護(hù)理核心制度及修改后制度課件

護(hù)理核心制度及修改后制度護(hù)理核心制度及修改后制度護(hù)理核心制度及修改后制度如何最大限度保障病人安全?

護(hù)理核心制度及修改后制度護(hù)理核心制度（6個(gè)）1、病房安全管理制度2、查對制度3、保護(hù)性約束制度4、護(hù)理交接班制度5、病房巡視制度6、分級護(hù)理制度護(hù)理核心制度及修改后制度修改后制度：1、護(hù)理單元搶救車管理辦法（2015.7修訂）2、使用“腕帶”識(shí)別患者身份管理制度（2015.6）3、護(hù)理病歷討論制度4、護(hù)理查房制度5、護(hù)理會(huì)診制度6、患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度護(hù)理核心制度及修改后制度7、保護(hù)性約束相關(guān)制度（約束帶制度，保護(hù)性約束并發(fā)癥及處理）8、患者墜床/跌倒時(shí)應(yīng)急預(yù)案（2015、8）9、活動(dòng)室管理制度護(hù)理核心制度及修改后制度護(hù)理核心制度：一、病房安全管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確，落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施，準(zhǔn)確書寫護(hù)理文書，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。2、搶救藥品、儀器設(shè)備保持完好備用狀態(tài)，班班交接，護(hù)士長每周檢查一次。用氧做到“四防”（防火、防熱、防油、防震）。3、地面保持平坦、無水，必要時(shí)采取防滑措施，年老體弱、行動(dòng)不便病人入廁時(shí)予以協(xié)助，防止病人摔傷。。護(hù)理核心制度及修改后制度4、房門及時(shí)上鎖，鑰匙嚴(yán)加保管。剪刀、體溫計(jì)、約束帶均應(yīng)有固定數(shù)目，定點(diǎn)放置，每班詳細(xì)交接5、做好消毒隔離工作，防止交叉感染。6、帶教老師要加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行一帶一制，強(qiáng)化護(hù)理安全教育，做好帶教工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，新入院、肥胖、老年、保護(hù)性約束及有自殺、外越、沖動(dòng)毀物行為等病人應(yīng)重點(diǎn)交接班。護(hù)理核心制度及修改后制度8、護(hù)理人員認(rèn)真巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，重點(diǎn)病人安置在監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)加看護(hù)。9、無陪護(hù)精神病人離開病區(qū)必須由護(hù)理人員陪伴，出入病區(qū)均應(yīng)清點(diǎn)人數(shù)。病人洗澡、理發(fā)、刮胡須、剪指（趾）甲等由專人負(fù)責(zé)。10、病人進(jìn)入病室時(shí)應(yīng)嚴(yán)格檢查，防止隨身攜帶危險(xiǎn)物品及藥品；對家屬做好解釋宣教工作，不得把危險(xiǎn)品及藥品交給病人。護(hù)理核心制度及修改后制度2、查對制度（2015年6月）一、醫(yī)囑執(zhí)行查對制度（一）護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，每班核對，確保準(zhǔn)確無誤。（二）處理醫(yī)囑時(shí)必須仔細(xì)查對姓名、床號(hào)、住院號(hào)等。（三）醫(yī)囑需經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，核對者應(yīng)簽全名。（四）緊急搶救時(shí)對醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的安瓿。（五）護(hù)士長每天下班前必須檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況。護(hù)理核心制度及修改后制度二、特殊飲食查對制度（一）根據(jù)醫(yī)囑，將特殊飲食患者信息單報(bào)送食堂。（二）查對飲食種類與患者醫(yī)囑及病情應(yīng)相符。（三）發(fā)放特殊飲食時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確核對患者身份，確保正確發(fā)放。護(hù)理核心制度及修改后制度三、標(biāo)本采集查對制度（一）采集標(biāo)本前應(yīng)核對醫(yī)囑、檢驗(yàn)單、盛標(biāo)本的容器，確保信息準(zhǔn)確無誤。（二）采集時(shí)要核對患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、腕帶及面貌確認(rèn)無誤。（三）進(jìn)行標(biāo)本采集后要有記錄。護(hù)理核心制度及修改后制度四、服藥、注射、處置查對制度（一）服藥、注射、處置必須嚴(yán)格進(jìn)行三查八對。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期；并核對腕帶和患者面貌。（二）使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如有不符不得使用。（三）靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動(dòng)、裂痕。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（四）擺藥后應(yīng)核對無誤方可執(zhí)行。護(hù)理核心制度及修改后制度（五）對易致過敏的藥物，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用特殊藥物時(shí)，須反復(fù)核對，用后保留安瓿。（六）發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（七）應(yīng)至少同時(shí)使用兩種查對方法，要求患者或家屬自行說出患者姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行護(hù)理核心制度及修改后制度精神衛(wèi)生法第四十條：精神障礙患者在市醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束，隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實(shí)施后告知患者的監(jiān)護(hù)人。禁止利用約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者護(hù)理核心制度及修改后制度3：保護(hù)約束制度1、對急診留觀和住院的精神障礙患者可以暫時(shí)采取約束的保護(hù)性醫(yī)療措施，必須是出于以下目的：（1）保障患者自身的安全。（2）保障其他患者的安全。（3）保障患者得到及時(shí)有效的治療，早日康復(fù)。（4）保障醫(yī)務(wù)人員的安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。護(hù)理核心制度及修改后制度2、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施之前，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評估患者的情緒、合作程度、行為表現(xiàn)等，努力勸導(dǎo)患者配合治療。3、一般情況下，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑實(shí)施約束。特殊或緊急情況下，如遇到突發(fā)事件（患者自傷、傷人、毀物等）需采取緊急保護(hù)措施時(shí)，應(yīng)在采取保護(hù)約束后，由當(dāng)班醫(yī)生在半小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開醫(yī)囑。4、保護(hù)約束患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況向患者及家屬說明保護(hù)約束目的和必要性，使患者消除恐懼和敵對行為，并取得家屬的理解和配合。護(hù)理核心制度及修改后制度4、保護(hù)約束患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況向患者及家屬說明保護(hù)約束目的和必要性，使患者消除恐懼和敵對行為，并取得家屬的理解和配合。5、對于嚴(yán)重沖動(dòng)而體格強(qiáng)壯的患者，當(dāng)班力量無法進(jìn)行保護(hù)約束時(shí)應(yīng)尋求幫助，必要時(shí)報(bào)告總值班進(jìn)行協(xié)調(diào)。護(hù)理核心制度及修改后制度6、患者保護(hù)約束期間，應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)室內(nèi)，做到體位舒適，松緊適度，每15分鐘巡視記錄一次，觀察患者肢體的血液循環(huán)以及皮膚狀況，做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。持續(xù)保護(hù)約束患者每2小時(shí)松解1次，并記錄。醫(yī)師每天至少要對被約束的患者進(jìn)行兩次檢查，并對是否需要繼續(xù)約束進(jìn)行一次評估。護(hù)理核心制度及修改后制度7、及時(shí)、準(zhǔn)確填寫《保護(hù)性約束觀察巡視記錄單》。8、做好保護(hù)約束患者的床邊交接工作，包括病情、約束帶數(shù)目、松緊度、皮膚以及床單元清潔等情況。9、醫(yī)師書面醫(yī)囑后的24小時(shí)之內(nèi)，病區(qū)應(yīng)當(dāng)通知患者的監(jiān)護(hù)人（患者的監(jiān)護(hù)人放棄知情權(quán)除外），并在病程記錄中記載約束的理由及告知的患者的監(jiān)護(hù)人的姓名、與患者的關(guān)系、電話號(hào)碼、告知的內(nèi)容、患者的監(jiān)護(hù)人的意見等。10、實(shí)施約束的工作人員應(yīng)當(dāng)接受過約束技巧等方面的培訓(xùn)護(hù)理核心制度及修改后制度4：護(hù)理交接班制度1、交班前完成本班次各項(xiàng)工作，對重點(diǎn)患者做詳細(xì)交班，寫好交班報(bào)告、為下一班做好準(zhǔn)備工作。