血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥

關(guān)于血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥出血第2頁,共57頁，星期六，2024年，5月凝血第3頁,共57頁，星期六，2024年，5月出血（失血）癥貧血病（癥）血栓栓塞性疾病

血液系統(tǒng)疾病第4頁,共57頁，星期六，2024年，5月第5頁,共57頁，星期六，2024年，5月抗貧血藥促白細胞增生的藥物促凝血藥抗凝血藥纖維蛋白溶解藥抗血小板藥第6頁,共57頁，星期六，2024年，5月鐵、肝素、香豆素類及抗血小板藥的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)要點第7頁,共57頁，星期六，2024年，5月血細胞正常值第8頁,共57頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)抗貧血藥貧血：是指循環(huán)血液中的紅細胞數(shù)量和紅細胞壓積低于同年齡和同性別正常人的最低值。缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血再生障礙性貧血?第9頁,共57頁，星期六，2024年，5月巨幼貧缺鐵性貧血再障鐵劑維生素B12葉酸環(huán)孢菌素A骨髓移植分類及治療第10頁,共57頁，星期六，2024年，5月由于體內(nèi)貯存鐵缺乏、使血紅蛋白合成減少所致的一種小細胞低色素性貧血。缺鐵性貧血irondeficiencyanemia需鐵量增加而攝人不足鐵的吸收不良慢性失血第11頁,共57頁，星期六，2024年，5月

血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素系統(tǒng)和電子傳遞鏈主要的復(fù)合物；參與過氧化物酶和過氧化氫酶等酶的作用。正常成人男子體內(nèi)鐵總量約46mg/kg、女子30mg/kg，每天僅需補充1mg。

缺鐵性貧血見于慢性失血、營養(yǎng)不良及生理條件下需要量增加時。鐵劑第12頁,共57頁，星期六，2024年，5月鐵的來源和吸收

生理性來源：外源：食物如瘦肉、蛋類、肝、木耳、海帶；內(nèi)源：衰老破壞的紅細胞。病理性來源：輸血或鐵劑治療鐵的分布與儲存正常人含鐵總量3g-5g，其中血紅蛋白鐵約占65％，儲存鐵30%。4％為組織鐵，存在于肌紅蛋白及某些酶類。第13頁,共57頁，星期六，2024年，5月轉(zhuǎn)運與利用腸粘膜血液銅藍蛋白Fe3++轉(zhuǎn)鐵蛋白血清鐵（運鐵蛋白復(fù)合體）單核－巨噬細胞系統(tǒng)骨髓幼紅細胞鐵受體＋胞飲作用細胞內(nèi)Fe3+轉(zhuǎn)鐵蛋白＋原卟啉血紅素＋珠蛋白血紅蛋白Fe2+第14頁,共57頁，星期六，2024年，5月首選：口服鐵劑。常用制劑：硫酸亞鐵，富馬酸亞鐵，枸櫞酸亞鐵，右旋糖酐鐵。治療原則：補充鐵劑、防止復(fù)發(fā)。第15頁,共57頁，星期六，2024年，5月體內(nèi)過程

十二指腸及空腸上段吸收Fe3+不吸收、絡(luò)合物鐵又比無機Fe2+易吸收，谷胱甘肽及氨基酸、枸櫞酸等可促吸收。

鐵-轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物形式轉(zhuǎn)運，或與腸粘膜去鐵蛋白結(jié)合，以鐵蛋白形式暫存。

通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體數(shù)量及鐵蛋白數(shù)量,

對鐵的利用加以控制。第16頁,共57頁，星期六，2024年，5月

有核紅細胞線粒體內(nèi)，與原卟啉結(jié)合為血紅素、再與珠蛋白結(jié)合生成血紅蛋白。

用于病理和生理原因的缺鐵性貧血。網(wǎng)織紅細胞數(shù)量10～14天達峰、血紅蛋白量4～8周接近正常，繼續(xù)減半量用藥2～3月可恢復(fù)鐵正常貯存量。臨床應(yīng)用及評價第17頁,共57頁，星期六，2024年，5月不良反應(yīng)

