骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專(zhuān)題報(bào)告3篇

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨外科脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折病例分析專(zhuān)題報(bào)告脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折為一種特殊類(lèi)型的骨折，由于受損機(jī)制比較特殊，因而與常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)骨折有所不同。通常由于后踝骨折移位不明顯，X線檢查易發(fā)生漏診，為了提高確診率，CT檢查越來(lái)越多地被運(yùn)用于此類(lèi)骨折診斷中，漏診率較前大大降低。較高的漏診率使得患者不能得到及時(shí)的治療，從而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如骨折畸形愈合、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限、下肢力線異常及預(yù)后較差等。目前此種類(lèi)型骨折相關(guān)報(bào)道較少，本研究通過(guò)對(duì)脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該種損傷的認(rèn)識(shí)。臨床資料患者，男，52歲，因“摔倒致右小腿腫痛伴活動(dòng)受限3h余”于2016年4月13日收住我院創(chuàng)傷骨科，入院查體：神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺（-），腹部體征（-），脊柱生理彎曲存，各棘突未見(jiàn)明顯叩擊痛，骨盆擠壓及分離實(shí)驗(yàn)（-），右下肢支具制動(dòng)，右小腿軟組織稍腫脹，未見(jiàn)明顯張力性水皰，中下段壓痛、軸向叩擊痛（+），可及骨擦感、骨擦音，患肢活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，足趾活動(dòng)及感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，余肢體肌力未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：右脛腓骨正側(cè)位片（2016年4月13日）示右脛骨中下段骨折，骨折斷端呈螺旋形改變，見(jiàn)圖1。結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查，診斷考慮“右脛骨干螺旋形骨折”。患者入院排除相關(guān)禁忌后于2016年4月15日行右脛骨干螺旋形骨折內(nèi)固定+外固定術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，圍術(shù)期予預(yù)防性使用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，指導(dǎo)患者積極功能鍛煉，術(shù)后第3天復(fù)查右下肢X線提示內(nèi)固定位置好，骨折復(fù)位滿意，見(jiàn)圖2。術(shù)后第5天患者無(wú)訴明顯不適，創(chuàng)口愈合可，未見(jiàn)紅腫及滲出，予出院，并囑患者定期門(mén)診復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。患者2016年5月31日因“右踝關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動(dòng)受限1周”來(lái)我院門(mén)診就診，體格檢查示右踝關(guān)節(jié)后方壓痛叩擊痛（+），右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)及感覺(jué)可，門(mén)診復(fù)查右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT提示：右后踝骨折，移位明顯，見(jiàn)圖3。門(mén)診擬“右后踝骨折，右脛骨干螺旋形骨折內(nèi)固定術(shù)后”再次收住入院，排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，于2016年6月1日行右脛骨干螺旋形骨折術(shù)后外固定拆除+右后踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)，術(shù)后積極預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛補(bǔ)液支持治療，經(jīng)對(duì)癥治療后患者未訴明顯不適，術(shù)后第5天復(fù)查X線提示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置可，見(jiàn)圖4?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T(mén)診復(fù)查隨訪，患肢未見(jiàn)明顯活動(dòng)受限，無(wú)疼痛及不適感。