2、按時(shí)交接班。接班者提前到崗，認(rèn)真清查常備藥品、器械及各種物品等。3、床邊交接重點(diǎn)病人，查看基礎(chǔ)護(hù)理和各種管道通暢情況及保護(hù)帶數(shù)量、松緊度等。護(hù)理核心制度及修改后制度4、交接班者共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊及安全情況。5、交接班應(yīng)交得清楚，接得明白。如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)。護(hù)理核心制度及修改后制度從精神病人被病友挖去雙眼看巡視病房的重要性2016年1月3日患者劉強(qiáng)在湖南省邵陽市腦科醫(yī)院住院期間，被統(tǒng)一病室另一患者用雙手挖去雙眼，導(dǎo)致雙眼球缺失。事發(fā)前護(hù)士護(hù)工數(shù)次巡視病房均未發(fā)現(xiàn)異常，遭到家屬的質(zhì)疑和不滿。肇事患者劉某因重度精神病無刑事責(zé)任能力已被家屬帶回家，邵陽市醫(yī)療糾紛人民協(xié)調(diào)委員會(huì)介入調(diào)解，醫(yī)院擬賠償60萬元，遭到家屬拒絕。護(hù)理核心制度及修改后制度一位大師說過一句話：從來都沒有病人發(fā)生突然病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)了病人的病情變化。巡視固然重要，巡視過程中發(fā)現(xiàn)一些病情變化的苗頭，并及時(shí)正確的處理更重要，如果沒有巡視，病人在病房出意外了，問題就更大了。護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)問題的臨床案例，不勝枚舉：護(hù)理核心制度及修改后制度按照級別要求巡視病房是我們職責(zé)所在！如何做到有效巡視值得探討：1、按分級護(hù)理要求巡視：等級護(hù)理的國家標(biāo)準(zhǔn)、部門及各單位的規(guī)定，我院一級護(hù)理15-30分鐘巡視一次，二級護(hù)理：1小時(shí)巡視一次；三級護(hù)理：1.5小時(shí)巡視一次。如果沒有做到，打起官司來必輸。2、加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的巡視：早中晚夜班是重點(diǎn)時(shí)段護(hù)理核心制度及修改后制度3、重點(diǎn)病人加強(qiáng)巡視：可以根據(jù)病情需要加強(qiáng)巡視。巡視很要必要，重點(diǎn)病人不僅巡視，還要巡視到位，重點(diǎn)觀察什么，做到心中有數(shù)。4、重點(diǎn)病人集中安置：監(jiān)護(hù)間，接班時(shí)是否全面評估病人的情況，那些是重點(diǎn)看護(hù)的，那些是三防的、監(jiān)護(hù)的？尤其是夜班時(shí)，全病區(qū)的病人，值班護(hù)士要心中有數(shù)。（病區(qū)的門窗設(shè)施等）護(hù)理核心制度及修改后制度5、強(qiáng)化護(hù)士的慎獨(dú)精神：夜班就2個(gè)護(hù)士，看護(hù)幾十個(gè)病人，容不得一點(diǎn)意外。這也是考驗(yàn)護(hù)士們的慎獨(dú)精神，因?yàn)槟闳ゲ》垦惨晻r(shí)如何做，別人不知道，完全依靠自己的職業(yè)道德和素養(yǎng)！護(hù)理核心制度及修改后制度5：病房巡視制度1、工作人員應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，提高安全防范意識(shí)。將重點(diǎn)病人安置在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行重點(diǎn)巡視，始終確保其在視野范圍內(nèi)，密切觀察病人的動(dòng)態(tài)，及時(shí)巡視病區(qū)。2、不得將病人獨(dú)自留在病室，加強(qiáng)衛(wèi)生間、盥洗室等偏僻處的巡視，巡視過程中加強(qiáng)對病區(qū)設(shè)施與物品安全性的管理。護(hù)理核心制度及修改后制度3、病人臥床期間，巡視者需到病人床邊，觀察病人的面色及呼吸情況。發(fā)現(xiàn)病人病情有變化，或異常體征，或有不適主訴等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理，并做好記錄。4、根據(jù)病情，按精神科分級護(hù)理要求定時(shí)巡視，一級護(hù)理：15-30min巡視一次；二級護(hù)理：1小時(shí)巡視一次；三級護(hù)理1.5小時(shí)巡視一次。護(hù)理核心制度及修改后制度6、精神科分級護(hù)理制度（2015年6月）一、精神危機(jī)狀態(tài)患者監(jiān)護(hù)（一）分級依據(jù)受精神癥狀影響出現(xiàn)嚴(yán)重自殺、自傷、沖動(dòng)傷人、毀物及外越行為需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)者；新入院3天內(nèi)的無陪護(hù)患者。護(hù)理核心制度及修改后制度（二）護(hù)理服務(wù)要求1.安置患者于監(jiān)護(hù)室內(nèi)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，患者活動(dòng)不離護(hù)士視線，發(fā)現(xiàn)危急征兆和病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療，落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。3.看護(hù)服藥、進(jìn)食，觀察睡眠及排泄情況。護(hù)理核心制度及修改后制度4.協(xié)助患者完成每日晨、晚間洗漱；每周1次沐浴、剪指（趾）甲；保持患者床單元和著裝整潔。5.了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。6.根據(jù)患者病情適時(shí)提供相關(guān)護(hù)理健康指導(dǎo)。7.及時(shí)準(zhǔn)確填寫精神疾病危重護(hù)理記錄單，嚴(yán)格書面和床前交接班護(hù)理核心制度及修改后制度二、I級護(hù)理分級依據(jù)及服務(wù)要求（一）分級依據(jù)1.有發(fā)生自殺、自傷、沖動(dòng)、傷人、毀物及出走行為者；興奮躁動(dòng)、行為紊亂者；木僵、拒食者。2.精神癥狀及軀體疾病導(dǎo)致生活不能完全自理者。3.藥物副作用明顯者。4.實(shí)施特殊治療，如無抽搐電休克治療者。護(hù)理核心制度及修改后制度（二）護(hù)理服務(wù)要求1.根據(jù)病情安置患者于指定病室，I級并“嚴(yán)防患者”，15分鐘巡視觀察1次，其余患者30分鐘巡視觀察1次，并記錄。發(fā)現(xiàn)危急征兆和病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)書面交班。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療，落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施，每日監(jiān)測T、P、R一次，每周測BP一次，每月測體重一次。護(hù)理核心制度及修改后制度3.看護(hù)服藥、進(jìn)食，觀察睡眠及排泄情況。4.根據(jù)病情及患者自理程度督促或協(xié)助完成以下內(nèi)容：每日洗漱；每周1次沐浴、剪指（趾）甲；保持患者床單元和著裝整潔。5.了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。6.提供相關(guān)護(hù)理健康指導(dǎo)，協(xié)助參加各種康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)患者精神康復(fù)。護(hù)理核心制度及修改后制度三、II級護(hù)理分級依據(jù)及服務(wù)要求（一）分級依據(jù)1.I級護(hù)理患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，但仍需繼續(xù)觀察治療者。2.有自殺、自傷及出走想法流露，能聽勸說且無行動(dòng)者。3.患者精神癥狀不危害自己和他人，或伴有一般軀體疾患，生活基本自理但尚需督促者。護(hù)理核心制度及修改后制度（二）護(hù)理服務(wù)要求1.根據(jù)病情安置患者于指定病室，每小時(shí)巡視觀察1次，并記錄。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療，落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施，每日監(jiān)測T、P、R一次，每周監(jiān)測BP一次，每月測體重一次。3.看護(hù)服藥、進(jìn)食，觀察睡眠及排泄情況護(hù)理核心制度及修改后制度4.根據(jù)患者自理情況，由護(hù)理人員督促完成以下內(nèi)容：每日晨晚間洗漱，每周1次沐浴、剪指（趾）甲；保持患者床單元和著裝整潔。5.了解患者心理需求，進(jìn)行針對性心理護(hù)理和健康宣教。6.督促患者參加各種康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)患者精神康復(fù)護(hù)理核心制度及修改后制度四、III級護(hù)理分級依據(jù)及服務(wù)要求（一）分級依據(jù)1.精神癥狀緩解、病情趨于穩(wěn)定者。2.生活能夠自理，康復(fù)待出院者。護(hù)理核心制度及修改后制度（二）護(hù)理服務(wù)要求1.安置患者于指定病室，每1.5小時(shí)巡視觀察1次，并記錄。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療，每日監(jiān)測T、P、R一次，每周監(jiān)測BP一次，每月測體重一次。3.看護(hù)服藥、進(jìn)食。護(hù)理核心制度及修改后制度4.指導(dǎo)患者主動(dòng)完成以下內(nèi)容：每日晨晚間洗漱，每周1—2次沐浴，每周1次剪指（趾）甲；保持患者床單元和著裝整潔。5.鼓勵(lì)患者主動(dòng)參加各種康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)患者精神康復(fù)。6.做好出院前健康指導(dǎo)。護(hù)理核心制度及修改后制度護(hù)理單元搶救車管理辦法（2015年7月修訂）一、搶救車須由專人管理，各種藥品、物品種類及數(shù)量按搶救需要進(jìn)行配置。