口服刺激，便秘

急性中毒

慢性中毒以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃以去鐵胺注入胃內(nèi)治療。小兒誤服1g以上，壞死性胃腸炎癥狀如嘔吐、腹痛、血性腹瀉、休克等。第18頁,共57頁，星期六，2024年，5月禁忌癥原發(fā)性或繼發(fā)性鐵過負荷的疾病，包括血色病和輸血性含鐵血黃素沉積癥。第19頁,共57頁，星期六，2024年，5月藥物相互作用鐵劑與具絡(luò)合作用的藥物合用，吸收減少鐵劑與抗酸藥合用，吸收減少鐵劑與氯霉素合用，療效降低請思考原因？第20頁,共57頁，星期六，2024年，5月巨幼紅細胞性貧血由于維生素B12、葉酸缺乏，影響DNA合成，使原紅及幼紅細胞成長及分裂停滯不前，引起的巨幼紅細胞性貧血。原紅細胞----早幼紅細胞----中幼紅細胞---晚幼紅細胞---網(wǎng)織紅細胞—紅細胞（成熟、無核）第21頁,共57頁，星期六，2024年，5月葉酸和維生素B12作用示意圖葉酸葉酸還原酶二氫葉酸胸腺嘧啶脫氧核苷酸DNA+亞甲基-亞甲基尿嘧啶脫氧核苷酸維生素B6甘氨酸絲氨酸蛋白質(zhì)甲硫氨酸同型半胱氨酸維生素B12+甲基—甲基四氫葉酸N5甲基四氫葉酸+甲基N5·10亞甲基四氫葉酸第22頁,共57頁，星期六，2024年，5月參與生化代謝

還原、甲基化為5-甲基四氫葉酸促Vit.B12甲基化、自身變?yōu)樗臍淙~酸與一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶傳遞一碳單位。參與核酸和氨基酸合成過程，并與維生素B12共同促進紅細胞的生長和成熟。第23頁,共57頁，星期六，2024年，5月用于巨幼紅細胞性貧血惡性貧血缺鐵性者無效，甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致者用甲酰四氫葉酸鈣，“惡性貧血”應(yīng)以Vit.B12為主治療。第24頁,共57頁，星期六，2024年，5月為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。參與核酸和蛋白質(zhì)的合成；促進FH4類輔酶的循環(huán)利用；B12能促進脂肪代謝的中間產(chǎn)物甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁岫鴧⑴c三羧酸循環(huán)，保持有鞘神經(jīng)纖維功能的完整性。維生素B12(VitaminB12)第25頁,共57頁，星期六，2024年，5月吸收利用代謝

維生素B12必須與胃壁細胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進人空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”。維生素B12從5-甲基四氫葉酸獲得甲基，促進四氫葉酸的循環(huán)利用。因此維生素B12缺乏會導(dǎo)致葉酸的缺乏。第26頁,共57頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用惡性貧血；VB12缺乏所致的巨幼貧；神經(jīng)系統(tǒng)疾患再障；肝臟疾??；白細胞減少癥。第27頁,共57頁，星期六，2024年，5月

一組骨髓造血多功能干細胞減少，造血微環(huán)境受損，導(dǎo)致周圍血全血細胞減少的綜合征。再生障礙性貧血

aplasticanemia

藥物：氯霉素、非甾體類抗炎藥、磺胺類藥抗甲狀腺藥、抗精神病藥等；化學(xué)毒物：苯、六氯化苯（六六六）、五氯苯酚(PCP)；放射、病毒感染、免疫因素、遺傳等。第28頁,共57頁，星期六，2024年，5月臨床特點:貧血、出血、感染。發(fā)病情況：年均發(fā)病率為0.74/10萬，其中有0.14/10萬為重型再障，青壯年居多，男多于女。分類：原發(fā)性再障；繼發(fā)性再障；大約各占50%左右。第29頁,共57頁，星期六，2024年，5月病理表現(xiàn)全身紅骨髓總?cè)萘繙p少、骨髓內(nèi)脂肪組織增多；全身淋巴組織及脾臟均有不同程度的萎縮；重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈漸進性、向心性累及。第30頁,共57頁，星期六，2024年，5月骨髓象§有核細胞增生低下/極度低下；§造血細胞（粒、紅、巨三系）顯著減少或缺乏；§非造血細胞(網(wǎng)狀、漿、組織嗜堿等細胞）及淋巴細胞增多。第31頁,共57頁，星期六，2024年，5月

正常骨髓象（100×有核細胞增生活躍）

再障骨髓象（100×有核細胞增生極度減低）第32頁,共57頁，星期六，2024年，5月

正常骨髓象（1000×）第33頁,共57頁，星期六，2024年，5月治療原則：方法：刺激骨髓造血改善微循環(huán)調(diào)節(jié)免疫功能骨髓移植終止損害造血功能的毒物和藥物，刺激骨髓造血。第34頁,共57頁，星期六，2024年，5月1.免疫抑制治療①抗淋巴/胸腺細胞球蛋白：嚴(yán)重再障主要副作用：速發(fā)型過敏反應(yīng)、血清病、一過性血細胞減少。用藥前須作皮試。②環(huán)孢霉素A

