廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)核技術(shù)利用輻射安全和防護監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機構(gòu)核技術(shù)利用輻射安全和防護監(jiān)督檢查表第4頁 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)核技術(shù)利用輻射安全和防護監(jiān)督檢查表檢查日期：檢查編號：被檢查單位人員：檢查人員：1基本情況1.1單位基本情況單位名稱（蓋章）：法定代表人或負責人：電話：單位地址：郵編：聯(lián)系人：電話：傳真：E-mail：輻射安全許可證號：環(huán)輻證號有效期至：年月日許可種類與范圍：1、放射源：□Ⅰ類□Ⅱ類□Ⅲ類□Ⅳ類□Ⅴ類□豁免□無2、非密封放射物質(zhì)：□甲□乙□丙□無3、射線裝置：□Ⅰ類□Ⅱ類□Ⅲ類□無輻射安全管理機構(gòu)：負責人：學歷/專業(yè)：電話：E-mail：輻射工作人員數(shù)量：人國家級培訓：人省級培訓：人1.2核技術(shù)利用項目基本情況序號裝置/應(yīng)用項目名稱類別數(shù)量備注注：單位提供設(shè)備配用放射源、射線裝置和非密封放射性物質(zhì)應(yīng)用明細等材料，并加蓋單位公章。2．管理制度序號檢查項目成文制度執(zhí)行情況備注1綜合管理輻射安全管理規(guī)定2安全操作規(guī)程3裝置維護維修與檢查制度4安全與防護設(shè)施檢查維護制度5安全保衛(wèi)管理制度6場所設(shè)施退役(報廢)管理制度7放射源管理制度8非密封放射性物質(zhì)管理制度9射線裝置管理制度10監(jiān)測監(jiān)測方案11監(jiān)測儀器檢驗與刻度管理12人員管理輻射工作人員資質(zhì)管理13輻射工作人員崗位職責管理14輻射工作人員健康管理制度15輻射工作人員個人劑量管理16輻射工作人員培訓制度17事故應(yīng)急輻射事故應(yīng)急管理制度及方案18廢物管理閑置（廢棄）放射源及其他放射性廢物處置管理制度注：有“成文制度”的劃√，沒有的劃×；“執(zhí)行情況”正常的劃√，不正常的或沒有的劃×；不適用的劃／；不能詳盡的在備注中說明。3．法規(guī)執(zhí)行序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果有/無備注1許可制度輻射安全許可證（正、副本）2輻射安全許可證是否有效3持證單位所從事活動種類或范圍是否與許可范圍一致4環(huán)保審批制度單位是否按要求組織編制或填報環(huán)境影響評價文件5環(huán)境影響評價批復(fù)文件6竣工環(huán)境保護驗收手續(xù)7項目發(fā)生變化（含：退役）是否按規(guī)定重新辦理環(huán)境影響評價和驗收手續(xù)8裝置臺帳放射性同位素及射線裝置臺帳檔案9放射性同位素使用記錄10放射性同位素轉(zhuǎn)讓/進出口審批備案檔案11放射源同位素送貯回收備案檔案12人員管理輻射工作人員材料檔案13輻射工作人員職業(yè)健康檔案14輻射工作人員個人劑量監(jiān)測檔案材料15輻射工作人員培訓/再培訓記錄16工作現(xiàn)場檔案工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測量檔案17配用監(jiān)測儀器清單及檢定檔案18安全與防護設(shè)施維護與維修工作記錄19事故應(yīng)急是否發(fā)生輻射安全事故和事件。20輻射安全事故是否按規(guī)定報告。