二、搶救車放置位置固定，不得隨意變動(dòng)。各值班人員應(yīng)熟練掌握搶救車內(nèi)藥品、物品情況并準(zhǔn)確應(yīng)用護(hù)理核心制度及修改后制度三、搶救車內(nèi)藥品由責(zé)任護(hù)士（夜間由值班護(hù)士）負(fù)責(zé)，采用封條“每班交接”的方法進(jìn)行管理，護(hù)士長每周檢查一次搶救車的管理落實(shí)情況，并做好記錄。（一）在不改變搶救車結(jié)構(gòu)、內(nèi)容的情況下，用“封條”將搶救車的第一層第二層、第三層及第四層右進(jìn)行粘貼，封條上注明封存時(shí)間，責(zé)任人簽名。在未使用的情況下，每月15日前由藥劑科人員、護(hù)理部、各科護(hù)士長對搶救車內(nèi)藥品、物品進(jìn)行檢查、整理并按需替換，核對清楚后封存并注明封閉時(shí)間、有效期等，同時(shí)做好記錄，各護(hù)理單元不得隨意更改。（二）搶救使用后，應(yīng)及時(shí)整理補(bǔ)充。護(hù)理核心制度及修改后制度四、搶救車內(nèi)藥品效期由藥劑科與使用科室共同管理；物品由護(hù)理部與使用科室共同管理；不能封存的物品由科室管理并交接班。五、急救車不上鎖，鑰匙標(biāo)識(shí)清楚，放在固定位置并交接班，科室人人知曉。

