T-CACM 1576-2024 肝硬化中醫(yī)診療指南

GuidelineonthediagnosisandtreatmentoflivecirrhosisbytraditionalChinesemedicineI Ⅱ Ⅲ 1 1 1 1 1 2 3 3 3 3 7 ）；）；）；）；本文件起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院、河南中醫(yī)杭州西溪醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)學(xué)第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀中心醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附王曉靜、萬鋼、徐小元、徐春軍、薛冬英、尤紅、本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會立項，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組和內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實施。制訂過程與任何單位、個肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理％，南和共識，對肝硬化及其并發(fā)癥的診治提出了指導(dǎo)意見，并隨著研究進展及臨床經(jīng)驗的積累不斷更新著基礎(chǔ)與臨床研究的進展，對肝硬化臨床診治等方面有了進一步的認識。同時，國內(nèi)關(guān)于肝硬化的中醫(yī)證候規(guī)律、中西醫(yī)結(jié)合治療的研究日趨增多，尤其是在抗肝纖維化方面中醫(yī)中藥發(fā)揮了重要的作用學(xué)證據(jù)的肝硬化中醫(yī)診斷和治療方法，規(guī)范中醫(yī)臨床診療本文件不是強制性標(biāo)準(zhǔn)，因此，臨床醫(yī)生在面對具體患者時，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)、認真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和可供利用的臨床醫(yī)療資源，制訂全面合理的診療方案。我們將根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療進展，繼續(xù)對本錄A。本附錄依據(jù)《推薦意見分級的評估、制定和評價(gradingofrecommendationassessment,1肝硬化中醫(yī)診療指南本文件給出了肝硬化的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護等指本文件適合于中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、感染科、肝下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文由多種病因引起的以彌漫性肝細胞變性壞死、肝細胞異常再生、肝內(nèi)血管新生、肝臟纖維組織大量增生和假小葉形成為組織學(xué)特征的慢性進行性肝病。肝硬化以肝功能減退和門靜脈高壓為特征性表在中醫(yī)學(xué)中無“肝硬化”病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)，代償期肝硬化多屬于中醫(yī)“癥積”、“積聚”4診斷依據(jù)24.1.1概述4.1.2代償期肝硬化的診斷依據(jù)b)內(nèi)鏡顯示食管胃靜脈曲張或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門c)B超、肝硬度測定（liverstiffnessd)無組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查者，以下2）血清白蛋白＜35g/L，排除營養(yǎng)不良或腎臟疾病等4.1.3失代償期肝硬化的診斷依據(jù)在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)門靜脈高壓并發(fā)癥和（或）肝功能減b)出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥：如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎4.1.4臨床分期4.2.1概述4.2.2病名診斷34.2.3證候診斷主癥：①脅肋脹痛或竄痛；②胸悶善太息；③納食減少；④神疲乏力；⑤舌質(zhì)淡有齒痕推薦意見1:代償期肝硬化最常見的中醫(yī)證型是肝郁5臨床治療與推薦建議5.1西醫(yī)治療原則并加減治療。