副作用：肝、腎功能損害、牙齦增生、消化道反應(yīng)。③抗淋巴+胸腺細胞球蛋白+環(huán)孢霉素A：強化免疫抑制治療，用于中度再障。④單克隆抗體、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍、丙種球蛋白。第35頁,共57頁，星期六，2024年，5月2.刺激骨髓造血①雄激素刺激骨髓造血常用藥物：司坦唑醇（康力龍）、丙酸睪丸酮、十一酸睪丸酮（安雄）副作用:肝功能損害、女性男性化。②造血生長因子粒-單系集落刺激因子（G-M–CSF）粒-單系集落刺激因子（G-CSF）促紅細胞生成素（EPO）3.造血干細胞移植、改善骨髓微循環(huán)：654-2、一葉秋堿第36頁,共57頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)白細胞減少癥WBC(109/L)4.0~10.0NEU%50~70

Lym%20~40<4.0白細胞減少癥<1.5中性粒細胞減少癥低于0.5～1.0(109/L)稱為粒細胞缺乏癥。第37頁,共57頁，星期六，2024年，5月原因（一）骨髓損傷1.藥物引起的損傷：抗腫瘤藥物、免疫抑制劑。2.化學(xué)毒物及放射線：苯及其衍生物、二硝基酚、砷、鉍、

X線、γ線和中子。3.免疫因素：自身免疫性粒細胞減少。第38頁,共57頁，星期六，2024年，5月4.全身感染：細菌、病毒感染等。

5.異常細胞浸潤骨髓：癌腫骨髓轉(zhuǎn)移、造血系統(tǒng)惡性病及骨髓纖維化等造成骨髓造血功能的衰竭。

6.細胞成熟障礙--無效造血：如葉酸、維生素B12缺乏，某些先天性粒細胞缺乏癥和急性非淋巴細胞白血病、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿也存在著成熟障礙，而致粒細胞減少。第39頁,共57頁，星期六，2024年，5月（三）血管外組織內(nèi)的粒細胞需求增加，消耗加速。（四）混合因素如慢性特發(fā)性粒細胞減少癥、周期性粒細胞減少癥等。（二）周圍循環(huán)粒細胞分布異常第40頁,共57頁，星期六，2024年，5月重組人粒細胞集落刺激因子rhG-CGF能減輕中性粒細胞減少癥的嚴(yán)重程度，降低發(fā)熱的發(fā)生率，減少感染的發(fā)生、嚴(yán)重度和抗生素的作用，縮短中性粒細胞減少的持續(xù)時間，縮短住院時間。第41頁,共57頁，星期六，2024年，5月第四節(jié)抗凝血藥機體內(nèi)同時存在著凝血和抗凝兩種過程，二者保持著動態(tài)平衡。第42頁,共57頁，星期六，2024年，5月第43頁,共57頁，星期六，2024年，5月常用藥物肝素(heparin)香豆素類（口服抗凝藥）抗血小板藥：阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定第44頁,共57頁，星期六，2024年，5月

帶大量陰電荷、呈強酸性，分子量平均12KDa。

廣泛存在于肥大細胞、血漿及血管內(nèi)皮細胞中。

藥用肝素取自豬腸粘膜及豬、牛肺臟。肝素（heparin）第45頁,共57頁，星期六，2024年，5月

主要滅活I(lǐng)Ia和Xa，也滅活I(lǐng)Xa,XIa,XIIa,激肽釋放酶和纖溶酶等。

增強抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）與凝血酶的親和力，體內(nèi)、外抗凝。肝素AT-Ⅲ+肝素AT-Ⅲ肝素-ATIII-IIa復(fù)合物+IIa抗凝作用第46頁,共57頁，星期六，2024年，5月

分子量低于6.5kDa，普通肝素分離或降解后分離而來，制劑有依諾肝素等。

僅與AT-Ⅲ結(jié)合，抗Ⅹa/抗IIa約1.5～4.0（肝素1），

t1/2達12h。低分子量肝素（LMWH）MW越低，抗Ⅹa活性越強抗血栓與致出血作用分離第47頁,共57頁，星期六，2024年，5月

防治血栓栓塞性疾病。

用于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期。

預(yù)防心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成。

體外抗凝：如心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)及血液透析等。臨床應(yīng)用與評價第48頁,共57頁，星期六，2024年，5月

自發(fā)性出血：監(jiān)測凝血時間或部分凝血酶時間（PTT），靜注硫酸魚精蛋白。

出血傾向、嚴(yán)重高血壓及肝腎疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、活動性肺結(jié)核肝素過敏及孕婦等禁用。

過敏反應(yīng)、Ⅰ和Ⅱ型血小板減少癥、骨質(zhì)疏松和骨折，孕婦致早產(chǎn)和死胎。不良反應(yīng)和防治I型：一過性II型：使血小板釋放因子4并與之結(jié)合，后者再與特殊抗體形成PF4-肝素-IgG免疫復(fù)合物，引發(fā)病理反應(yīng)第49頁,共57頁，星期六，2024年，5月

（4-羥基香豆素結(jié)構(gòu)，口服抗凝，體外無效）香豆素類（coumarins）原有的耗盡方可發(fā)揮抗凝作用！持續(xù)時間長不易控制第50頁