討論脛骨干螺旋形骨折合并后踝骨折為一種特殊類(lèi)型的骨折，由于其后踝骨折隱匿，使得漏診率較高，部分骨折還需借助MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。在臨床工作中，骨科醫(yī)師出現(xiàn)漏診通常因?yàn)閷?duì)該種損傷機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，且下肢脛腓骨全長(zhǎng)X線投射中心大多不位于踝關(guān)節(jié)，因而后踝多為隱匿性骨折。在脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折中，踝關(guān)節(jié)位于中立位或者輕度跖屈位，通常比較穩(wěn)定，沒(méi)有表現(xiàn)為明顯的內(nèi)外翻，而是表現(xiàn)為相對(duì)內(nèi)旋。由于距骨和踝穴處于一定的匹配關(guān)系，足部依靠這種關(guān)系與小腿形成一個(gè)整體，而脛骨中下1/3處為骨骼形態(tài)學(xué)改變的部位，力學(xué)相對(duì)薄弱。當(dāng)遇到摔倒或扭傷等相關(guān)暴力損傷時(shí)，扭轉(zhuǎn)暴力作用于脛骨中下1/3處，因而易形成螺旋形骨折。然而后踝骨折發(fā)生機(jī)制與此不同，由于暴力作用下慣性的影響，身體會(huì)繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，后踝與距骨在水平方向會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力作用，亦或是垂直于地面向上的反作用力形成向后上方的合力作用于距骨，通過(guò)撞擊后踝因而產(chǎn)生骨折，因此后踝的骨折線通常平行于脛骨縱軸。在本例中，患者摔倒受傷，結(jié)合入院時(shí)下肢X線檢查不難發(fā)現(xiàn)脛骨干螺旋形骨折，而后踝骨折塊無(wú)明顯移位，影像報(bào)告也未能反映出后踝骨折，因此在第1次手術(shù)中我們只是針對(duì)脛骨干螺旋形骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，未能早期進(jìn)行針對(duì)性的治療，從而使得患者疼痛不適感持續(xù)甚至加重，直至下次就診攝片時(shí)才發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊明顯的移位。與普通的踝關(guān)節(jié)骨折有所不同，脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折多為單獨(dú)發(fā)生，而普通踝關(guān)節(jié)骨折外踝和后踝多為同時(shí)發(fā)生，這表明單純踝關(guān)節(jié)骨折的后踝骨折與脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折在損傷機(jī)制上存在一定的差異。后踝的作用主要是增加脛距關(guān)節(jié)的接觸面積，因此在治療脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折時(shí)需要考慮后踝涉及關(guān)節(jié)面的問(wèn)題，同時(shí)結(jié)合踝關(guān)節(jié)整體性和穩(wěn)定性作進(jìn)一步考慮。目前針對(duì)脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折的方法有很多，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定需要額外加作后外側(cè)切口，并將拇長(zhǎng)屈肌剝離，該法對(duì)軟組織損傷較大。我們?cè)诒纠谑中g(shù)中選擇經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定，這種方法對(duì)軟組織損傷較少，同時(shí)具有不破壞后踝骨折血運(yùn)和穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn)，利于后期骨折愈合。有研究表明，髓內(nèi)釘加空心螺釘在治療脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折上也能取得滿意的療效，但是費(fèi)用相對(duì)其他方法較高。綜上所述，脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折在臨床診療中易出現(xiàn)漏診，骨科醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)提高對(duì)該種損傷的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似該種損傷的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)X線及CT檢查，以便早期明確診斷，盡快進(jìn)行針對(duì)性治療，以使患者獲得良好的術(shù)后恢復(fù)。骨外科兒童脛骨近端三平面骨骺骨折病例分析專(zhuān)題報(bào)告脛骨近端骨骺骨折在兒童中是一種不常見(jiàn)的損傷，僅占兒童骨骺損傷的1%以下。