需要指出的是，無論代償期和失代償期，活血化瘀、軟堅散結(jié)法常常貫徹始5.3代償期肝硬化的辨證論治5.3.1肝郁脾虛證4蛋白（procollagentypeIII，PCI5.3.2濕熱內(nèi)蘊證肝膠囊能明顯降低慢性肝炎血清肝纖維化四項指標(biāo)PCIII[MD=-1.02,95％CI(-1.39,-0.66)]、IV-C[MD=-0.96,95％CI(-1.12,-0.79)]、HA[MD=-1.37,標(biāo)明顯降低，HA[MD=-23.10,95％CI(-25.84,-20.37),P＜0.00001]、LN[MD=-31.52,95％CI(-34.58,-28.46),P＜0.00001]、PCI%CI(-29.74,-25.14),P＜0.00001]。5.3.3瘀血阻絡(luò)證521.24,95％CI(-31.96,-10.52),P=0.0001]、TBIL[MD=-10.29,95％CI(-11.71,-8.88),P＜0.00001]、PCIII[MD=-44.85,95％CI(-57.88,-31.81),P＜0.00001]、HA[MD=-67.38,95％CI(-81.31,-53.45),P<0.00001]、LN[MD=-33.47,95％CI(-421.04),P＜0.00001]、Child-Pugh分級評分[MD=-1.31,9徑[MD=-1.33,95％CI(-2.09,-0.57),P=0.0006]、脾臟厚度[MD=-3.34,95％CI(-4.33,-2.34),P<0.0001]和HBV-DNA陰性轉(zhuǎn)化率[OR=2.72AST[MD=-6.09,9％CI(-10.55,-1.63),PCIII[MD=-25.50,95％CI(-28.15,-22.85),P＜0.00001]、HA[MD=-61.85,95％CI(-82.42,-41.29),P<0.00001]、LN[MD=-41.23,95％CI(-49.97,-32.50),P＜0.00001]、IV-C[MD=-31.39,95％CI(-42.96,-19.83),P＜0.00001]、門靜脈直徑[MD=-0.12,95％CI(-0.16,-0.07),P＜0.00001]、脾臟厚度[MD=-提高總有效率[OR=3.19,95％CI(2.0平[MD=-59.97,95％CI(-68.15,-51.79),P＜0.00001]、LN[MD=-62.20，95％CI=-78.15,-46.25,P<0.00001]、IV-C水平[MD=-48.02,95％CI(-54.19,-41.5),P＜0.00001]以及失代償期HA水平[MD=-145.04,95％CI(-154.92,-135.17),P＜0.00001]、LN水平[MD=-86.38,95％CI(-105.77,-66.98),P<0.00001]、PCIII[MD=131.05,95％CI(-142.53,-119.56),P＜0.00001]、IV-C水平[MD=-108.22,95%小脾厚度[MD=-3.28,95％CI(-4.10,-2.46),P＜0.00001]，提高門靜脈內(nèi)徑改善率[RR=1.55,95%6者。結(jié)果顯示，和絡(luò)舒肝膠囊對主要的血清纖維化指標(biāo)HA[MD=82.31，95％CI(37.44，127.19)，P=肝治療。但該研究結(jié)果認為和絡(luò)舒肝膠囊抗纖維化作用不及復(fù)方鱉甲軟肝片和扶正化瘀膠囊。化指標(biāo)明顯降低，HA[MD=-19.41,95％CI(-22.11,-16.72),P＜0.00001]、LN[MD=-28.39,95％CI(-10.39,95％CI(-11.66,-9.12),5.3.4肝腎陰虛證結(jié)果顯示，與單用常規(guī)藥物相比，聯(lián)用六味五靈片能夠降低HA[MD=-1.04,95％CI(-1.56,-0.52),P<95％CI(-1.28,-0.62),P＜0.00001]、ALT[MD=-1.32,9P＜0.00001]及臨床有效率[RR=1.27,95％C75.4失代償期肝硬化并發(fā)癥的中醫(yī)治療5.4.1概述病因治療和抗炎抗纖維化治療夠有效阻斷或減緩肝硬化的進展、減少并發(fā)癥的發(fā)生，是肝硬化治療的關(guān)鍵。對于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，還需積極進行并發(fā)癥的治療。肝硬化并發(fā)癥的西醫(yī)治療可參考相關(guān)西醫(yī)診療指南。本文件在失代償期肝硬化并發(fā)癥的中醫(yī)治療方面，重點推薦以下證據(jù)等級較高5.4.2腹水5.4.2.1普通型肝硬化腹水患者為研究對象，所有患者均接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組口服益氣活血方顆粒，對照組口服益氣活血8炒麥芽、大腹皮、炒白術(shù)、白茅根、山萸肉、柴胡、證據(jù)概要：一項隨機對照研究觀察了健脾補腎利水方對肝硬化腹水患者肝前、脾腎間隙、肝腎間5.4.2.2頑固型肝硬化腹水證據(jù)概要：一項隨機對照研究觀察徒都子補氣湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療肝硬化頑固性腹水的證據(jù)概要：一項隨機對照研究觀察了滋腎柔肝法治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者的臨床療生素治療組共有384例患者，其中342例患者總體應(yīng)答89.1％；對照組共有360例患者，其中264例患者總體應(yīng)答(73.3％)。