21年報年度輻射安全狀況評估報告注：檢查結(jié)果有的項目在“檢查結(jié)果”欄劃√，沒有或不完全的劃×；不適用的劃／。4．輻射安全防護設(shè)施與運行根據(jù)工作場所的不同性質(zhì)，在所選擇附表前方框中劃√(重復(fù)使用，只劃一次)。附表1Ⅲ醫(yī)用類射線裝置監(jiān)督檢查表附表2非密封放射性物質(zhì)醫(yī)學應(yīng)用場所監(jiān)督檢查表附表3Ⅳ、Ⅴ類密封放射源醫(yī)用場所監(jiān)督檢查表附表4γ射線遠、近距離治療（含γ刀）裝置應(yīng)用場所監(jiān)督檢查表附表5數(shù)字減影血管造影X射線裝置（DSA）監(jiān)督檢查表附表6醫(yī)用電子直線加速器裝置監(jiān)督檢查表附表7醫(yī)用治療X射線機監(jiān)督檢查表5.上次檢查改進情況已完成：未完成（說明理由）：6.檢查意見以上整改措施要求于年月日前整改完成。請：環(huán)保局負責對上述整改工作督促檢查。被檢查單位簽字：檢查組簽字：時間：年月日附表1：檢查編號：Ⅲ類醫(yī)用射線裝置監(jiān)督檢查表檢查日期：被檢查單位：被檢查部門：部門負責人：裝置名稱：應(yīng)用場所：被檢查部門人員簽字：檢查部門人員簽字：1．監(jiān)督檢查說明Ⅲ類醫(yī)用X射線機的數(shù)量和種類較多，主要包括：醫(yī)用X射線CT機、放射診斷用普通X射線機、X射線攝影裝置、牙科X射線機、乳腺X射線機、放射治療模擬定位機等，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學成像診斷和放射治療，對人體和環(huán)境的潛在危害相對較小。對這類裝置和場所進行監(jiān)督檢查，主要目的是驗證屏蔽防護的效能以及配套管理措施是否滿足國家相關(guān)標準的要求。本檢查表主要適用于使用Ⅲ類醫(yī)用X射線機場所的監(jiān)督檢查。2．引用標準和文件（1）X線診斷中受檢者放射衛(wèi)生防護標準（GB16348-1996）；（2）育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護標準（GB16349-1996）；（3）兒童X線診斷放射衛(wèi)生防護標準（GB16350-1996）；（4）醫(yī)用X射線診斷衛(wèi)生防護標準（GBZ130-2002）；（5）醫(yī)用X射線診斷衛(wèi)生防護監(jiān)測規(guī)范（GBZ138-2002）；（6）X射線計算機斷層攝影放射衛(wèi)生防護標準GBZ165-2005）。3．裝置信息 序號裝置名稱型號編號數(shù)量用途備注4．輻射安全防護設(shè)施與運行序號檢查項目設(shè)計建造運行狀態(tài)備注1*綜合管理輻射安全管理制度、應(yīng)急程序上墻2*X射線機安全操作規(guī)程上墻3X線診斷中受檢者防護規(guī)定上墻4群體體檢正當性規(guī)定5裝置使用、維護維修與檢查記錄6*場所設(shè)施隔室操作或防護屏7*門窗防護8防護門與裝置工作狀態(tài)聯(lián)鎖9出入口處電離輻射警示標志10*出入口處機器工作狀態(tài)指示11*候診位設(shè)計合理12通風設(shè)施13*監(jiān)測設(shè)備個人劑量計(片)14其他輔助防護用品15消防器材16其他檢查內(nèi)容：17檢查意見及要求：注：加*號項目為重點檢查項，有“設(shè)計建造”的劃√，沒有的劃×；“運行狀態(tài)”正常的劃√，不正?；驔]有的劃×；不適用的均劃／。不能詳盡的在備注中說明。