《動物防疫條件合格證》申請表

PAGE2PAGE2養(yǎng)殖場《動物防疫條件合格證》申請表申請人（簽章）申請日期中華人民共和國農(nóng)業(yè)部監(jiān)制

填寫說明1．“編號”由審核機關(guān)填寫。編號格式：年份+四位數(shù)字順序號（“＋”不用填寫，下同）。2．“申請人（簽章）”由申請人如實填寫。沒有簽章的，加蓋法定代表人（負責人）名章。3．“經(jīng)營范圍”一欄由申請人根據(jù)從事經(jīng)營活動范圍填寫，如：“生豬養(yǎng)殖”、“生豬屠宰”等。4．“經(jīng)營場所地址”一欄由申請人填寫場所的具體地址。5.“場所類別”一欄由申請人根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營種類在對應的選擇項“□”中劃“√”。6.“動物防疫條件合格證編號”分許可編號和代碼編號兩部分,由審核機關(guān)填寫。許可編號格式：“發(fā)證機關(guān)所在行政區(qū)簡稱+動防合字第+年份+四位數(shù)字順序號”。代碼編號格式：“發(fā)證機關(guān)所在行政區(qū)域代碼+發(fā)證場所類型代碼+動物種類代碼+年度代碼+四位數(shù)字順序號”。7．本申請表一式兩份，用A4紙打印或用藍(黑)色鋼筆填寫，內(nèi)容要完整、準確，字跡工整清晰，不得涂改。PAGE2PAGE3申請人名稱法定代表人（負責人）姓名聯(lián)系電話身份證號經(jīng)營范圍設計生產(chǎn)規(guī)模經(jīng)營場所地址場所類別1.動物養(yǎng)殖場□2.動物養(yǎng)殖小區(qū)□3.種畜禽養(yǎng)殖場（養(yǎng)殖小區(qū)）□4.動物屠宰場（廠）□5.動物屠宰加工場（廠）□6.動物隔離場□7.動物無害化處理場□所附材料清單1.場所地理位置圖、各功能區(qū)布局平面圖（需注明辦公區(qū)、生活區(qū)、倉庫、凈道、污道；隔離舍、引入舍；消毒室、更衣間；場區(qū)入口消毒池；無害化處理設施設備、污水處理設施設備）2.設施設備清單（場區(qū)消毒設備、診療、疫苗儲存、養(yǎng)殖等設備；種畜禽場需具備防鼠、防蟲、防鳥等設備）3.管理制度材料4.人員情況(法人身份證復印件、員工健康證復印件)5.動物防疫條件自查表6.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證復印件審核人意見□合格。不合格。原因：審核人簽字（1）：審核人簽字（2）：年月日審核單位意見（蓋章）年月日動物防疫條件合格證許可編號()動防合字第（）號發(fā)證日期年月日代碼編號經(jīng)令發(fā)證人動物飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)動物防疫條件核查表項目類別內(nèi)容審核結(jié)果審核說明是否選址動物飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)填寫距離生活飲用水源地500米以上；距離動物屠宰加工場所500米以上；距離動物及動物產(chǎn)品集貿(mào)市場500米以上；距離動物診療場所200米以上；距離種畜禽場1000米以上；動物養(yǎng)殖場（養(yǎng)殖小區(qū)）之間距離不少于500米；距離動物隔離場所、無害化處理場所3000米以上；距離城鎮(zhèn)居民區(qū)、文化教育科研等人口密集區(qū)500米以上；距離公路、鐵路等主要交通干線500米以上；種畜禽場填寫距離生活飲用水源地1000米以上；距離動物飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)1000米以上；距離城鎮(zhèn)居民區(qū)、文化教育科研等人口集中區(qū)域1000米以上；距離公路、鐵路等主要交通干線1000米以上；距離動物隔離場所3000米以上；距離無害化處理場所3000米以上；距離動物屠宰加工場所3000米以上；距離動物及動物產(chǎn)品集貿(mào)市場3000米以上；距離動物診療場所3000米以上。布局場區(qū)周圍建有圍墻；場區(qū)出入口處設置與門同寬，長4米、深0.3米以上的消毒池；生產(chǎn)區(qū)與生活辦公區(qū)分開；生產(chǎn)區(qū)與生活辦公區(qū)有隔離設施；生產(chǎn)區(qū)入口處設置更衣消毒室；各養(yǎng)殖棟舍出入口設置消毒池或消毒墊；生產(chǎn)區(qū)內(nèi)清潔道、污染道分設；生產(chǎn)區(qū)內(nèi)各養(yǎng)殖棟舍之間距離應在5米以上或有隔離設施。