血必凈注射液組總體應(yīng)答率顯著高于單用抗生素組[OR=2.95,95%9CI(1.97,4.42),P＜0.00001]。血必凈聯(lián)合抗生素組肝硬化相關(guān)并發(fā)癥肝性腦病[OR=0.19,95%5.4.2.4腹水的中醫(yī)外治法 II級腹水消退率高于對照組[RR=2.67,95％CI(5.4.3食管胃靜脈曲張破裂出血5.4.3.1概述門靜脈高壓癥是肝硬化患者食管胃靜脈曲張及食管胃靜脈曲張破裂出血的根本原因。多項研究證訪中位時間50個月后，輕度食管胃靜脈曲張中扶正化瘀膠囊組累積出血率顯著低于安慰劑組（3.4%5.4.3.2食管胃靜脈曲張破裂出血的一級預(yù)防5.4.3.3食管胃靜脈曲張破裂出血的二級預(yù)防證據(jù)概要：一項隨機對照研究探討了健脾化濕止血方對乙肝納入肝硬化合并食管胃靜脈曲張破裂5.4.4肝性腦病P＜0.00001]，血氨的降低較對照組更為顯著[MD=-9.44，95％CI(新清開方[58]，適用于熱毒血瘀證。藥物組成：大黃、郁金、白術(shù)、證據(jù)概要：一項隨機對照研究觀察了新清開方防治慢性乙型肝炎后肝硬化合并輕微型肝性腦病的口服，兩組療程均為30d。組間治療后比較，神經(jīng)心理學(xué)測試指標(biāo)（NCT-A、DST）的改善其臨床轉(zhuǎn)歸情況。證據(jù)概要：一項隨機對照臨床試驗評價了益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方加減聯(lián)合西藥治療輕微型肝性腦病測試結(jié)果的總關(guān)閉階段時間、總開放階段時間、總開放階段時間+總關(guān)閉階段時間較本組治療前縮短，％，時間較對照組減少[MD=-2.89,95％CI(-4.32,-1.47),P＜0.組減少[MD=-1.80,95％CI(-2.87,-0.73)，P=0.0009]；血氨水平低于對照組[MD=-2.34,95％CI(-3.5.4.5肝腎綜合征證據(jù)概要：一項隨機對照研究探討了觀察溫腎利水法聯(lián)合前列地爾對肝硬化并發(fā)肝腎綜合征患者口服。兩組均以三周為一療程。溫腎利水法聯(lián)合前列地爾在肝硬化并發(fā)肝腎綜合征的治療上能更好地專業(yè)委員會《腎康制劑(腎康注射液、腎康栓)治療慢性腎臟病合理應(yīng)用專家共識》推薦腎康注射液用并發(fā)肝腎綜合征患者隨機分為治療組和對照組。對照組予常規(guī)西醫(yī)對癥治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用腎康注射液。結(jié)果顯示，與對照組相比，腎康注射液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能夠更好地降低總膽《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積a)臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善，療效指數(shù)≥95％。b)顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95％。c)有效：主要癥狀、體征有改善，30%≤療效指數(shù)＜70％。d)無效：癥狀和體征無明顯減輕或加重者，療效指數(shù)＜30％。a)顯效：療程結(jié)束時,主要癥狀明顯改善；肝臟體積不變,脾臟腫大穩(wěn)定或縮小,無叩痛及壓c)無效：Child-Pugh評分較治療前無下降。a)顯效：肝組織活檢纖維化半定量計分系統(tǒng)（c)無效：凡未達到有效標(biāo)準(zhǔn)者為無效。能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，準(zhǔn)確性、可信度和反應(yīng)度良好。不一致性、不直接性以及發(fā)表偏倚，以及三個升級因素——效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)關(guān)系、可能的混雜因素。GRADE證據(jù)等級分級表見表A.1、GRADE影響證據(jù)等級進一步研究有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能進一步研究很有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且很可能未正確隨機分組；未進行分配方案的隱藏；未實施盲法；研究對象失訪過多，未進行意向性分析；選擇性報告結(jié)果；發(fā)現(xiàn)有療效后證據(jù)質(zhì)量最多可被降級為極低，但注如不同研究間存在大相徑庭的結(jié)果，又沒有合理的解釋。