附表2：檢查編號：非密封放射性物質(zhì)醫(yī)學應(yīng)用場所監(jiān)督檢查表檢查日期：被檢查單位：被檢查部門：部門負責人：裝置名稱：應(yīng)用場所：被檢查部門人員簽字：檢查部門人員簽字：1．監(jiān)督檢查說明非密封放射性物質(zhì)在核醫(yī)學診斷和治療中廣泛應(yīng)用，常見的應(yīng)用領(lǐng)域主要為：γ相機、ECT、PET、SPECT、體外放射免疫分析等放射診斷和甲亢、甲狀腺癌、骨腫瘤、血液病等放射性藥物治療。其中應(yīng)用類型最為常見的是131I在甲亢治療方面。對這類應(yīng)用場所的監(jiān)督檢查，應(yīng)包括：分區(qū)布局（控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)和非限制區(qū)）及人、物流向是否合理，工作人員操作時防護是否得當，對患者的管理是否科學，放射性廢物是否按法規(guī)要求進行處理等。避免環(huán)境污染和職業(yè)人員與公眾受到不必要的照射是該監(jiān)督檢查的主要目的。本檢查表即適用于醫(yī)用非密封放射性物質(zhì)應(yīng)用場所的監(jiān)督檢查。2．引用標準和文件（1）臨床核醫(yī)學中患者的放射衛(wèi)生防護標準（GB16361-1996）；（2）臨床核醫(yī)學放射衛(wèi)生防護標準（GBZ120-2006）；（3）放射性廢物管理規(guī)定（GB14500-2002）；（4）操作開放型放射性物質(zhì)的輻射防護規(guī)定（GB11930-1989）。3．使用非密封放射性物質(zhì)情況工作場所級別藥物名稱一次最大活度（Bq）物理/化學形態(tài)用途備注4．放射性廢物情況放射性核素廢物形態(tài)一次最大活度（Bq）年總量（Bq）計劃處置方案5．輻射安全防護設(shè)施與運行序號檢查項目設(shè)計建造運行狀態(tài)備注1綜合管理輻射安全管理制度、應(yīng)急程序上墻2*設(shè)備安全操作規(guī)程上墻3裝置維護維修與檢查記錄4表面污染去污規(guī)程上墻5放射性藥劑購買、領(lǐng)用、保管盤存和運輸?shù)纫?guī)程6放射性藥物使用情況記錄7場所設(shè)施場所外電離輻射警示標志8*場所分區(qū)管理，標識明確9出入口有明顯的標識和說明10場所內(nèi)文字說明、聲光報警等警示11安全保衛(wèi)設(shè)施（貯存場所必須）12*通風設(shè)施(通風櫥/手套箱、記錄的流速等)13*注射或口服取藥用屏蔽14*專用衛(wèi)生、淋浴設(shè)施及下水系統(tǒng)（適用于乙級場所）15放射性下水系統(tǒng)標識16*放射性同位素暫存庫或設(shè)施17*放射性下水系統(tǒng)或暫存設(shè)施18*監(jiān)測設(shè)備放射性活度計19*便攜式監(jiān)測儀器儀表20*個人劑量計(片)21*個人劑量報警儀22個人防護防護工作服、手套、口罩、眼鏡等23放射性表面去污用品和試劑24放射性廢物和廢液放射性固廢和廢液貯存設(shè)施25*放射性固廢暫存間26廢物暫存間屏蔽措施27通風系統(tǒng)28應(yīng)急物資輻射監(jiān)測儀器29去污用品和試劑30必備的警示標志31合適的消防器材32其他火災(zāi)報警裝置33其他檢查內(nèi)容：34檢查意見及要求：注：1、加*號項目為重點檢查項，有“設(shè)計建造”的劃√，沒有的劃×；“運行狀態(tài)”正常的劃√，不正常或沒有的劃×；不適用的均劃／。不能詳盡的在備注中說明。2、此處放射性固體廢物包括：被非密封放射性藥品污染的容器、服藥器皿、醫(yī)療廢物等。