優(yōu)化RAS阻斷把握延緩CKD進(jìn)展的關(guān)鍵

優(yōu)化RAS阻斷把握延緩CKD進(jìn)展的關(guān)鍵慢性腎臟?。–KD）定義及其分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過(guò)率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD慢性腎臟病及其病因尿蛋白排泄增多，腎功能下降，引起貧血、高血壓等并發(fā)癥慢性腎臟病腎炎、腎病糖尿病高血壓尿路感染、梗阻遺傳?。ㄈ缍嗄夷I）糖尿病腎病常作為研究CKD進(jìn)展情況的原因本病在西方已成為終末期腎衰的主要病因腎臟損害進(jìn)展快,RAS過(guò)度興奮、氧化應(yīng)激、趨炎因子參與十分明確發(fā)病機(jī)制相對(duì)較明確，蛋白尿存在于絕大部分病程，與病情及預(yù)后相關(guān)心血管并發(fā)癥高，也是死亡的主要原因?qū)ζ渌x影響易于同時(shí)觀察CKD五個(gè)時(shí)期均包括，微白蛋白尿有特殊意義ARB治療2型糖尿病的臨床試驗(yàn)糖尿病早期糖尿病腎病臨床2型糖尿病微量蛋白尿高血壓終末期腎病ARB研究糖尿病起病21052030年血壓升高腎小球高濾過(guò)腎功能進(jìn)行性減退蛋白尿IRMA2,MARVAL,CALMLozanoetal,…IDNT,RENAAL,DETAILBurnier,Metal.JofHypertens2006,24:11–25糖尿病腎病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要終點(diǎn)事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要終點(diǎn)事件心血管病發(fā)病和死亡

中間終點(diǎn)蛋白尿

腎病進(jìn)展速度

ARB治療2型糖尿病臨床試驗(yàn)評(píng)估指標(biāo)Burnier,Metal.JofHypertension2006,24:11–25

RENAALIDNT主要終點(diǎn)事件

Scr加倍、ESRD或死亡

16%（P=0.02）

19%（P=0.03）

Scr加倍

25%（P=0.006）

29%（P=0.009）ESRD

28%（P=0.002）

17%（P=0.19）

ESRD或Scr加倍

20%（P=0.01）NAESRD或死亡

21%（P=0.01）NA次要終點(diǎn)事件心血管病發(fā)病和死亡

10%（P=0.26）

9%（P=0.40）

RENAAL和IDNT研究結(jié)果的差異BarryM,etal.KidneyIntern,2003;(Suppl83):s77-s60NA：未提供相關(guān)數(shù)據(jù)月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

34742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究氯沙坦唯一經(jīng)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)可顯著降低ESRD危險(xiǎn)的ARBESRD發(fā)生率%為什么關(guān)注ESRD單項(xiàng)腎臟終點(diǎn)指標(biāo)？降低蛋白尿(中間終點(diǎn))

降低ESRD危險(xiǎn)(硬終點(diǎn))氯沙坦獨(dú)特的降低ESRD危險(xiǎn)的作用僅50%歸因于其降低蛋白尿更出色。很多患者在到達(dá)ESRD前已經(jīng)死于心血管疾病，降低ESRD危險(xiǎn)是評(píng)估藥物綜合療效的重要指標(biāo)

ESRD=腎臟死亡，但對(duì)于無(wú)法實(shí)施透析或不適合腎移植患者，降低ESRD危險(xiǎn)不僅僅意味著延緩腎臟死亡，而且可以降低死亡危險(xiǎn)。Zeeuw

DD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320TomasMC,etal.KidneyInt.2003;63:1577-1579對(duì)RENAAL和IDNT研究的深度分析血壓與ESRD基線血壓血壓降低程度治療后血壓蛋白尿與ESRD基線蛋白尿蛋白尿降低程度和速度殘余蛋白尿如何更有較降低ESRD危險(xiǎn)？BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565風(fēng)險(xiǎn)比:

1.72P<0.001ESRD發(fā)生率%年605040302010001234—

SBP≥140mmHgSBP＜140mmHg血壓(mmHg)校正后HRP危險(xiǎn)增加SBP<1301140-1591.370.0538%160-1792.13<0.0011倍DBP<70190-991.140.94>1001.110.54RENAAL研究：收縮壓與ESRD發(fā)生率的關(guān)系基礎(chǔ)收縮壓是ESRD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子收縮壓的變化是決定腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565RENAAL研究多因素Cox模型分析

ESRD多因素分析HRPSBP/10mmHg1.17<0.001DBP/10mmHg0.93.17

SBP/10mmHg1.08.12PP/10mmHg1.08.17DBP/10mmHg1.08.12PP/10mmHg1.17<0.001收縮壓靶目標(biāo)是多少？收縮壓與腎臟終點(diǎn)的關(guān)系收縮壓與所有原因死亡的關(guān)系IDNT研究:收縮壓<120mmHg腎臟終點(diǎn)事件無(wú)顯著差異，但總死亡危險(xiǎn)增加BerlT,etal.JASN.2005;16:2170-21791.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=53<121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-18022>1801.51.00.50.0-0.5-1.0N=BP=53<121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-18022>180ln(腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn))ln(總體死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn))參考值參考值收縮壓過(guò)低將增加心血管死亡IDNT研究：收縮壓<120mmHg心血管死亡率和充血性心力衰竭發(fā)生危險(xiǎn)增加Berl,Tomas,etal.JASN.2005;16:2170-2179血壓>120mmHg(n=1537)血壓<120mmHg(n=53)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)P值事件患者(%)事件患者(%)總體死亡率192(12%)15(28%)3.05(1.80to5.17)<0.0001心血管死亡率92(6%)10(19%)4.06(2.11to7.80)<0.0001充血性心力衰竭289195(13%)2313(25%)1.80(1.17to2.86)0.008心肌梗死120109(7%)33(6%)0.91(0.29to2.78)0.87卒中6559(4%)43(6%)2.12(0.77to5.84)0.15控制血壓與降低ESRD危險(xiǎn)的關(guān)系基線收縮壓是ESRD危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子治療后收縮壓的降低程度是ESRD危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子降低收縮壓是延緩2型DN進(jìn)展至ESRD的關(guān)鍵2型糖尿病腎病血壓控制應(yīng)注意收縮壓<120mmHg心力衰竭發(fā)生危險(xiǎn)、心血管死亡和總死亡危險(xiǎn)增加BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565180170160150140130120安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療收縮壓,mmHg10090807060舒張壓,mmHg基線12月24月36月48月RENAAL研究

氯沙坦有效降低ESRD危險(xiǎn)，強(qiáng)效降壓是基礎(chǔ)MonterrosoV.Hetal.AdvancesinTherapy2000;17(2)

117-131氯沙坦降壓速度和幅度在數(shù)值上優(yōu)于纈沙坦氯沙坦起效迅速，第2周收縮壓下降達(dá)10mmHg在數(shù)值上優(yōu)于纈沙坦-15-10-500246周數(shù)收縮壓與基線的變化，mmHg氯沙坦50mg(n=93）纈沙坦80mg(n=94）P=.284-11.9mmHg-9.7mmHg氯沙坦與厄貝沙坦降壓幅度和速度相當(dāng)血壓(mmHg)周18016014012010080600基線48氯沙坦

SBP厄貝沙坦SBP氯沙坦

DBP厄貝沙坦DBPDangA,etal.JHumHyper2006;20:45-50第4、8周兩組間降壓療效均無(wú)顯著性差異（P=NS）氯沙坦50mg厄貝沙坦150mg氯沙坦100mg厄貝沙坦300mg血壓與基線的變化(mmHg)氯沙坦50–100mg(n=2217)厄貝沙坦

150–300mg(n=610)纈沙坦80–160mg(n=855)坎地沙坦8-32mg(n=593)替米沙坦20–160mg(n=442)Conlin,PR.