其中，脛骨近端的三平面骨骺骨折更為少見(jiàn)。脛骨近端三平面骨折發(fā)生在三個(gè)平面：橫面、矢狀面和冠狀面，多見(jiàn)于青春期，橫穿關(guān)節(jié)面、骨骺、骺板和干骺端。在臨床資料中，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)此類(lèi)報(bào)道。筆者報(bào)道1例兒童脛骨近端三平面骨骺分離，其膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(圖1a、b)和CT斷層掃描(圖1c)及三維重建影像(圖1d)很好地描述了骨骺骨折類(lèi)型：骨折線通過(guò)冠狀面的骺板和橫斷面的部分封閉的骺板。本例損傷嚴(yán)重，具有代表意義，故報(bào)道如下。臨床資料患兒，男，15歲，5h前因打籃球時(shí)，猛烈屈膝扭轉(zhuǎn)致左小腿腫痛，活動(dòng)受限。專(zhuān)科查體：左小腿近端腫脹，無(wú)明顯畸形，環(huán)狀壓痛(+)，縱向叩擊痛(+)，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，踇趾背伸受限，其余四趾肢端血運(yùn)感覺(jué)及活動(dòng)良好，左脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。輔助檢查：X線平片及CT示左脛骨近端骨骺骨折，骨折線呈倒V形(X線側(cè)位)，近端骨骺形成前后兩個(gè)游離骨折塊(圖1a～d)。MRI未見(jiàn)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、前后交叉韌帶損傷、半月板損傷。診斷：左脛骨近端三平面骨骺骨折。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后行左脛骨近端骺離骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，患者側(cè)臥位。取脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)弧形切口，切口長(zhǎng)約10cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，剝離顯露脛骨近端外側(cè)。暴露骨折斷端，見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)處骨折；取左膝后內(nèi)側(cè)做倒L形切口(圖1e)，切開(kāi)皮膚和淺、深筋膜，注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，顯露半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，牽開(kāi)兩肌，在脛骨近端附著處切開(kāi)腘肌，將腘肌拉向下外，覆蓋保護(hù)脛神經(jīng)及腘動(dòng)靜脈，顯露脛骨近端后部骨折斷端。清理骨折斷端，復(fù)位骨折，從脛骨結(jié)節(jié)前方打入2枚克氏針，再?gòu)拿劰瞧脚_(tái)后外側(cè)方打入3枚克氏針，臨時(shí)固定骨折斷端，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位良好，見(jiàn)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)光滑，無(wú)臺(tái)階感。從脛骨結(jié)節(jié)前方打入3枚導(dǎo)針依次擰入直徑4.5mm空心螺釘3枚，固定骨折斷端。再?gòu)拿劰墙撕髠?cè)用1枚T型鋼板及6枚螺釘固定骨折斷端(圖1f、g)，C型臂X線機(jī)透視及拍片可見(jiàn)脛骨近端骨折復(fù)位固定良好。沖洗傷口，前后側(cè)刀口各放置引流管1根，依次縫合各層組織，無(wú)菌敷料包扎，石膏外固定。術(shù)后4周去除石膏固定，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查，該患者X線片檢查及肢體測(cè)量，未出現(xiàn)骨折不愈合、生長(zhǎng)畸形及雙下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥。術(shù)后13個(gè)月取出內(nèi)固定物(圖1h、i)，切開(kāi)取出內(nèi)固定物術(shù)后1周，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)參照HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在疼痛、功能活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、有無(wú)畸形、有無(wú)不穩(wěn)定6個(gè)方面對(duì)膝關(guān)節(jié)功能打分，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為優(yōu)。討論三平面骨折多見(jiàn)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，并由Lynn在1972年首次描述。