頁，星期六，2024年，5月

HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害㈠

急性腦病、腦膜腦炎。㈡

亞急性腦炎，又稱亞急性HIV腦病和艾滋病癡呆征，最常見。㈢

脊髓病。㈣

周圍神經(jīng)病。第9頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)會性感染㈠中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染。如巨細(xì)胞病毒亞急性腦炎，單純皰疹病毒腦炎，進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病變（PML）系感染JC病毒引起。㈡

中樞神經(jīng)系統(tǒng)霉菌感染。約占艾滋病患者的10％。㈢

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核及非典型鳥分支桿菌感染。（四）此外，臨床上弓形蟲腦病也比較常見,多數(shù)患者發(fā)生弓形體性腦炎。

第10頁,共31頁，星期六，2024年，5月

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

常見的為淋巴瘤，分為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤及全身淋巴瘤的腦轉(zhuǎn)移兩種。

第11頁,共31頁，星期六，2024年，5月腦卒中

較少見。缺血性卒中為腦栓塞及腦肉芽腫性血管炎引起的血管閉塞；腦出血一般僅見于尸檢時。

第12頁,共31頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)急性腦病、腦膜腦炎臨床上較少見，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉與關(guān)節(jié)疼痛、咽痛、納差、全身淋巴結(jié)腫大，即早期的非特異性病毒血癥。與此同時或稍后，有的患者可以出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁、妄想等精神障礙，常有癲癇發(fā)作，還可出現(xiàn)嗜睡和一過性昏迷。腦脊液呈非特異性炎改變，CT掃描正常?？稍跀?shù)周內(nèi)恢復(fù)，但腦組織感染仍持續(xù)進(jìn)展。

第13頁,共31頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)亞急性腦炎

亞急性腦炎是AIDS的主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變約有30％的AIDS尸檢病例可檢出此病變。病變主要累及大腦和小腦的白質(zhì)，以及深部皮質(zhì)。在程度不等的脫髓鞘病灶中可見巨噬細(xì)胞浸潤，多核巨細(xì)胞形成在某些多核巨細(xì)胞胞漿中可檢出HIV病毒顆?；虿《镜鞍祝ㄈ鏟24）。第14頁,共31頁，星期六，2024年，5月AIDS亞急性腦炎圖示病灶內(nèi)形成的不典型多核巨細(xì)胞

第15頁,共31頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤程度較輕，主要在血管周圍，且多為CD8+T細(xì)胞。此外還可有反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)元也有一定程度的缺失。臨床上可出現(xiàn)進(jìn)行性精神和行為異常，精神淡漠，共濟(jì)失調(diào)，震顫，終致出現(xiàn)AIDS癡呆綜合征。第16頁,共31頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)主要癥狀為倦怠、精神活動減退、意識模糊、大小便失禁，最終發(fā)展成為嚴(yán)重癡呆，然而癡呆的確切發(fā)病機(jī)制尚待闡明。

神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征較少見，CT掃描見腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、腦白質(zhì)低密影腦脊液正?；蛄馨图?xì)胞、蛋白稍高。

第17頁,共31頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)空泡性脊髓?。╲acuolarmyelopathy）可與亞急性腦炎同時存在病變主要累及脊髓后索和側(cè)索?？梢娋植克枨誓[脹，出現(xiàn)空泡、脫髓鞘伴巨噬細(xì)胞浸潤和反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。偶見多核巨細(xì)胞?；颊呖沙尸F(xiàn)進(jìn)行性下肢癱瘓，感覺性共濟(jì)失調(diào)和大小便失禁。約有20％～30％的AIDS尸檢病例可檢出此病變。

第18頁,共31頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)病多與艾滋病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害合并存在。周圍神經(jīng)病變病變主要表現(xiàn)為脫髓鞘，嚴(yán)重時可伴有軸索的破壞，導(dǎo)致感覺和（或）運動障礙。臨床表現(xiàn)可為自限性Guillian-Barre綜合征，顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)炎；如累及背根神經(jīng)節(jié)，可引起共濟(jì)失調(diào)。約有90％處于潛伏期的HIV感染者可以周圍神經(jīng)損害為其唯一表現(xiàn)。

第19頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會感染巨細(xì)胞病毒亞急性腦炎較常見，可因視網(wǎng)膜炎導(dǎo)致失明，臨床表現(xiàn)其次為倦怠、退縮、大小便失禁、意識模糊和癡呆等。單純皰疹病毒腦炎的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、失語、癱瘓、癲癇發(fā)作及精神障礙等。以上兩種腦炎均需要腦活檢、電鏡檢查及病毒分離確診。