JClin

Hypertens2000;2:253–257各組間收縮壓和舒張壓均無(wú)顯著性差異（P=NS）薈萃分析51項(xiàng)臨床研究各種ARB降壓療效相當(dāng)基線蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子RENAAL研究：基線蛋白尿與ESRD危險(xiǎn)的關(guān)系ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320白蛋白尿(g/g)校正后HRP危險(xiǎn)增加1.5-3vs<1.53.23<0.00013倍>3vs<1.58.10<0.00018倍>3vs

1.5-32.51<0.00013倍月100806040200012243648<1.5g/g≥1.5<3.0g/g≥3.0g/gESRD發(fā)生率%蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算Zhang,etal.JAmSocNephrol.2005;16:1775-1780700060005000400030002000100003.463.136P=0.011氯沙坦+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療<2g/g≥2g/g蛋白尿mg/gRENAAL研究氯沙坦組

基線尿蛋白量更高ESRD危險(xiǎn)更高基線蛋白尿程度分層分析蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算氯沙坦降低ESRD危險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)于任何基礎(chǔ)蛋白尿水平基線蛋白尿(g/g)患者人數(shù)校正前RRP值校正后RRP值<2g/gn=1012

44.5%0.00343.1%0.005

2g/gn=50120.0%0.09128.7%0.011所有患者n=151328.6%0.00236.7%<0.001Zhang,etal.JAmSocNephrol.2005;16:1775-1780校正基線蛋白尿的差異后

氯沙坦降低ESRD危險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)更顯著蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算治療后6個(gè)月蛋白尿的下降程度

與ESRD危險(xiǎn)高度相關(guān)RENAAL研究：治療最初6個(gè)月蛋白尿每下降50%，ESRD危險(xiǎn)下降45%Zeeuw

DD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320<-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0≥-40≥-10≥10≥40≥60ESRDHR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險(xiǎn)減少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)治療后6個(gè)月后殘余蛋白尿

與ESRD進(jìn)展高度相關(guān)ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320403020100<0.50.5-1.51.5-3.5≥3.5403020100<0.50.5-1.51.5-3.5≥3.5基線蛋白尿(g/g)6個(gè)月后蛋白尿(g/g)RENAAL研究：治療后6個(gè)月殘余蛋白尿和基線蛋白尿一樣是ESRD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子ESRD發(fā)生率%ESRD發(fā)生率%蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿

有效減少殘余尿蛋白量ShahinfarS,etal.ExpertOpin

Pharmacother2006;7(5):623-630月蛋白尿與基線的變化%012243648–60–40–200204035%P<0.00131%P<0.00139%P<0.00135%P<0.00129%P<0.0013個(gè)月3.5年1年6個(gè)月安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療腎功能各階段氯沙坦均顯著降低蛋白尿

血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿與基線的變化%蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算時(shí)間(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020蛋白尿與基線的變化%ChanJCNetal.

DiabetesCare2004;27:874–879.氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿

亞洲人群獲益更多47%P=0.001安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算0122436研究的月份0102030

安慰劑+常規(guī)治療(n=135)氯沙坦+常規(guī)治療(n=117)38%氯沙坦顯著降低ESRD危險(xiǎn)

亞洲人群獲益更多ESRD發(fā)生率%ChanJCNetal.

DiabetesCare2004;27:874–879.氯沙坦有效降低蛋白尿基線蛋白尿更高的情況下，降低蛋白尿仍顯著優(yōu)于安慰劑組起效迅速，持續(xù)有效減少殘余尿蛋白量腎功能的各個(gè)階段亞洲人群獲益更多氯沙坦獨(dú)特的降低ESRD危險(xiǎn)的作用50%歸因于其降低蛋白尿更出色氯沙坦有效降低ESRD危險(xiǎn)各種血壓基線水平各種蛋白尿基線水平腎功能的各個(gè)階段亞洲人群獲益更多基礎(chǔ)蛋白尿、治療6個(gè)月蛋白尿降低程度和治療后殘余蛋白尿是ESRD危險(xiǎn)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子RENAAL研究證實(shí)了蛋白尿和ESRD之間存在因果關(guān)系，因此降低蛋白尿是延緩糖尿病腎病進(jìn)展至ESRD的最重要的治療目標(biāo)----蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重對(duì)蛋白尿的降低作用可以作為預(yù)測(cè)藥物腎臟保護(hù)作用的中間終點(diǎn)，但無(wú)法替代ESRD等硬終點(diǎn)。ShahifarS,

etal.KidneyInter,2002;82S:S64-S67降低蛋白尿與降低ESRD危險(xiǎn)的關(guān)系<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基線蛋白尿水平(mg/g)基線收縮壓水平(mmHg)ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重RENAAL研究:基線收縮壓或蛋白尿?qū)SRD的影響

