新生兒呼吸窘迫綜合征-完整版課件

新生兒呼吸窘迫綜合征

Ree,RD新生兒科—彭輝軍呼吸窘迫綜合征RD又稱肺透明膜病HMD;主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)或肺結構發(fā)育不良。多見于早產(chǎn)兒，生后不久2～6小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫,并進行性加重；胸部片呈細顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。RD臨床表現(xiàn)早期出現(xiàn)呼吸窘迫如紫紺、呻呤、呼吸急促，然后進一步發(fā)展為呼吸衰竭，血氣分析可提示呼吸衰竭的嚴重性。肺部線典型表現(xiàn)為毛玻璃樣改變和支氣管充氣征。國外新生兒協(xié)助網(wǎng)：吸空氣mHg，出現(xiàn)中央性紫紺，須吸氧才能維持在mHg，同時典型的線表現(xiàn)。胎齡愈小，發(fā)病率愈高RD發(fā)病與年齡關系胎齡(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防缺乏是RD的根本原因1表面活性物質(zhì)缺乏2肺順應性降低3胸內(nèi)壓減少4有無動脈導管和或卵圓孔的分流病因和病理生理糖尿病母親所分娩的嬰兒由于其血中高濃度胰島素能拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對合成的促進作用，故發(fā)生率比正常增高5-6倍。合成受體液H、體溫、肺血流的影響。圍生期窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早破、母親低血壓等所致胎兒血流量減少，均可誘發(fā)RD。剖宮產(chǎn)、雙胎、男嬰缺乏原因1）小于35周的早產(chǎn)兒，Ⅱ型上皮細胞發(fā)育未成熟，生成減少。2）缺氧，酸中毒，低溫抑制早產(chǎn)兒合成。3）糖尿病母親新生兒。4）剖宮產(chǎn)。5）通氣失常，影響合成。6）肺部感染，Ⅱ型上皮細胞破壞，減少。足月兒RD選擇性剖宮產(chǎn)糖尿病母親新生兒遺傳性肺表面活性物質(zhì)結合蛋白（）B缺乏

剖宮產(chǎn)可能是足月或近足月新生兒RD的一個觸發(fā)因素。產(chǎn)程發(fā)動的剖宮產(chǎn)，比宮縮未發(fā)動的擇期剖宮產(chǎn)引起RD發(fā)生率要低，但仍比陰道分娩的高。美國的Uher教授早在1964年即提出，并稱之“醫(yī)源性NRD”。原因可能為:1,選擇性剖宮產(chǎn)的足月新生兒，由于胎齡相對小，肺表面活性物質(zhì)相對缺乏而易于發(fā)生RD。因此，對于需要手術分娩者，在39或40周以后實施剖宮產(chǎn)可減少足月兒RD的發(fā)生。2,選擇性剖宮產(chǎn)的新生兒內(nèi)源性的糖皮質(zhì)激素水平低影響肺的成熟。在分娩啟動和分娩未啟動的剖宮產(chǎn)新生兒臍血中測定糖皮質(zhì)激素水平，發(fā)現(xiàn)前者的水平為后者的5倍；其次分娩有益于肺泡Ⅱ型細胞成熟，選擇性剖宮產(chǎn)的新生兒羊水中/比值和臍血-A濃度明顯下降。足月兒病因新生兒窒息吸入綜合征胎糞、羊水、奶液感染肺出血減少因素1慢性宮內(nèi)窘迫2破膜延遲3母親低血壓4采用鎮(zhèn)痛/可卡因5宮內(nèi)發(fā)育延遲6皮質(zhì)激素7甲狀腺激素質(zhì)8子宮收縮抑制劑進行性加重的呼吸窘迫12小時內(nèi)鼻扇和三凹征呼吸快RR>60/min呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復期易出現(xiàn)DA3天后病情將明顯好轉

氣促：增加肺泡通氣量，代償潮氣量的減少鼻扇：增加氣道橫切面積，減少氣道阻力呼氣呻呤：呼氣時聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體產(chǎn)生正壓，防止肺泡萎陷吸氣三凹征：呼吸輔助肌參與，滿足增加的肺擴張發(fā)紺：氧和不足。原因---恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；發(fā)生導管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴重者可出現(xiàn)左心衰竭動脈導管開放（DA）實驗室檢查實驗方法結果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴重RDS雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影RD胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RD胸片白肺RD胸片濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線；正常不需用輔助呼吸可有輕度低氧血癥一般24～48小時后癥狀緩解消失；濕肺（TTN）濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機械通氣時所需參數(shù)較低；病程與RD不同。B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RD不易區(qū)分陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；線胸片可見患側胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向對側移位。膈疝膈疝胸片左側胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向對側移位氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CA）常頻機械通氣其他替代療法保溫保證液體和營養(yǎng)供應抗生素生命體征監(jiān)測糾正酸中毒DA的治療一般治療:保溫：置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度365℃；監(jiān)測：體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應第1天5%或10%葡萄糖液65～75m/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150m/（㎏·d），并補充電解質(zhì)；病情好轉后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；一般治療糾正酸中毒，保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒，保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值>6時，需用堿性藥，計算公式：5%碳酸氫鈉m數(shù)=-BE×體重×05BE負值<6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素：根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細菌培養(yǎng)和藥敏）應用相應抗生素治療嚴格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛，劑量：，首次用藥后12、36小時再各用1次，共3次；機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導管關閉；若藥物治療后DA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時應行手術結扎DA的治療指征吸入空氣時，mHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcO2）<90%方式:鼻導管,面罩,頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標:維持mHg和TcO290%～95%氧療CA作用:呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當mHg時）；FiO2＞04時，mHg或TcO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RD頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù):鼻塞CH2O，F(xiàn)iO204；CA參數(shù)調(diào)節(jié)幅度:CH2O/次，最高可達8cmH2OFiO2005/次，最高可達08維持血氣:mHg或TcO290%～97%mHg撤離指征:FiO2＞3cmH2O時，mHg或TcO2＞92%指征:FiO2=06時，mHg或TcO2＜90%（紫紺型先心病除外）mHg伴H值＜725嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)常頻機械通氣PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參數(shù)20~304~620~600.3~0.68~12調(diào)節(jié)幅度1~21~250.05~0.1

0.05常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)適宜呼吸機參數(shù)判定:臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標準PaO2TcSO2PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50撤離指征H2O，H2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤04時，動脈血氣正常，可轉為CA（CA=EE），維持治療1～4小時，血氣正常即可撤離呼吸機；低出生體重兒可不經(jīng)過CA而直接撤離呼吸機。其他高頻震蕩呼吸機確切的臨床效果尚有待于進一步證實ECMO對呼吸機治療無效的病例有一定療效價格昂貴人員設備要求高作用改善肺順應性，降低呼吸機參數(shù)用法一旦確診盡早應用（生后24小時內(nèi)）氣管內(nèi)2～4次常用urvanta牛肺Eourf人工合成Curourf豬肺替代療法的使用1、<28周均可使用2、<32周預防性應用指征以下高危因素具備三項即可使用1）母妊娠糖尿病2）多胎3）男嬰4剖宮產(chǎn)5）家族史6分娩前未使用地塞米松7）出生時需氣管插管8）窒息復蘇史

PS種類商品名稱來源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf豬肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕櫚精+棕櫚酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕櫚甘油+棕櫚酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油臨