有關(guān)兒童脛骨近端三平面骨骺骨折的臨床報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)，這不僅與脛骨近端的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，還因多數(shù)作者將其歸類(lèi)為脛骨結(jié)節(jié)骨折。例如Pace和Franz等在脛骨結(jié)節(jié)相關(guān)文獻(xiàn)的影像資料中，就涉及了脛骨近端的三平面。正確認(rèn)識(shí)該骨折損傷類(lèi)型是治療這一嚴(yán)重?fù)p傷的前提。脛骨近端Salter-HarrisⅢ型和Salter-HarrisⅣ型骨折的變異類(lèi)型被描述為“脛骨近端骨骺三平面骨折”。一般來(lái)講此類(lèi)骨折包括兩部分：Ⅳ型骨折和三部分骨折(Ⅲ型或同時(shí)合并Ⅱ型)。如有移位，則需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。Patari等認(rèn)為，這種骨折類(lèi)型與青少年Tillaux骨折有相似的機(jī)制，與脛骨遠(yuǎn)端骨骺不對(duì)稱(chēng)閉合有關(guān)。脛骨近端骺板閉合由后向前進(jìn)行，這可以解釋此種骨折類(lèi)型多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒童的原因。與脛骨遠(yuǎn)端相比，脛骨近端骨骺的閉合，更加對(duì)稱(chēng)，并且在解剖上看，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶附著于脛骨近端干骺端，導(dǎo)致來(lái)自膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻的應(yīng)力繞過(guò)了骨骺，這或許可以解釋這個(gè)部位罕見(jiàn)此類(lèi)型骨折的一方面原因。單獨(dú)分析此例病例，矢狀位上，骨折線過(guò)關(guān)節(jié)面將骨折塊分為前后兩部分。前部骨折通過(guò)未閉合的骺板發(fā)生，在髕腱的拉動(dòng)下，前部骨折塊向近端移位。前部骨折若根據(jù)Salter-Harris分型為Ⅲ型，若根據(jù)Watson-Jones&Ogden骨折分型為Ⅲa型脛骨結(jié)節(jié)骨折。后部骨折為Salter-HarrisⅣ型骨折，骨折線穿過(guò)部分閉合的骺板，骨折線止于干骺端的后部皮質(zhì)(圖1j)。了解導(dǎo)致該骨折的力，在骨折復(fù)位的同時(shí)反轉(zhuǎn)引起骨折的力，并在固定時(shí)中和這些力，是任何骨折復(fù)位成功的關(guān)鍵，有助于恢復(fù)原來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)。根據(jù)其X線以及CT掃描并結(jié)合病史，骨折包括干骺端冠狀面骨折、骺板橫向骨折和骨骺矢狀面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大膽猜測(cè)造成該骨折的原因，可能是屈膝扭轉(zhuǎn)狀態(tài)下，股四頭肌猛烈收縮，牽拉導(dǎo)致脛骨近端前部骨折，同時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部扭轉(zhuǎn)力作用于脛骨近端后部所致。在小兒骨科治療中，骨骺骨折是一個(gè)臨床問(wèn)題，因?yàn)樵诓贿M(jìn)一步損傷骨骺的情況下，很難復(fù)位和穩(wěn)定骨折。對(duì)于脛骨近端三平面骨折，Aymen等使用閉合復(fù)位鋼針交叉固定該型骨折1例取得滿意效果，Strelzow等在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用螺釘治療該型骨折1例取得滿意效果。由于骨折涉及骺板，所以在治療上要盡量避免對(duì)骺板造成不利影響。固定方式一般要避開(kāi)骺板或?qū)堪逶斐傻牟焕绊憳O小。在相關(guān)病例報(bào)告中，此病例骨折的損傷程度更為嚴(yán)重，閉合復(fù)位和單一切口很難完成良好的解剖復(fù)位，所以術(shù)者采用雙切口以提供充足的手術(shù)視野和操作空間。因前部骺板尚未閉合，跨越骺板的鋼板和螺釘內(nèi)固定可能會(huì)造成生長(zhǎng)障礙，盡管患者骺板剩余的生長(zhǎng)能力是有限的。故前部骨折采用3枚空心螺釘固定，如果將前后2塊骨折塊整體看作一個(gè)“帽子”，單純的螺釘固定不足以為“帽子”與骨干的連接提供足夠的穩(wěn)定性。因?yàn)轺堪搴蟛恳呀?jīng)閉合，加用支撐鋼板對(duì)脛骨近端后方骺板Ranvier區(qū)血供影響的不利后果大大降低，所以在后部采用了T型鋼板固定骨折端，為“帽子”與骨干的固定提供堅(jiān)強(qiáng)的支撐。在隨后的復(fù)查中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)由于后部使用支撐鋼板所帶的并發(fā)癥。腘動(dòng)脈的走行、分支以及附近的軟組織對(duì)其的固定作用對(duì)血管的束縛以及血管緊鄰骨骺，使得血管受損發(fā)生率高。