相對(duì)危險(xiǎn)性下降終點(diǎn)事件

所有患者

亞裔人群

(N=1513)(N=252)主要復(fù)合終點(diǎn)↓16%↓35%血清肌酐加倍↓25%↓26%ESRD ↓28%↓38%蛋白尿↓35%↓47%氯沙坦100mg/天患者比例71.2%70.9%ChanJCNetalDiabetesCare2004,27:874-879;BrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.足量使用氯沙坦是

有效降低蛋白尿的關(guān)鍵

蛋白尿達(dá)標(biāo)的定義

ProgressionRemissionRegression腎功能進(jìn)展緩解逆轉(zhuǎn)蛋白尿

1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降穩(wěn)定上升腎組織改變惡化穩(wěn)定改善Ruggenenti,

etal.Lamcet,2002;347:1601-1608平均動(dòng)脈壓(MAP)mmHg推薦降壓劑量可耐受的最佳腎保護(hù)劑量1201101009080LavermanGD,etal.KidneyInt2005;94Suppl,S54-59劑量增加降壓最佳劑量推薦腎保護(hù)劑量氯沙坦50mg氯沙坦100mg氯沙坦??mg首選氯沙坦100mg,使降壓降蛋白療效均最大化以蛋白尿達(dá)標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn),探索可耐受的最大腎保護(hù)劑量如何正確使用ARB兼顧血壓和蛋白尿達(dá)標(biāo)？MarinR,etal.KidneyInt2005;99Suppl,S52-56

低鹽低蛋白飲食

首選ARB或ACEI（最佳降壓劑量）

調(diào)整劑量至最大耐受劑量（腎保護(hù)劑量）

加利尿劑

加另一種低劑量抗蛋白尿藥物

加ACEI或ARB

調(diào)整劑量至最大耐受劑量

加CCB或/和阻滯劑

所有抗高血壓藥物調(diào)整至最大耐受劑量K<5.5mEq/LK>5.5mEq/L血壓<130/80mmHg蛋白尿<0.3g/24h如何聯(lián)合用藥兼顧血壓和蛋白尿達(dá)標(biāo)？血壓和蛋白尿達(dá)標(biāo)抗高血壓聯(lián)合用藥的差異

血壓達(dá)標(biāo)首選最佳降壓劑量ARB/ACEI（如氯沙坦100mg）+利尿劑+CCB+阻滯劑

蛋白尿達(dá)標(biāo)（注意增加劑量特別ACEI的安全性和耐受性）首選推薦腎保護(hù)劑量ARB/ACEI（如氯沙坦100mg）增加ARB/ACEI劑量調(diào)整至腎保護(hù)的最大耐受劑量+ACEI/ARB對(duì)于CKD患者，ACEI與ARB

哪一種具有更好的心腎保護(hù)作用？ACEI和ARB的腎臟保護(hù)作用RAS阻斷對(duì)CKD的腎臟保護(hù)作用優(yōu)于其他降壓治療減少蛋白尿（降壓/非降壓依賴）降低ESRD發(fā)生率ACEI和ARB的作用機(jī)制不完全相同，但其差別的臨床意義尚未完全清楚LavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70ACEI的腎臟保護(hù)作用非糖尿病腎病REIN1型糖尿病糖尿病腎病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿?。喝狈Υ髽颖狙芯浚瑹o(wú)硬終點(diǎn)結(jié)果糖尿病腎病6個(gè)小型研究患者總數(shù)是352例可降低蛋白尿未證實(shí)可降低ESRD或血清肌酐加倍等腎臟硬終點(diǎn)

微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無(wú)硬終點(diǎn)數(shù)據(jù)

LavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70ACEI對(duì)2型DN的腎臟保護(hù)作用循證依據(jù)不一致BarnettAH,etal.Acta