護(hù)理核心制度及修改后制度使用“腕帶”識(shí)別患者身份管理制度（2015年6月）一、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者就診和住院信息填寫“腕帶”，雙人核對無誤后一般戴于患者左腕部（其他情況可戴于右腕或腳踝部）。二、所有住院和急診留觀患者必須使用“腕帶”，作為各種操作前、用藥前、MECT治療前等診療活動(dòng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員辨識(shí)患者身份的一種必備手段。護(hù)理核心制度及修改后制度三、“腕帶”過敏患者，可將“腕帶”系于病員服第二個(gè)扣眼處（病人更換院服時(shí)“腕帶”隨之），以便于核對。四、若病人將“腕帶”損壞或丟失需重新更換時(shí)，可與主管醫(yī)生一起確認(rèn)并核對無誤后再給患者佩戴。確因精神癥狀拒戴的個(gè)別患者要求護(hù)理人員熟記病人面貌。護(hù)理核心制度及修改后制度五、對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，入院時(shí)由住院處統(tǒng)一編號(hào)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)編號(hào)為其填寫“腕帶”信息，需在“腕帶”上注明“流浪＋編號(hào)”作為身份識(shí)別信息。語言溝通障礙等患者，可借助紙筆、卡片、手語等，采集患者信息。六、對藥物過敏、防出走、防藏藥、防跌倒等特殊患者在“腕帶”中用文字標(biāo)識(shí)清楚。護(hù)理核心制度及修改后制度七、護(hù)士應(yīng)用正楷字體認(rèn)真、清晰、完整填寫“腕帶”內(nèi)容，便于患者身份準(zhǔn)確識(shí)別。八、患者出院時(shí)由護(hù)士為其剪斷“腕帶”并取下。