附表3：檢查編號：Ⅳ、Ⅴ類密封放射源醫(yī)用場所監(jiān)督檢查表檢查日期：被檢查單位：被檢查部門：部門負責人：裝置名稱：應(yīng)用場所：被檢查部門人員簽字：檢查部門人員簽字：1．監(jiān)督檢查說明Ⅳ、Ⅴ密封源在醫(yī)療領(lǐng)域主要用于骨密度檢查、醫(yī)用儀器裝置的刻度、敷貼治療等方面。盡管這些放射源活度不大，但是如果管理措施不到位，也將給單位或社會留下潛在的危險的隱患。對這類應(yīng)用場所進行監(jiān)督檢查，主要驗證屏蔽防護的效能和放射源安全保衛(wèi)措施是否滿足國家相關(guān)法律、法規(guī)、條例或標準的要求，確保工作人員、公眾和環(huán)境的安全。本檢查表適用于含源骨密度儀、醫(yī)用校準源、敷貼治療等含Ⅳ、Ⅴ類密封源醫(yī)療應(yīng)用場所的監(jiān)督檢查。2．引用標準和文件（1）含密封源儀表的放射衛(wèi)生防護標準(GBZ125-2009)；（2）密封γ放射源容器衛(wèi)生防護標準(GBZ135-2002)；（3）放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標準(GBZ134-2002)。3．裝置信息序號裝置名稱生產(chǎn)廠家型號編號用源枚數(shù)用源核素當前活度（Bq）4．輻射安全防護設(shè)施與運行序號檢查項目設(shè)計建造運行狀態(tài)備注1綜合管理輻射安全管理制度、應(yīng)急程序上墻2*設(shè)備安全操作規(guī)程上墻3裝置維護維修與檢查記錄4患者接受治療或檢查的記錄5場所設(shè)施工作場所與候診室等分開設(shè)置6工作場所面積不應(yīng)小于10平方米7*場所入口處有電離輻射警示標志、文字說明等8*工作狀態(tài)時防護門關(guān)閉嚴密9入口處有裝置工作狀態(tài)指示10*安全保衛(wèi)設(shè)施（“三鐵一器”、貯源保險柜、防盜報警裝置等）11工作場所內(nèi)有警戒線和文字說明12裝置與源容器裝置或源容器表面有電離輻射警示標志、放射性核素名稱13*放射源編碼與用源裝置對應(yīng)清晰明了14裝置和源容器有明顯的開關(guān)狀態(tài)標識15*監(jiān)測設(shè)備佩戴個人劑量計16攜帶個人劑量報警儀17應(yīng)急物資個人防護用品18應(yīng)急工具（如長柄夾等）19應(yīng)急的源屏蔽材料或容器20其他檢查內(nèi)容：21檢查意見及要求：注：加*號項目為重點檢查項，有“設(shè)計建造”的劃√，沒有的劃×；“運行狀態(tài)”正常的劃√，不正常或沒有的劃×；不適用的均劃／。不能詳盡的在備注中說明。附表4：檢查編號：遠距離、立體定向和近距離γ射線外科裝置監(jiān)督檢查表檢查日期：被檢查單位：被檢查部門：部門負責人：裝置名稱：應(yīng)用場所：被檢查部門人員簽字：檢查部門人員簽字：1．監(jiān)督檢查說明①γ射線遠距離治療裝置、②立體定向外科治療裝置（γ刀）、③近距離γ治療裝置（后裝機）是醫(yī)療機構(gòu)針對腫瘤患者的放射治療設(shè)備，這類設(shè)備使用的放射源活度大、能量高，①②兩類裝置均按Ⅰ類源管理，③類裝置也按Ⅱ類源管理。是目前醫(yī)療機構(gòu)潛在危險最大的放射源。采取措施防止非患者及工作人員誤入正在照射的場所，避免其受到意外的輻射照射，降低正在接受治療的患者非照射器官或組織受到不應(yīng)有的輻射劑量是該監(jiān)督檢查的目的。本檢查表適用范圍：①γ射線遠距離治療裝置、②立體定向外科治療裝置（γ刀）、③近距離γ治療裝置（后裝機）的監(jiān)督檢查。2.