Diabetol,2005;42:S42–S49ARB的腎臟保護(hù)作用非糖尿病腎病和1型糖尿病小樣本（>200例）確證ARB具有腎臟保護(hù)作用倫理問(wèn)題（ACEI腎臟保護(hù)證據(jù)充足），無(wú)法進(jìn)行大規(guī)模長(zhǎng)期大樣本臨床研究

2型糖尿病：糖尿病腎病RENAAL、IDNT、DETAIL微量白蛋白尿IRMA2、MARVAL、CALMLavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70糖尿病腎病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要終點(diǎn)事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要終點(diǎn)事件心血管病發(fā)病和死亡

中間終點(diǎn)蛋白尿

腎病進(jìn)展速度

ARB治療2型糖尿病臨床試驗(yàn)Burnier,Metal.JofHypertens2006,24:11–25

ARB可顯著降低2型糖尿病患者蛋白尿研究例數(shù)隨訪藥物

蛋白尿與基線變化

微量白蛋白尿Lacourciereetal1031年氯沙坦50mg-35%IRMA25902年厄貝沙坦300mg-38%MARVAL3326個(gè)月纈沙坦160mg

-42%CALM1996個(gè)月坎地沙坦16mg-24%大量白蛋白尿RENAAL15133.4年氯沙坦86mg-35%IDNT17152.6年厄貝沙坦300mg-33%BarnettAH,etal.Acta

Diabetol,2005;42:S42–S49月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

34742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究氯沙坦唯一經(jīng)大型臨床研究證實(shí)可顯著降低ESRD危險(xiǎn)的ARBESRD發(fā)生率%ADA(美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì))治療指南推薦

2型糖尿病高血壓首選ARB

在治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下：1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應(yīng)首選ACEI治療；2型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應(yīng)首選ARB作為初始治療;如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類代替。

DiabetesCare2004,27Suppl:S65-67ACEI/ARB腎臟保護(hù)的臨床對(duì)比研究參考文獻(xiàn)例數(shù)疾病藥物結(jié)果KidneyInt199411CKD依那普利/氯沙坦8w降低蛋白尿相當(dāng)JHypertens200211CGN福辛普利/厄貝沙坦4w降低蛋白尿相當(dāng)AJKD200110IgAN依那普利/氯沙坦4w降低蛋白尿相當(dāng)KidneyInt200324CKD苯那普利/纈沙坦8w降低蛋白尿相當(dāng)Lancet2003263Non-DM群多普利/氯沙坦36m降低蛋白尿和腎臟終點(diǎn)相當(dāng)非糖尿病腎?。篈RB腎臟保護(hù)作用與ACEI相當(dāng)COOPERATE研究：氯沙坦vs

群多普利中間終點(diǎn)（蛋白尿）+硬終點(diǎn)（血清肌酐加倍或ESRD）LavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70COOPERATE試驗(yàn)263例非糖尿病腎病隨機(jī)分為三組氯沙坦100mg/日（n=89）群多普利3mg/日（n=86）氯沙坦100mg/日+群多普利3mg/日(（n=88）終點(diǎn)：Scr加倍或ESRD

蛋白尿NakaoN，Lancet2003;361：117-124隨機(jī)分組后時(shí)間（月）血壓

(mmHg)607080901001101201301400510152025303540基線值舒張壓收縮壓聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mgCOOPERATE:各治療組血壓無(wú)顯著性差異N=263NakaoN，Lancet2003;361：117-124COOPERATE：各治療組尿蛋白排泄量01230510152025303540基線值隨機(jī)分組后時(shí)間（月）中位尿蛋白排泄量

(g/d)NakaoN，Lancet2003;361：117-124聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mgCOOPERATE研究確證非糖尿病腎病

ARB腎臟保護(hù)作用與ACEI相當(dāng)

NakaoNetal.Lancet2003;361:117-124061218243036302520151050達(dá)到腎臟終點(diǎn)患者%p=0.018循證證據(jù):A級(jí)

腎臟終點(diǎn)ESRDC88-85人11%1%T86-85人23%8%L89-86人23%3%隨機(jī)分組后時(shí)間（月）聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mg群多普利組高鉀血癥發(fā)生率9.3％氯沙坦組