護(hù)理核心制度及修改后制度護(hù)理查房制度（2015年6月）一、科內(nèi)護(hù)理查房由本科護(hù)士長組織；院級護(hù)理查房由護(hù)理部組織。二、科內(nèi)護(hù)理查房每月1次；需討論的病例，上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織、協(xié)調(diào)院級護(hù)理查房。三、護(hù)理查房由責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人病情，采取的主要護(hù)理措施，主查人進(jìn)行精神現(xiàn)狀檢查，參加人員充分發(fā)表意見，綜合討論分析，提出護(hù)理問題和改進(jìn)的護(hù)理措施。四、責(zé)任護(hù)士完成查房記錄，護(hù)士長審核并督導(dǎo)措施的落實(shí)護(hù)理核心制度及修改后制度護(hù)理會(huì)診制度（2015年6月）一、對于本科不能解決的護(hù)理問題，應(yīng)及時(shí)申請護(hù)理會(huì)診。二、護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)原則上為相關(guān)科室經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長或主管護(hù)師及以上人員且具備相應(yīng)能力者。三、會(huì)診由病房護(hù)士長提出，填寫《護(hù)理會(huì)診申請表》報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部根據(jù)病人病情及時(shí)組織人員會(huì)診。需院外會(huì)診病例，由護(hù)理部上報(bào)分管院長審核批準(zhǔn)后聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院專家進(jìn)行會(huì)診。四、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情，采取的護(hù)理措施及效果評價(jià)等，提出尚需解決的護(hù)理問題，會(huì)診人員充分發(fā)表意見，綜合討論分析后，提出會(huì)診意見或建議，責(zé)任護(hù)士做好會(huì)診記錄。五、護(hù)士長負(fù)責(zé)督導(dǎo)會(huì)診措施的落實(shí)護(hù)理核心制度及修改后制度患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度（2015年6月）一、住院患者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，新入院患者全部進(jìn)行入院風(fēng)險(xiǎn)評估。二、高風(fēng)險(xiǎn)患者每周進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、采取防范措施，做好記錄。三、長期住院（住院時(shí)間≥3個(gè)月）患者每季度進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評估。四、病人病情變化時(shí)隨時(shí)評估。五、各種風(fēng)險(xiǎn)評估單不隨病歷，留存一年。六、護(hù)士長對高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評估、防范措施嚴(yán)格督查。護(hù)理核心制度及修改后制度約束帶的制作要求約束帶：選用易透氣的棉質(zhì)布料，長2.5—3米，寬5厘米左右，一般6—8層進(jìn)行縫制，以增加帶子的彈性及牢固性，防止損傷病人皮膚。約束病人時(shí)，將約束帶打成雙套結(jié)套與病人的手腕或踝部，松緊度適宜，以能伸進(jìn)1一2橫指為宜。帶子系于病人手不能觸及的床緣上，防止自行解除。防護(hù)衣：選用透氣柔軟的帆布，制作兼顧胖、瘦病人。清潔及消毒：約束帶及防護(hù)衣要保持清潔，當(dāng)有污染時(shí)應(yīng)浸泡消毒。