引用標準和文件（1）醫(yī)用γ射束遠距治療防護與安全標準(GBZ161-2004)；（2）γ遠距治療室設(shè)計防護要求(GBZ/T152-2002)；（3）后裝γ源近距離治療衛(wèi)生防護標準（GBZ121-2002）；（4）頭部立體定向外科治療放射衛(wèi)生防護標準（GBZ168-2005）。3．裝置信息序號裝置名稱生產(chǎn)廠家型號編號用源枚數(shù)用源核素當前活度（Bq）4．輻射安全防護設(shè)施與運行序號檢查項目設(shè)計建造運行狀態(tài)備注1*綜合管理輻射安全管理制度、應(yīng)急程序上墻2*設(shè)備安全操作規(guī)程上墻3*裝置運行、使用、維護維修與檢查記錄4*裝置安全設(shè)施使用鑰匙控制設(shè)備5*鑰匙由專人控制6*控制臺源位指示7*施源器與源連鎖③8管道阻塞自動回源③9仿真源模擬運行③10場所設(shè)施電視監(jiān)控與對講系統(tǒng)或觀察窗11*治療室門與裝置工作狀態(tài)安全聯(lián)鎖12*源返回貯源器的應(yīng)急開關(guān)③13*治療室有迷道14候診區(qū)設(shè)計合理15監(jiān)測設(shè)備治療室固定式輻射監(jiān)測儀16*佩戴個人劑量計17*攜帶個人劑量報警儀18警示裝置出入口處電離輻射警告標志19出入口處設(shè)備工作狀態(tài)指示20*停電或意外中斷照射聲光報警裝置③21*緊急設(shè)施裝置控制臺上緊急停止裝置22治療室內(nèi)緊急停止裝置①②23*治療床上緊急停止裝置①②22*手動應(yīng)急回源裝置①③23*停電或意外中斷照射自動回源裝置③24緊急開門裝置及指示、說明25緊急照明或獨立通道照明系統(tǒng)26放射源貯存③后裝源專用貯存室/保險柜27雙人雙鎖28防盜設(shè)施（門、窗、監(jiān)控系統(tǒng)）29其他系統(tǒng)通排風系統(tǒng)30消防報警裝置31UPS電源32其他檢查內(nèi)容：33檢查意見及要求：注：加*號項目為重點檢查項，有“設(shè)計建造”的劃√，沒有的劃×；“運行狀態(tài)”正常的劃√，不正常或沒有的劃×；不適用的均劃／。不能詳盡的在備注中說明。檢查項中帶圈的數(shù)字標識表示該項只適用“適用范圍”中對應(yīng)的場所，無標識項對所有場所通用。附表5：檢查編號：數(shù)字減影血管造影X射線裝置（DSA）監(jiān)督檢查表檢查日期：被檢查單位：被檢查部門：部門負責人：裝置名稱：應(yīng)用場所：被檢查部門人員簽字：檢查部門人員簽字：1．監(jiān)督檢查說明數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）屬Ⅱ類射線裝置，工作原理采用一種新型X線成像技術(shù)，是常規(guī)血管造影術(shù)和電子計算機圖像處理技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物?？蓾M足心血管、外周血管的介入檢查和治療，以及各部位非血管介入性檢查治療的需要，對患者和手術(shù)醫(yī)生的輻射劑量相對較大，且照射常集中在身體某一部分。對手術(shù)醫(yī)生而言，手和腕部受照射最多。對這類裝置進行監(jiān)督檢查，主要驗證屏蔽防護的效能和管理，使手術(shù)醫(yī)生和患者受到的輻射劑量降到可合理達到的最低水平。本檢查表適用于數(shù)字減影血管造影Ｘ射線裝置（DSA）裝置和使用場所的監(jiān)督檢查。2．引用標準和文件（1）電離輻射防護與輻射源安全基本標準（GB18871-2002）。3．