差異可能源于人群、干預(yù)措施一是比較兩種干預(yù)措施的療效時，沒有“頭對頭”直接比較的隨機對照試驗，通過每種干預(yù)與安慰劑比較的多個隨機對照試驗的間研究納入的患者和觀察到的事件相對較少而如果很多研究（通常是小的、陰性結(jié)果的研質(zhì)量也會減弱。極端的情況是當(dāng)公開的證據(jù)僅局限于少數(shù)實驗，而這些試驗全部是企業(yè)當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果高度一致時，可提高其證據(jù)度大于5證據(jù)質(zhì)量最高可升級到高當(dāng)干預(yù)的劑量和產(chǎn)生的效應(yīng)大小之間有明顯當(dāng)影響觀察性研究的偏倚不是夸大，而可能world.JHepatol.2019;70(1):151-171.YouH,MiaoY,LiuX,MengM,GaoB,Wanresearchtrends:AnalysisfromaChineseperspective[J].JHepatol,2019,71(1):212cirrhosis2012[J].Hepatology,2013,57(4):1forthemanagementofpatientswithonthemanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatoincirrhosis[J].JHepatol,2010,53(3):3[8]MooreKP,WongF,GinesP,BernaMoreauR,Garcia-TsaoG,JimenezW,PlanasR,ArroyoV.Themcirrhosis:reportontheconsensuHepatology,2003,38(1):258-66Hopeandhype[J].J肝硬化代償期患者纖維化及鐵代謝的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2021,41(02):296-性乙型肝炎肝纖維化的Meta分析[J].中藥藥理與臨[17]楊慶宇,趙松偉.茵陳蒿湯應(yīng)用于慢性乙型病毒性肝炎的效果觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨浙江中醫(yī)雜志,2012,47(08):5[19]黎桂玉,李樹民,陳永欣,彭岳,趙鐵建.強肝膠囊對慢性肝炎血清肝纖維化指標(biāo)作用的Meta分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(05):[21]張國棟,郇娟,朱英斌,吳海良.當(dāng)飛利肝寧膠囊聯(lián)合干擾素對慢性乙型肝炎肝纖維化血清[24]賴婷婷,陸佳林.當(dāng)飛利肝寧片聯(lián)合富馬酸替諾福韋二吡呋酯片對慢性乙肝肝纖維化的影響[25]趙壯志,劉旭東,呂萍,徐新杰.膈下逐瘀湯加減聯(lián)合核苷類藥物治療乙型肝炎肝硬化療效及安全性的Meta分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊R,ZhaoY.FuzhengHuayucapsystematicreviewandmeta-analysis.PhytotherRes,2018,32(5):757-reviewandmeta-analysis.Med醫(yī)院用藥評價與分析,2022,22(01):70-76+[30]秦雪琴,陳悅,吳文琴,雷尚芳.九味肝泰膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝硬化的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2016,26(06):361-363+376.型肝炎活動性代償期肝硬化患者的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,36(05)[32]侯曼婷,丁凱欣,何婷婷,楊燕,柏兆方,肖小河.六味五靈片聯(lián)合常規(guī)藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化及肝硬化有效性和安全性的Meta分析[J].中國中藥雜志,2化療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2019,28(12):133[34]高遠征,賈素華,趙連峰,姜英,王妍.恩替卡韋聯(lián)合心肝寶膠囊治療慢性乙療效觀察[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(04):3[36]王喜梅,張威.心肝寶膠囊抗肝纖維[37]陳龍巖.異甘草酸鎂聯(lián)合心肝寶膠囊治療慢性乙型肝炎療效觀察[J].臨床醫(yī)藥