護(hù)理核心制度及修改后制度保護(hù)性約束并發(fā)癥及處理措施一、臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷是由于臂叢神經(jīng)受到過度牽拉而引起上肢無力、功能活動(dòng)受限、皮膚感覺異常等一系列臨床表現(xiàn)。

（一）發(fā)生原因

1.由于患者極度興奮躁動(dòng)，使約束帶越勒越緊，造成患者肢體血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧。

2.保護(hù)約束患者時(shí)姿勢不當(dāng)，肢體未處于功能位置，長時(shí)間保持一種姿勢不變。

3.未按時(shí)觀察約束帶松緊及更換肢體位置。護(hù)理核心制度及修改后制度臂叢神經(jīng)損傷:（二）臨床表現(xiàn)

多為一側(cè)肢體，表現(xiàn)為上肢麻木，不能上抬、外展、旋轉(zhuǎn)、屈曲等肢體功能受限癥狀。

護(hù)理核心制度及修改后制度臂叢神經(jīng)損傷:（三）預(yù)防及處理

1.約束患者的雙上肢處于功能位置，禁止體位約束成倒“八”字型(上肢上拉)，約束帶松緊適宜。

2.安置在監(jiān)護(hù)間，專人看護(hù)，嚴(yán)格床頭交接班。

3.護(hù)士每15分鐘巡視一次，病情相對穩(wěn)定時(shí)即解除約束。每2小時(shí)更換肢體位置1次，松解并局部按摩及活動(dòng)肢體。4.做好約束記錄。