故對(duì)脛骨近端損傷的患者，應(yīng)仔細(xì)檢查足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，尤其在傷后24～48h內(nèi)，應(yīng)該多次檢查。若有移位的骨折，雙下肢血運(yùn)不一致或患肢無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)，需立即復(fù)位骨折，再次檢查動(dòng)脈搏動(dòng)，復(fù)位后仍無(wú)搏動(dòng)者應(yīng)手術(shù)探查血管，復(fù)位后動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)但較弱者，行血管造影檢查。另外，還需仔細(xì)檢查小腿肌間隔，避免漏診筋膜間室綜合征。該類(lèi)型骨折隨著骨折移位的增加，其附近軟組織損傷的可能性也隨之增加，包括前交叉韌帶、半月板、側(cè)支和髕腱的損傷，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查。若有交叉韌帶的損傷，必修加以修補(bǔ)縫合，避免因交叉韌帶損傷所帶來(lái)的膝關(guān)節(jié)裝置不穩(wěn)定。術(shù)中采用脛骨近端內(nèi)后側(cè)倒L形切口，將腘肌連同腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)分支一同牽向外側(cè)，可避免損傷以上血管神經(jīng)，并提供充分顯露。復(fù)位后觀察關(guān)節(jié)面是否平滑，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。骨骺損傷可能導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)障礙，在骨骺未完全閉合前都有可能發(fā)生，所以骨骺損傷的患者，應(yīng)密切觀察，直至骨骺成熟。對(duì)于這種復(fù)雜性的青春期末的骨骺損傷，X線片并不能很好地顯示骨折的類(lèi)型以及復(fù)雜程度，建議常規(guī)MRI檢查和CT掃描及三維重建，不僅可以進(jìn)一步明確關(guān)節(jié)面及骨骺的損傷程度，確定骨折分型，還可以評(píng)估骨折斷端是否有軟組織嵌入，排查韌帶及半月板等軟組織的損傷，在避免漏診的同時(shí)更好的認(rèn)識(shí)骨折的復(fù)雜程度，差異化的制訂治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。骨外科電擊致肩胛骨骨折病例分析專(zhuān)題報(bào)告電擊傷指因意外接觸電源或處在高壓電場(chǎng)作用下，電流通過(guò)人體，造成運(yùn)動(dòng)、心血管或中樞神經(jīng)等系統(tǒng)損傷。電擊所致骨折較為少見(jiàn)，多由電流刺激肌肉持續(xù)強(qiáng)直性收縮并牽拉骨塊附著點(diǎn)造成。電擊傷后臨床醫(yī)生往往關(guān)注治療觸電常見(jiàn)的后遺癥，如創(chuàng)面灼傷、心律失常、肺炎、急性腎衰等，即使患者出現(xiàn)骨骼肌肉系統(tǒng)的疼痛，常被認(rèn)為是軟組織或深部肌肉筋膜組織灼傷，忽略電擊傷可能合并骨與關(guān)節(jié)損傷，造成漏診或誤診。本文陳述了1例48歲男性患者因牽拉電線遭電擊后左肩胛骨骨折的病例，并行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析電擊致骨折的早期診斷及處理措施，為臨床醫(yī)生處理該情況提供參考。病例報(bào)告患者男，48歲，于2015年07月29日，因“電擊致左肩部疼痛伴活動(dòng)受限2d”入本院。兩天前患者左手牽拉機(jī)床電線時(shí)不慎被電擊，持續(xù)約2s，當(dāng)即感左肩疼痛，遂用右手推機(jī)床防護(hù)板離開(kāi)電線。傷后左肩局部稍腫脹伴活動(dòng)受限，無(wú)胸痛心悸，無(wú)昏迷跌倒，因自覺(jué)癥狀不重未就診。2d后左肩疼痛逐漸加重，遂至本院門(mén)診，攝X線片示左肩胛骨骨折（圖1a、b），收住本科，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，左手食指指尖見(jiàn)直徑約0.5cm灰黃色灼傷焦皮，食指感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)正常；左肩局部腫脹，明顯壓痛，左前臂上舉、外展受限。入院后為評(píng)估骨折程度及關(guān)節(jié)內(nèi)受累情況，進(jìn)一步行肩關(guān)節(jié)CT+三維重建示左肩胛骨體部多發(fā)骨折，斷端移位，Miller分型為IV型（圖1c），予吸氧、心電監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，并行肩關(guān)節(jié)吊帶制動(dòng)，48h后出院。3周后復(fù)查X線片示左肩胛骨骨折線模糊（圖1d），指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個(gè)月后復(fù)查，左肩部無(wú)壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較前明顯改善，活動(dòng)范圍為前屈上舉143°、外展上舉161°、外旋43°，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估功能預(yù)后為84分，X線片示左肩胛骨骨折已愈合（圖1e）。