裝置信息裝置型號：裝置編號：生產(chǎn)廠家：啟用時間：管電壓（KV）流強（mA）最大常用最大常用4．輻射安全防護設(shè)施與運行序號檢查項目設(shè)計建造運行狀態(tài)備注1綜合管理現(xiàn)場設(shè)有輻射安全管理制度、應(yīng)急程序2現(xiàn)場設(shè)有設(shè)備安全操作規(guī)程3裝置使用、維護維修與檢查記錄4*場所設(shè)施隔室操作5*操作位局部屏蔽防護設(shè)施6*門、觀察窗防護7候診位設(shè)計合理8通排風設(shè)施9*防護門與工作狀態(tài)正常聯(lián)鎖10*出入口處電離輻射警示標志11*出入口處機器工作狀態(tài)顯示12操作臺、控制臺設(shè)有緊急停機按鈕13*監(jiān)測設(shè)備輻射水平監(jiān)測儀表14*個人劑量計(片)15腕部劑量計(片)16其他輔助防護用品17消防器材18其他檢查內(nèi)容：19檢查意見及要求：注：加*號項目為重點檢查項，有“設(shè)計建造”的劃√，沒有的劃×；“運行狀態(tài)”正常的劃√，不正?；驔]有的劃×；不適用的均劃／。不能詳盡的在備注中說明。附表6：檢查編號：醫(yī)用電子直線加速器裝置監(jiān)督檢查表檢查日期：被檢查單位：被檢查部門：部門負責人：裝置名稱：應(yīng)用場所：被檢查部門人員簽字：檢查部門人員簽字：1．監(jiān)督檢查說明醫(yī)用電子直線加速器（常簡稱：直加）屬于Ⅱ類射線裝置。由于其發(fā)射射線的能量、強度等具有可控性的優(yōu)勢，而逐步成為遠距離放射治療的主流產(chǎn)品。但這類裝置對人體和環(huán)境仍有一定的潛在危害。且電子能量高于10MeV的加速器，會產(chǎn)生一定量的感生放射性物質(zhì)，而帶來一定的放射性“三廢”問題。對這類裝置進行監(jiān)督檢查，主要驗證屏蔽防護的效能和安全措施是否滿足國家相關(guān)法律、法規(guī)、條例或標準的要求，確保工作人員、公眾和環(huán)境的安全。本檢查表適用于醫(yī)用電子直線加速器的監(jiān)督檢查。2.引用標準和文件（1）放射治療機房設(shè)計導(dǎo)則（GB/T17827-1999）；（2）醫(yī)用電子加速器衛(wèi)生防護標準（GBZ126-2002）。3．加速器信息加速器型號加速器名稱生產(chǎn)廠家最大能量（MV/MeV）距靶1m處最大輸出劑量率（cGy?㎡/min）X射線電子4．輻射安全防護設(shè)施與運行序號檢查項目設(shè)計建造運行狀態(tài)備注1綜合管理現(xiàn)場設(shè)有輻射安全管理制度、應(yīng)急程序2現(xiàn)場設(shè)有加速器運行安全操作規(guī)程3現(xiàn)場設(shè)有加速器質(zhì)量控制規(guī)程4裝置運行使用、維護維修與檢查記錄5*裝置安全設(shè)施使用鑰匙控制設(shè)備6*鑰匙由專人控制7*電視監(jiān)控與對講系統(tǒng)或觀察窗8*場所設(shè)施治療室門與裝置工作狀態(tài)安全聯(lián)鎖9*治療室有迷道10*候診區(qū)設(shè)計合理11*監(jiān)測設(shè)備治療室設(shè)有固定式輻射監(jiān)測儀12*佩戴個人劑量計13攜帶個人劑量報警儀14警示裝置出入口處電離輻射警告標志15出入口處裝置工作狀態(tài)指示16*緊急設(shè)施裝置治療床上緊急停止裝置17治療室內(nèi)緊急停止裝置18*控制臺上緊急停止裝置19緊急開門裝置及指示、說明20緊急照明或獨立通道照明系統(tǒng)21其他系統(tǒng)通排風系統(tǒng)22火災(zāi)自動報警裝置23其