護(hù)理核心制度及修改后制度臂叢神經(jīng)損傷:5.疑似臂叢神經(jīng)受損，即時(shí)報(bào)告醫(yī)師，請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。

6.遵醫(yī)囑給予藥物、針灸、理療、患肢功能康復(fù)鍛煉等相結(jié)合的綜治療。

7.用三角巾將患者肘關(guān)節(jié)屈曲固定懸吊于胸前，預(yù)防因神經(jīng)損傷后失去對肌肉的支配而造成的垂護(hù)理核心制度及修改后制度二、壓瘡

因局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。

（一）發(fā)生原因

1、約束時(shí)間過長

2、約束過程未按時(shí)更換體位，導(dǎo)致身體局部組織長期受壓。

3、約束性保護(hù)中，約束帶過緊，使局部血供障礙。

4、床鋪不平整，小便于床上未及時(shí)清理，長時(shí)間尿液刺激。5、拒食、營養(yǎng)不良及年老體弱者。

6、極度躁動(dòng)不合作，企圖掙脫約束者，局部皮膚過度摩擦。

護(hù)理核心制度及修改后制度（二）臨床表現(xiàn)

壓瘡?fù)ǔ７譃樗钠凇Ｒ话闶趋疚膊縄期壓瘡：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻（三）壓瘡預(yù)防及處理

1、安置在監(jiān)護(hù)間，專人看護(hù)，認(rèn)真做好壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估。

2、嚴(yán)格床頭交接班，對壓瘡的易發(fā)部位如骶尾部、足跟、內(nèi)外踝、肩胛等處認(rèn)真查看皮膚的受壓情況。

護(hù)理核心制度及修改后制度壓瘡預(yù)防及處理：3、約束體位正確、松緊適宜。護(hù)士每15分鐘巡視一次，情緒穩(wěn)定，配合治療時(shí)及時(shí)解除約束。每2小時(shí)更換肢體位置及松解活動(dòng)肢體1次。4、患者入睡后原則上要解除保護(hù)性約束，如病情不允許需要持續(xù)約束者，應(yīng)減少約束部位，調(diào)節(jié)約束長度至患者可翻身的余地。

5、做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，保持床鋪平整、干燥，滿足患者的生理需求；

護(hù)理核心制度及修改后制度壓瘡預(yù)防及處理：6、做好約束記錄。

7、I期壓瘡應(yīng)解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，可使用氣墊床。二期局部使用皮膚保護(hù)膜，促進(jìn)創(chuàng)面痊愈。

8、給予高蛋白，高維生素飲食，增加機(jī)體抵抗力護(hù)理核心制度及修改后制度三、骨折

骨折是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔?。?jīng)及時(shí)恰當(dāng)處理，大多數(shù)能恢復(fù)原來的功能。在控制與反控制的約束過程中，控制力與反控制力共同作用于骨骼的薄弱點(diǎn)而致骨折護(hù)理核心制度及修改后制度（一）骨折發(fā)生原因

1、約束病人時(shí)力度及動(dòng)作幅度大。

2、控制病人時(shí)行為不規(guī)范，將手臂扭在背后，強(qiáng)拉一側(cè)肢體或部位。

3、缺乏約束的技能

4、不知情對既往有積累性勞損和骨質(zhì)疏松的患者實(shí)施約束。

護(hù)理核心制度及修改后制度（二）骨折臨床表現(xiàn)

常為上肢骨尤以肱骨閉合性骨折多見。典型表現(xiàn)是傷后出現(xiàn)局部變形、肢體等出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)、移動(dòng)肢體時(shí)可聽到骨擦音。此外，傷口劇痛，局部腫脹、淤血，傷后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙護(hù)理核心制度及修改后制度（三）骨折預(yù)防及處理

1、嚴(yán)格按照約束流程執(zhí)行，患者發(fā)生沖動(dòng)行為時(shí)，首先要設(shè)法穩(wěn)定其情緒，盡最大努力進(jìn)行勸解疏導(dǎo)，盡量避免使用約束。

2、約束前了解骨折的相關(guān)因素，做好患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)評估。