有孵化間的禽類飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)需額外填寫孵化間與養(yǎng)殖區(qū)之間應當設置隔離設施；孵化間應配備種蛋熏蒸消毒設施；孵化間流程應當單向，不得交叉或者回流；種畜禽場需額外填寫根據(jù)需要，種畜場還應當設置單獨的動物精液、卵、胚胎采集等區(qū)域。設施設備場區(qū)入口處配置消毒設備；生產(chǎn)區(qū)有良好的采光、通風設施設備；圈舍地面和墻壁選用適宜材料，以便清洗消毒；配備疫苗冷凍（冷藏）設備、消毒和診療等防疫設備的獸醫(yī)室，或者有獸醫(yī)機構(gòu)為其提供相應服務；有與生產(chǎn)規(guī)模相適應的無害化處理設施設備；有與生產(chǎn)規(guī)模相適應的污水污物處理設施設備；有相對獨立的引入動物隔離舍；有相對獨立的患病動物隔離舍；種畜禽場需額外填寫有必要的防鼠、防鳥、防蟲設施或方法。人員動物飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)應當有與其養(yǎng)殖規(guī)模相適應的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)或鄉(xiāng)村獸醫(yī)；從事動物飼養(yǎng)的工作人員不得患有相關(guān)的人畜共患傳染病。制度免疫制度；用藥制度；檢疫申報制度；疫情報告制度；消毒制度；無害化處理制度；畜禽標識制度；養(yǎng)殖檔案；種畜禽場需額外填寫有國家規(guī)定的動物疫病的凈化制度。動物飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)動物防疫條件自查表項目類別內(nèi)容審核結(jié)果審核說明是否選址動物飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)填寫距離生活飲用水源地500米以上；距離動物屠宰加工場所500米以上；距離動物及動物產(chǎn)品集貿(mào)市場500米以上；距離動物診療場所200米以上；距離種畜禽場1000米以上；動物養(yǎng)殖場（養(yǎng)殖小區(qū)）之間距離不少于500米；距離動物隔離場所、無害化處理場所3000米以上；距離城鎮(zhèn)居民區(qū)、文化教育科研等人口密集區(qū)500米以上；距離公路、鐵路等主要交通干線500米以上；種畜禽場填寫距離生活飲用水源地1000米以上；距離動物飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)1000米以上；距離城鎮(zhèn)居民區(qū)、文化教育科研等人口集中區(qū)域1000米以上；距離公路、鐵路等主要交通干線1000米以上；距離動物隔離場所3000米以上；距離無害化處理場所3000米以上；距離動物屠宰加工場所3000米以上；距離動物及動物產(chǎn)品集貿(mào)市場3000米以上；距離動物診療場所3000米以上。布局場區(qū)周圍建有圍墻；場區(qū)出入口處設置與門同寬，長4米、深0.3米以上的消毒池；生產(chǎn)區(qū)與生活辦公區(qū)分開；生產(chǎn)區(qū)與生活辦公區(qū)有隔離設施；生產(chǎn)區(qū)入口處設置更衣消毒室；各養(yǎng)殖棟舍出入口設置消毒池或消毒墊；生產(chǎn)區(qū)內(nèi)清潔道、污染道分設；生產(chǎn)區(qū)內(nèi)各養(yǎng)殖棟舍之間距離應在5米以上或有隔離設施。有孵化間的禽類飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)需額外填寫孵化間與養(yǎng)殖區(qū)之間應當設置隔離設施；孵化間應配備種蛋熏蒸消毒設施；孵化間流程應當單向，不得交叉或者回流；種畜禽場需額外填寫根據(jù)需要，種畜場還應當設置單獨的動物精液、卵、胚胎采集等區(qū)域。設施設備場區(qū)入口處配置消毒設備；生產(chǎn)區(qū)有良好的采光、通風設施設備；圈舍地面和墻壁選用適宜材料，以便清洗消毒；配備疫苗冷凍（冷藏）設備、消毒和診療等防疫設備的獸醫(yī)室，或者有獸醫(yī)機構(gòu)為其提供相應服務；有與生產(chǎn)規(guī)模相適應的無害化處理設施設備；有與生產(chǎn)規(guī)模相適應的污水污物處理設施設備；有相對獨立的引入動物隔離舍；有相對獨立的患病動物隔離舍；種畜禽場需額外填寫有必要的防鼠、防鳥、防蟲設施或方法。人員動物飼養(yǎng)場、養(yǎng)殖小區(qū)應當有與其養(yǎng)殖規(guī)模相適應的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)或鄉(xiāng)村