出院后1年電話隨訪，患者左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，無(wú)后遺癥。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及討論電流損害人體的機(jī)制主要包括：①電穿孔作用破壞細(xì)胞內(nèi)離子及蛋白質(zhì)平衡，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；②熱損傷作用致皮膚燒傷、壞死、穿孔；③干擾生理傳導(dǎo)系統(tǒng)，誘發(fā)心律失?；蚝粑鼤和５龋虎艿够驈?qiáng)直性肌肉收縮引起運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷；⑤沖擊波效應(yīng)直接引發(fā)機(jī)械損傷。電損傷程度與電流、電壓、組織電阻、電流通過(guò)機(jī)體途徑及接觸時(shí)間等均相關(guān)。人體接觸電流時(shí)，16~20mA即可使肌細(xì)胞膜去極化，肌肉發(fā)生強(qiáng)直性收縮；20~50mA可致呼吸肌麻痹，呼吸驟停；＞50mA則會(huì)引起心室纖顫，甚至心臟停搏等。與周?chē)M織相比，骨電阻相對(duì)較高，不是電流的常行路徑。電擊后骨折通常是由于觸電后跌倒或墜落造成，有文獻(xiàn)指出精神病患者在行電休克（ECT）治療過(guò)程中亦會(huì)發(fā)生骨折，其多為合并骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)上肌肉受電流刺激牽拉造成，最常見(jiàn)的發(fā)生部位是椎骨，其次是股骨頸，二者分別占ECT骨折的40%和28%，而單純因意外電流刺激骨骼肌收縮引發(fā)的骨折相當(dāng)罕見(jiàn)。使用PubMed、SpringerLink、Medline、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，作者檢索了2016年6月以前電擊后骨折的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并排除摔傷致骨折案例，共英文19篇，中文8篇，對(duì)此類(lèi)損傷的機(jī)制、誤診情況、治療方案及預(yù)后等作系統(tǒng)回顧，以強(qiáng)調(diào)此種罕見(jiàn)的傷害，并提出治療參考（表1）。成人骨折部位多位于四肢近端靠關(guān)節(jié)處，其中最常見(jiàn)的是肱骨近端，并常合并肩關(guān)節(jié)后脫位。作者推測(cè)其機(jī)制可能是：肩關(guān)節(jié)附近的肌群，如岡下肌、小圓肌、三角肌、背闊肌和大圓肌等遭受電擊時(shí)發(fā)生痙攣收縮，使肱骨頭向后上撞擊肩峰，向內(nèi)撞擊肩胛骨關(guān)節(jié)盂后緣，致使肱骨近端發(fā)生骨折缺損。對(duì)于移位、不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，手術(shù)治療有利于早期功能恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道12例粉碎性骨折或誤診所致的畸形愈合在接受手術(shù)治療后，均取得良好療效。兒童（6~14歲）最常見(jiàn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折，其可能因兒童生長(zhǎng)板附近骨強(qiáng)度低，橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌經(jīng)電流刺激收縮，橈骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生瞬時(shí)剪切力造成骨折。兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨骺未閉合，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定極易損傷，建議予石膏或夾板固定等保守治療。肩胛骨骨折多繼發(fā)于高能量損傷，僅占全身骨折1％左右，本身較為少見(jiàn)，而單純因電擊致肩胛骨骨折更罕見(jiàn)。60年來(lái)僅有數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道，其中單側(cè)6例，雙側(cè)2例。本例肩胛骨因電流刺激岡下肌、菱形肌、肩胛下肌等肌肉持續(xù)收縮，牽拉肩胛骨體造成骨折。Rana等指出交流電雖可導(dǎo)致昏迷、心臟驟停等，但在低頻時(shí)往往只引發(fā)持續(xù)性肌肉收縮及心律不齊。作者通過(guò)文獻(xiàn)回顧的8例肩胛骨骨折均由低頻（≤60Hz）交流電引起，這也解釋了為何無(wú)患者發(fā)生心肌梗死或其他內(nèi)臟器官損傷。肩胛骨周?chē)芯o密的軟組織包裹，骨折后多采取懸吊固定、牽引等保守治療，常獲得滿意的臨床效果。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，可考慮手術(shù)治療：①肩胛頸骨折在橫斷面或冠狀面成角>40o