第20頁,共31頁，星期六，2024年，5月治療（1）更昔洛韋5mg/kg/日，分為2次靜滴，2-3周后改為5mg/kg/日，每日1次，靜滴，終身維持?？梢鸢准?xì)胞減少，血小板減少和腎功能不全。病情危重或單一藥物治療無效時可聯(lián)用膦甲酸鈉90mg/kg靜滴，每日2次。若為視網(wǎng)膜炎亦可球后注射更昔洛韋。

（2）膦甲酸鈉90mg/kg靜滴，每日2次，應(yīng)用2-3周后改為長期90mg/kg靜滴，每日1次，可導(dǎo)致腎功能不全，惡心及電解質(zhì)紊亂，若肌酐清除率異常，則需調(diào)整劑量。

第21頁,共31頁，星期六，2024年，5月3．預(yù)防對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200/mm3的AIDS的病人，應(yīng)定期檢查眼底。一旦出現(xiàn)CMV病，應(yīng)積極治療，在疾病控制之后需終身服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<50/mm3的AIDS的病人應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防服藥（更昔洛韋口服），在經(jīng)HAART治療有效的病人若其CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>100/mm3且持續(xù)6月以上時可以考慮停止預(yù)防給藥。

第22頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會感染進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病變（PML）系感染JC病毒引起。大約４～８％的晚期患者罹患此病。臨床表現(xiàn)為識別障礙、偏癱、偏盲、失語、運動性共濟(jì)失調(diào)等，最后嚴(yán)重精神衰退。如果患者定位體征不明顯，臨床上很難與癡呆病相鑒別。腦活檢在少突膠質(zhì)細(xì)胞中可見核內(nèi)包涵體。腦脊液中PCR方法檢測JC病毒的DNA有助于該病的診斷。

第23頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)霉菌感染。約占艾滋病患者的10％。病原以新型隱球菌多見，其次為白色念珠菌。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視力模糊、癲癇發(fā)作及意識障礙和腦膜刺激癥等。隱球菌腦膜炎的診斷通過腦脊液涂片墨汁染色檢出隱球菌或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌生長確診。

第24頁,共31頁，星期六，2024年，5月治療1）降顱壓治療：首選甘露醇，重癥者可行側(cè)腦室外引流。2）抗真菌治療：首選兩性霉素B，先從每天1mg，加入5%的葡萄糖水中500ml緩慢靜點（不宜用生理鹽水，需避光），滴注時間不少于6-8小時。第二天和第三天各為2mg和5mg，若無反應(yīng)第四天可以增量至10mg。若無嚴(yán)重反應(yīng)，則以后按5mg/日增加，一般達(dá)30-40mg（最高劑量50mg/日）。療程需要3個月以上，兩性霉素B的總劑量為2-4g。兩性霉素B不良反應(yīng)較大，需嚴(yán)密觀察。第25頁,共31頁，星期六，2024年，5月治療二性霉素B與5-氟胞嘧啶（5FC）合用具有協(xié)同作用。5FC為100mg/kg/日（1.5g-2.0g，3/日），二者共同使用至少8-12周。二性霉素B也可與氟康唑聯(lián)合使用，用法為氟康唑200mg/日，口服或靜滴，療程8-12周。3）必要時可由腦室引流管注射兩性霉素B0.5-1mg/次，隔日一次。4）病情穩(wěn)定后可改用氟康唑維持，200mg/次，1次/日，長期維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

第26頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會感染弓形體病是由細(xì)小的、寄生于細(xì)胞內(nèi)的鼠弓形體引起的，這種病原體在貓及一些哺乳動物中發(fā)現(xiàn)。當(dāng)人類接觸到寄生于貓體內(nèi)的病原體或吃了未煮熟的已感染的牛排、羊肉或豬肉時即可被傳染。人類常常是無癥狀感染，只有在免疫功能低下時才出現(xiàn)臨床癥狀。在艾滋病病人中，弓形體可引起各種各樣的臨床癥狀，但最常見的是弓形體性腦炎。常發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<100/

mm3的患者。

第27頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會感染患者常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈抽搐及昏迷，并出現(xiàn)高熱及昏睡。各種癥狀及體征均顯示出類似腦部占位性病變，病情一般是非常嚴(yán)重并急劇惡化。有時弓形體也可引起肺炎及心肌炎。在弓形體腦炎患者中，X光片、CT核磁共振腦部掃描，腰椎穿刺及血清學(xué)檢驗都可以出現(xiàn)異常，但均無特異性，最終確診是通過在腦活檢。第28頁,共31頁，星期六，2024年，5月弓形體性腦炎治療首選治療：乙胺嘧啶（負(fù)荷量100mg，口服，2次/日，此后50-75mg/日維持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/日），療程一般為3周，重癥患者和臨床、影像學(xué)改善不滿意患者療程可延長至6周以上。不能耐受者和磺胺過敏者可以選用克林霉素600mg/次，靜脈給藥，每6小時給藥一次，聯(lián)合乙胺嘧啶。為減少血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，合用甲酰四氫葉酸10－20mg/日。

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