3、必須約束時(shí)應(yīng)通知其他工作人員或請保衛(wèi)科協(xié)助，避免單獨(dú)約束患者。

3、控制病人時(shí)要注意保護(hù)患者，當(dāng)其力圖掙脫控制時(shí)，應(yīng)等待力氣消耗下降時(shí)，統(tǒng)一用力，適中平穩(wěn)約束患者。避免“硬碰硬”暴力干預(yù)。

4、避免不規(guī)范行為，禁止將手臂扭在背后，避免強(qiáng)拉一側(cè)肢體或部位。

護(hù)理核心制度及修改后制度5、過分躁動(dòng)患者，要多安排幾名工作人員，步調(diào)要協(xié)調(diào)一致，不要在患者面前討論控制步驟或其他相關(guān)問題，預(yù)先要設(shè)計(jì)好方案；

6、約束時(shí)，要避免患者處于可能發(fā)生危險(xiǎn)的境地，如站在床上、樓梯上等高處。

7、強(qiáng)化暴力防范技能培訓(xùn)，人人掌握防范技巧。

8、對疑似骨折患者，盡量減少患處活動(dòng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)請?jiān)和鈺?huì)診。

9、做好骨折復(fù)位及固定術(shù)后的護(hù)理，開展功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防后遺癥發(fā)生。護(hù)理核心制度及修改后制度保護(hù)性約束隔離患者護(hù)理常規(guī)1、保護(hù)性約束隔離前護(hù)理常規(guī)（1）實(shí)施前對患者具體情況進(jìn)行評估，是否符合保護(hù)約束適應(yīng)癥。評估患者的合作程度、肢體活動(dòng)度、約束保護(hù)部位皮膚色澤、溫度及完整性，需要保護(hù)的部位及所用保護(hù)用具的數(shù)量等。評估病室及床單位周圍環(huán)境安全，必要時(shí)床上鋪中單。（2）在實(shí)施保護(hù)性約束隔離時(shí)要充分向患者說明保護(hù)約束隔離的目的和必要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行配合，并取下患者身上可能損傷患者皮膚的物體。（3）通知病區(qū)其他工作人員，疏散圍觀患者，移走周圍可能的危險(xiǎn)物品。（4）保護(hù)性約束不得作為懲罰患者的手段。護(hù)理核心制度及修改后制度2、保護(hù)性約束隔離中護(hù)理常規(guī)（1）操作人員應(yīng)相互協(xié)作，避免對患者粗暴拉扯，防止并減少對患者的傷害。（2）約束患者時(shí)，協(xié)助患者取舒適臥位，并處于功能位，選擇合適的約束部位，松緊能伸入1-2指為宜。（3）約束、隔離患者過程中，工作人員要與患者進(jìn)行溝通，使其消除緊張、恐懼心理。護(hù)理核心制度及修改后制度3、保護(hù)性約束隔離后護(hù)理常規(guī)（1）保護(hù)性約束隔離的患者要在護(hù)士的視線范圍內(nèi)，做好巡視和觀察。保護(hù)約束患者的肢體處于功能位，保證保護(hù)部位無受壓、扭曲；每15分鐘觀察約束部位一次，觀察皮膚完整性、血液循環(huán)狀況、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度等，必要時(shí)給予局部按摩；約束帶松緊適宜，每2小時(shí)松解約束部位一次。（2）床單位保持清潔平整、干燥、無碎屑，患者衣服整潔。（3）做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，供給足夠的水分、營養(yǎng)。（4）保證患者正常藥物治療，服藥時(shí)將藥物送至床頭，并協(xié)助患者將藥物服下。護(hù)理核心制度及修改后制度（5）做好床頭交接，主要交接的內(nèi)容包括患者的病情、保護(hù)約束原因、時(shí)間、約束帶數(shù)目及松緊度、肢體血液循環(huán)狀況、床褥及衣褲是否干燥整潔等。（6）做好約束帶的管理：護(hù)士應(yīng)對約束部位、約束帶數(shù)目心中有數(shù)，防止約束帶脫落或自行解開或被他人解開，產(chǎn)生不良后果。（7）按要求及時(shí)準(zhǔn)確填寫保護(hù)性約束觀察記錄，并